Instrumen Skrining
> 65 th
L P
REKAPITULASI TAHUNAN
DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
PROVINSI TAHUN….
PROVINSI:
TARGET 1
NO KABUPATEN/ KOTA TAHUN CAPAIAN SKRINING
2020 2021 2022 2023 2024
Σ % Σ % Σ % Σ % Σ
Bulan
Tahun
TOTAL
2024 Σ %
%
PELAPORAN TRIWULAN INDIKATOR PRESENTASE PENDERITA ODGJ PADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan
Provinsi: Tahun
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita ODGJ (F.20#) yang mendapat layanan
ODGJ Skizofrenia Psikotik Akut
0-14 15 - 64 th > 65 th 0-14 15 - 64 th > 65 th
* Layanan yang dimaksud
adalah pemeriksaan
kesehatan jiwa (wawancara
psikiatrik dan pemeriksaan
status mental), memberikan
informasi dan edukasi,
tatalaksana pengobatan dan
atau melakukan rujukan bila
diperlukan
ADA PENDUDUK > 15 TAHUN YANG MENDAPAT LAYANAN
:
:
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Sasaran (estimasi Jumlah penduduk yg dideteksi dini Jumlah penderita GME yang mendapat layanan*
penderita GME > Hasil SDQ Hasil SRQ 20 (cut off point Persentase Penderita GME
SDQ* SRQ 20
15 tahun) borderline/abnormal >6) yg mendapat layanan
15 - 18 th 19 - 64 th > 65 th 15 - 18 th 19 - 65 th > 65 th
Puskesmas :
Kab/Kota :
Provinsi:
Sasaran (estimasi penderita Jumlah penderita Depresi (F.33) yang mendapat layanan
Depresi > 15 tahun) 15 - 64 th > 65 th
Bulan:
Tahun:
Puskesmas :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi: Tahun :
Kab/Kota : Bulan :
Provinsi : Tahun :
Skrining ASSIST
Jumlah Rehab
Sukarela
Jumlah Rehab Jumlah
Nama Fasilitas Pembantaran Rehab Pidana
No Kesehatan Jumlah Jumlah
Jumlah Risiko
Rendah Risiko Risiko
Sedang Tinggi Rujukan Non
Assist Rujukan
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr
REKAPITULASI TIGA BULANAN
REHABILITASI MEDIS PENYALAHGUNA NAPZA
Provinsi :
Jumlah
Jumlah Rehab
Rehab
Pembantaran
Pidana
REKAPITULASI KASUS PASUNG
TAHUN ….
Provinsi :
Nama….
NIP….
REKAPITULASI SUMBER DAYA DETEKSI DINI MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
TAHUN
PROVINSI :
Jumlah Puskesmas
No Kabupaten/ Kota Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Deteksi Dini
Terlatih Deteksi Dini
Provinsi :
Kabupaten:
No Nama Puskesmas Status Deteksi Dini Jumlah SDM Terlatih Tahun Pelatihan/ Jumlah Deteksi Din
Nakes Orientasi yang di
Terlatih Belum Terlatih Dokter Perawat deteksi
Lainnya
Total
Petunjuk Pengisian
1. Form ini diisi oleh Dinkes Kab/ Kota
2. Status Deteksi dini diisi dengan angka 1 pada kolom terlatih atau belum terlatih
3. SDM terlatih diisi dengan angka 1
4. Jumlah yang dideteksi diisi dengan jumlah orang yang dideteksi di PKM tersebut
NGKAT KABUPATEN/ KOTA
Jumlah Jumlah
Deteksi Dini
bermasalah yang
keswa dirujuk
FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NAPZA
Provinsi :
Kabupaten/ Kota :
No Nama Puskesmas
GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI
DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40 F41.2
F00
0-14 th 15-64 th >65 th 0-14 th 15-64 th
L P L P L P L P L P L P
RAN PUSKESMAS
AN JIWA DAN NAPZA
Bulan :
Tahun :