PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU

Jl. H. Abdurrasyid – Pembuang Hulu Kecamatan Hanau Kode Pos 74271

Telp. (0532)-2033045 Email : pkmpembuanghulu@gmail.com
Website : www.puskesmaspembuanghulu.com

NOTA DINAS

KEPADA : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Seruyan

DARI : Kepala UPTD. Puskesmas Pembuang Hulu

TANGGAL : 15 Oktober 2019

NOMOR : 3746 / PKM-PH/ TU-X/ 2019

LAMPIRAN :

PERIHAL : Mohon Persetujuan untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas Dalam Daerah ke Desa Pembuang Hulu II Tanggal
16 Oktober 2019 Dalam Rangka Kegiatan Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas I di sekolah MI
Miftahussalam Pembuang Hulu II Kecamatan Hanau Kabupaten Seruyan

Adapun yang ditugaskan adalah Sebagai Berikut :

1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb

2. dr. ZIKY JIWATAMA

Demikian Permohonan Nota Dinas dibuat, atas Perhatiannya diucapkan terima Kasih

Pembuang Hulu, 15 Oktober 2019

PPTK Pemohon;

HERLINA MASLIANI, A.Md.KL HERLINA MASLIANI, A.Md.KL

NIP. 19821122 201001 2 007 NIP. 19821122 201001 2 007
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEMBUANG HULU

Jl. H. Abdurrasyid – Pembuang Hulu Kecamatan Hanau Kode Pos 74271

Telp. (0532)-2033045 Email : pkmpembuanghulu@gmail.com
Website : www.puskesmaspembuanghulu.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 3747 / PKM – PH/TU–X/2019

Dasar : 1. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 18 Tahun 2019 tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan;

2. Standar Biaya Perjalanan Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan Tahun Anggaran 2019

MENUGASKAN :

Kepada :
No. Nama NIP/NRPTT Pangkat/Golongan Jabatan

1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb 19940528 201903 2 005 / II / c Bidan terampil

2. dr. ZIKY JIWATAMA - - -

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas I di MI Miftahussalam Pembuang Hulu II
Wilayah Kerja UPTD. Puskesmas Pembuang Hulu Kecamatan Hanau. Tanggal 16 Oktober 2019

Ketentuan: 1. Lama Perjalanan Dinas 1 ( Satu ) hari PP

2. Melapor kepada Pejabat di tempat tujuan
3. Melaporkan secara tertulis kepada Pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya
6. Dibebankan melalui Pos Anggaran Belanja Nomor 1.02.1.02.01.16.54.2.5.2.2.15.01

Dikeluarkan di : PEMBUANG HULU

Pada Tanggal : 15 Oktober 2019

Plt Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

Kecamatan Hanau

HERLINA MASLIANI, A.Md.KL

NIP 19821122 201001 2 007
Tembusan :
1 Atasan Langsung Pejabat / Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas.
2 Bendaharawan Pengeluaran Dinas / Badan / Satuan Unit Kerja Yang Bersangkutan.
 Lembar Ke :
Kode No. :
Nomor : 3748 / PKM – PH/TU–X/2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan 1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb / 19940528 201903 2 005
2. HAYATUNNISA,
3. dr. ZIKY JIWATAMA / - Keb / -
A.Md.
3 a. Pangkat dan golongan ruang a. 1. / II / c
2. -
b. Jabatan / instansi b. 1. Bidan terampil/ UPTD Puskesmas Pembuang Hulu
2.
3. -
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas
I di MI Miftahussalam Pembuang Hulu II Wilayah Kerja UPTD.
Puskesmas Pembuang Hulu Kecamatan Hanau. Tanggal 16 Oktober
2019

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan umum/ Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a. UPTD Puskesmas Pembuang Hulu
b. Tempat tujuan b. MI Miftahussalam Pembuang Hulu II
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari PP
b. Tanggal berangkat b. 16 Oktober 2019

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat c. 16 Oktober 2019

baru *)
8 Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b. DPA Nomor : 1.02.1.02.01.16.54.2.5.2.2.15.01
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : PEMBUANG HULU

Tanggal : 15 Oktober 2019

Plt Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

Kecamatan Hanau

HERLINA MASLIANI,A.Md.KL
NIP. 19821122 201001 2 007
 Semua tanggal diisi manual,
untuk tiba dan berangkat
serta mengetahui juga diisi
manual, hanya beberapa
yang dirumus, silahkan explor
sendiri.

VII
Jangan diubah, otomatis berubah mengikuti di
surat tugas. 'hide' yang tidak terpakai

Isi manual

Untuk print SPPD halaman 1 untuk

bagian depan
dan halaman 4 untuk bagian belakang.
 I Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :

Plt Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

Kecamatan Hanau

HERLINA MASLIANI,A.Md.KL
NIP. 19821122 201001 2 007
II Tiba di : MI Miftahussalam Pembuang Hulu II Berangkat dari :
Pada Tanggal : 16 Oktober 2019 Ke :
Pada Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Desa Derangga Kepala Desa Derangga

.................................................................. ..................................................................

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,

.................................................................. ..................................................................

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Mengetahui, Mengetahui,

.................................................................. ..................................................................

V Tiba di : UPTD Puskesmas Pembuang Hulu Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : 17 Oktober 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat -
singkatnya.
Plt Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kecamatan Hanau Kabupaten Seruyan

HERLINA MASLIANI,A.Md.KL MAHDINIANSYAH, SKM. M. Kes.

NIP. 19821122 201001 2 007 NIP. 19670924 199003 1 008
VI Catatan lain-lain
VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan Peraturan – peraturan Keuangan Negara / Daerah
apabila Negara / Daerah mendapat rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

MI Miftahussalam Pembuang Hulu II

16 Oktober 2019

Plt Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

Kecamatan Hanau

HERLINA MASLIANI,A.Md.KL
NIP. 19821122 201001 2 007
MI Miftahussalam Pembuang Hulu II
UPTD Puskesmas Pembuang Hulu
16 Oktober 2019

Mengetahui,
Kepala Desa Derangga

..................................................................

Mengetahui,

..................................................................

Mengetahui,

..................................................................

iperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

t atas perintahnya dan semata-mata untuk
ngan jabatan dalam waktu yang sesingkat -

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan

Kabupaten Seruyan

MAHDINIANSYAH, SKM. M. Kes.

NIP. 19670924 199003 1 008

perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan

sarkan Peraturan – peraturan Keuangan Negara / Daerah
n kealpaannya.
 Dibayar dan dibukukan
Pada Tanggal :
Bukti Kas No :
Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.54.2.5.2.2.15.01
NPWP :

KWITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK UPTD Puskesmas Pembuang Hulu Tahun
Anggaran 2019

JUMLAH UANG : Rp 20,000

TERBILANG : /// Dua Puluh Ribu Rupiah ///

UNTUK KEPERLUAN :
Program : Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Puskesmas Pembuang Hulu

Yakni : Belanja Perjalanan Dinas

Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas I di MI
Miftahussalam Pembuang Hulu II Wilayah Kerja UPTD. Puskesmas Pembuang Hulu
Kecamatan Hanau. Tanggal 16 Oktober 2019

Sesuai dengan SPPD nomor : 3748 / PKM – PH/TU–X/2019

Pembuang Hulu, …….......…….2019

Penerima,

JUMLAH
NO NAMA TANDA TANGAN
UANG
1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb Rp 10,000
NIP.19940528 201903 2 005
2. dr. ZIKY JIWATAMA Rp 10,000
NIP. -
Rp 20,000

Lunas Dibayar di : Pembuang Hulu

SETUJU DIBAYAR : Pada Tanggal :

Pembantu Bendahara Pengeluaran BOK

PPTK UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

HERLINA MASLIANI, A.Md.KL SITI RABIATUL. A, A.Md.Keb

NIP.19821122 201001 2 007 NIP. 19920202 201402 2 002
HAMZAH SUYANTO, SKM 19690615 199203 1 010 Penata / III / c Kepala UPTD Puskesmas
dr. NANI HARYATI S 19761018 200501 2 007 Penata TK. I / III / d Dokter Muda
drg. M. RIZKI RAHIM 15.3.0013673 - Dokter Gigi PTT
Ns. SUPIYANNUR, S.Kep 19830601 200604 1 017 Penata Muda Tk. I / III / b Kasubbag TU
ELIS SOBARTINI 19681115 199103 2 005 Penata Tk. I / III / d Bidan Penyelia
NORDEWI KARTIKA SARI, ST - - Tenaga Kontrak
PRANATA
DEWI HANDAYANI, A.Md. AK 19800404 200604 2 018 Penata Muda / III / a LAB.KES.PEL.LJT
Nutrisionis Pelaksana
KRISTINA MELIALA 19690524 199703 2 006 Penata Muda Tk. I / III / b Lanjutan
BAHRIANNOR, S.KM - - -
MOHAMMAD FUADI, A.Md Ke 19881016 201001 1 001 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
DRYO BALANOPIA, A.Md.Kep 19891222 201101 1 003 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
UMI SUHAIBAH, A.Md.Kep 19870925 201001 2 004 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
NOVI SETIA RINI, A.Md.Kep 19890117 201101 2 013 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
MURYONO, A.Md.Kep 19721112 200604 1 006 Pengatur / II / c Perawat Pelaksana
TOYIB ABDULGANI 19781023 199903 1 003 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
SITI NURBAENAH, A.Md. Kep 19790207 201001 2 005 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
AKHMAD SUPIADI, A.Md.Kep 19871207 200903 1 001 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
RISMAN, A.Md.Kep 19780722 200501 1 004 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
WAHYUDI, A.Md.Kep 19870411 201101 1 007 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
DELINA MAHRINI, A.Md. Keb 19831208 200604 2 014 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
YUNI PUJI A, A.Md.Keb 19871123 201001 2 002 Penata Muda / III / a Bidan Pelaksana Lanjutan
INDRIYANI HAPSARI, A.Md.K 19940528 201903 2 005 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
SRI KUSMIATI, A.Md. Keb 19771205 200604 2 023

Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana

DINA MARIYANA, A.Md.Keb 19860918 201001 2 003 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
HAYATUNNISA ,A.Md.Keb - - Tenaga Honorer
SRI RAHAYU, A.Md. Keb 19780622 200604 2 020 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
SITI BALNA 19750104 200604 2 021 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
NOORLITA, A.Md.Keb 19880429 201101 2 021 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
HERLINA MASLIANI, A.Md.K 19821122 201001 2 007 Pengatur Tk.I / II / d Sanitarian Pelaksana
SITI RABIATUL .A, A.Md.Keb 19920202 201402 2 002 Pengatur / II / c Bidan Pelaksana
FITRI APRILIA, A.Md.Far 19910418 201402 2 005 Pengatur / II / c Asisten Apoteker
RINA ARIANI, A.Md. Keb 19891010 201705 2 002 Pengatur / II / c Bidan Pelaksana
FELA SUPAH R, A.Md.Keb - - Tenaga Honorer
dr.INDAH PERMATA BUNDA Dokter Internship
SUSILAWATI - - Cleaning Servis
dr. ZIKY JIWATAMA - - Jaga Malam
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor 3748 / PKM – PH/TU–X/2019

Tanggal : 15 Oktober 2019

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Perjalanan Dinas Dalam Daerah Kegiatan Rp 20,000 Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan
Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas I di
MI Miftahussalam Pembuang Hulu
dari - UPTD Puskesmas Pembuang Hulu II Wilayah Kerja UPTD. Puskesmas
ke MI Mifathussalam Pembuang Hulu II Pembuang Hulu Kecamatan Hanau.
Tanggal 16 Oktober 2019
2 org x 1 hari x @ Rp 10,000
= Rp 20,000
JUMLAH Rp 20,000
Terbilang : /// Dua Puluh Ribu Rupiah ///

Telah Dibayar Sejumlah Telah Terima Uang Sebesar

Rp 20,000 Rp 20,000

Bendaharawan Pengeluaran Yang Menerima

HARTINI, AMG INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb

NIP. 19880324 200903 2 001 NIP. 19940528 201903 2 005

Mengetahui,
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

HERLINA MASLIANI, A.Md.KL

NIP. 19821122 201001 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp 20,000

Yang Telah Dibayar Semula : Rp 20,000
Sisa Kurang / Lebih : -

Pejabat Penatausahaan Keuangan (PPK)

AKMAL AKBARYANTO ANSHARI, SE.MM

NIP. 19870131 201001 1 001
 HAMZAH SUYANTO, SKM 19690615 199203 1 010 Penata / III / c Kepala UPTD Puskesmas
dr. NANI HARYATI S 19761018 200501 2 007 Penata TK. I / III / d Dokter Muda
drg. M. RIZKI RAHIM 15.3.0013673 - Dokter Gigi PTT
Ns. SUPIYANNUR, S.Kep 19830601 200604 1 017Penata Muda Tk. I / III / b Kasubbag TU
ELIS SOBARTINI 19681115 199103 2 005 Penata Tk. I / III / d Bidan Penyelia
ROSIANIE 19640817 198511 2 002 Penata Muda Tk.I / III / b Pelaksana
DEWI HANDAYANI, A.Md. A 19800404 200604 2 018 Penata Muda / III / a PRANATA LAB.KES.PEL.LJT
KRISTINA MELIALA 19690524 199703 2 006Penata Muda Tk. I / III / bNutrisionis Pelaksana Lanjutan
GOLAN REZA, A.Md. Kep 19870402 200904 1 001 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
MOHAMMAD FUADI, A.Md Ke19881016 201001 1 001 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
DRYO BALANOPIA, A.Md.Kep19891222 201101 1 003 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
UMI SUHAIBAH, A.Md.Kep 19870925 201001 2 004 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
NOVI SETIA RINI, A.Md.Kep 19890117 201101 2 013 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
TOYIB ABDULGANI 19781023 199903 1 003 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
SITI NURBAENAH, A.Md. Kep 19790207 201001 2 005 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
AKHMAD SUPIADI, A.Md.Kep19871207 200903 1 001 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
NORDEWI KARTIKA SARI, ST - - Tenaga Kontrak
WAHYUDI, A.Md.Kep 19870411 201101 1 007 Pengatur Tk.I / II / d Perawat Pelaksana
DELINA MAHRINI, A.Md. Keb 19831208 200604 2 014 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
BAHRIANNOR, S.KM - - -
FATIMAH ARIANI 19741217 200604 2 014 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
SRI KUSMIATI, A.Md. Keb 19771205 200604 2 023
Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
DINA MARIYANA, A.Md.Keb 19860918 201001 2 003 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
YULITA RUSMADHANI,A.Md.19870916 201001 2 002 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
SRI RAHAYU 19780622 200604 2 020 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
SITI BALNA 19750104 200604 2 021 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
NOORLITA, A.Md.Keb 19880429 201101 2 021 Pengatur Tk.I / II / d Bidan Pelaksana
HERLINA MASLIANI, A.Md.K 19821122 201001 2 007 Pengatur Tk.I / II / d Sanitarian Pelaksana
SITI RABIATUL .A, A.Md.Keb 19920202 201402 2 002 Pengatur / II / c Bidan Pelaksana
FITRI APRILIA, A.Md.Far 19910418 201402 2 005 Pengatur / II / c Asisten Apoteker
RINA ARIANI, A.Md. Keb 15.4.029793 - Bidan Desa PTT
SITI MASFUFAH, A.Md. Kep 01.2014.17 - Tenaga Kontrak
NORLIDA, A.Md. Keb 01.2014.18 - Tenaga Kontrak
INDRIYANI HAPSARI, A.Md.K19940528 201903 2 005 - Bidan
dr. INDAH PERMATA BUNDA - - Dokter Internship
MUHAMMAD HANDOKO - - Tenaga Kontrak
UDHI CAHYONO - - Sopir
dr. LUTFI HENDRA KUSUMA - - Cleaning Servis
dr. ZIKY JIWATAMA - - Jaga Malam

SE.MM
ES.PEL.LJT
na Lanjutan
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth. : Kepala UPTD Puskesmas Pembuang Hulu

Dari : INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb
Tanggal : 17 Oktober 2019
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

I. Dasar :
SPT No. 3747 /PKM-PH/TU- X /2019 : 15 Oktober 2019
SPPD No. 3748 /PKM-PH/TU- X /2019 : 15 Oktober 2019

II. Waktu dan Tempat

Perjalanan Dinas dilaksanakan selama 1 (Satu) hari tanggal 16 Oktober 2019 di MI Miftahussalam Pembuang Hulu II Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Pembuang Hulu Kecamatan Hanau Kabupaten Seruyan

III. Maksud dan Tujuan

Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Cuci Tangan Pakai Sabun Kelas I di MI Miftahussalam Pembuang Hulu II Wilayah Kerja UPTD.
Puskesmas Pembuang Hulu Kecamatan Hanau. Tanggal 16 Oktober 2019

IV. Hasil Pelaksanaan

Kegiatan Cuci Tangan Pakai Sabun dimulai jam 08.30 - selesai di Sekolah MI Miftahussalam Pembuang Hulu II, yang diikuti sebanyak
30 siswa yang terdiri dari 19 siswa laki-laki dan 11 siswa perempuan, telah di berikan edukasi penyuluhan dan praktek Cuci Tangan
Pakai Sabun. Seluruh siswa antusias mengikuti kegiatan dan mempraktekan masing-masing bagaimana cara Cuci tangan pakai sabun
yang benar sesuai dengan tujuh langkah ctps.

V. Penutup
Demikian Laporan Perjalanan Dinas ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Yang Melaksanakan Tugas

1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb

.................

2. dr. ZIKY JIWATAMA

..................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS
Lampiran SPPD Nomor : 3748/ PKM-PH/TU-X/2019
Tanggal : 14 Oktober 2019

No. PELAKSANA SPPD JUMLAH NO. REK BANK TANDA TERIMA

1. INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb Rp 10,000 402-202-000002099-9

2. dr. ZIKY JIWATAMA Rp 10,000 402-202-000002011-5

JUMLAH RP 20.000

TERBILANG /// Dua Puluh Ribu Rupiah ///

Telah dibayar Sejumlah Telah di Terima Uang Sejumlah

RP 20.000 RP 20.000

Bendahara Pengeluaan Yang Menerima

HARTINI, AMG INDRIYANI HAPSARI, A.Md.Keb

NIP. 19880324 200903 2 001 NIP.19940528 201903 2 005

Mengetahui ;
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK )

HERLINA MASLIANI, A.Md. KL

NIP. 19821122 201001 2 007

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan Sejumlah : Rp.

Yang Telah Dibayar Semua : Rp.
Sisa Kurang/ Lebih : Rp.

Pejabat Penatausahaan Keuangan ( PPK )

AKMAL AKBARYANTO ANSHARI, SE.MM

NIP. 19870131 201001 1 001
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN POSYANDU/ IMUNISASI RUTIN
DI WILAYAH UPTD. PUSKESMAS PEMBUANG HULU TAHUN 2018

Desa :
Posyandu :
Bulan/ Tahun :

Jumlah Bayi, Balita yang

mendapat Imunisasi Atau Yang
No. Nama Kegiatan Jenis Imunisasi di Timbang Keterangan

L P
1 HB 0 < 24 Jam
HB 0 1 - 7 Hari
BCG
Polio 1
DPT/HB + Hib 1
Polio 2
DPT/HB + Hib 2
Polio 3
DPT/HB + Hib 3
Polio 4
Imunisasi
IPV
Campak
IDL
Boster DPT/ HB + Hib
Boster Campak
TT 1
TT 2
TT 3
TT4
TT5
2 Bayi yang di
Timbang

………………………………………, ………………..20

Pelapor

……………………………………………..