Anda di halaman 1dari 3

BUKU PENCATATAN NARKOTIKA

Nama Obat :
Satuan :

Dokter Penulis Jumlah


No. Tanggal Nama Pasien Alamat
Resep Masuk Keluar Keterangan
SURAT PESANAN NARKOTIKA
Nomor :........................................

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama :
Jabatan :
Mengajukan pesanan Narkotika kepada:
Nama distributor :
Alamat :
Telepon :
Dengan Narkotika yang dipesan adalah:
Jumlah
Nama Obat Bentuk Sediaan Kekuatan
Angka Huruf

Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk:


Nama sarana :
Alamat sarana :

...........................,......,.........,20......
Pemesan

(........................................)
No. SIPA:.............................
FORMULIR PELAPORAN PEMAKAIAN NARKOTIKA

Bulan : Tahun :
No. Nama Narkotika Satuan Saldo Awal Pemasukkan Pemasukkan Penggunaan Penggunaan Saldo
dari Jumlah untuk Jumlah Akhir

...........................,......,.........,20......
Apoteker

(........................................)
No. SIPA:.............................

Anda mungkin juga menyukai