Anda di halaman 1dari 1

2020 -

2021
1. Nama :
a. Lengkap :
b. Panggilan :
2. Alamat :

3. Nomor Telephon / HP :
4. Tempat, Tgl. Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Jumlah Saudara : (Anak Ke : )
8. Golongan Darah :
9. Hobi / Kegemaran :
10. Penyakit Bawaan :
Yang Diderita
11. Email :
12. EksKul yang Diikuti :
13. Nama Orag Tua :
a. Ayah :
b. Ibu :
14. Alamat Orang Tua :

15. Pekerjaan Orang Tua :


a. Ayah :
b. Ibu :
16. Nomor HP OrangTua :
17. Nama Wali :
18. Alamat Wali :

19. Pekerjaan Wali :


20. Motto/Cita-cita/Harapan/Lain-lain :

Selong, Juli 2020


Mengetahui, Yang Membuat Biodata,
Orang T0ua/Wali :

( ____________________ } ( ___________________ )

Anda mungkin juga menyukai