FORMAT PENGKAJAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

1. Identitas Klien

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan : Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian :
2. Status Kesehatan Saat ini.
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : PQRST

3. Riwayat kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan keluarga

5. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada klien)
a. Keadaan umum
b. Tanda vital
c. BB, TB, LLA dan IMT
d. Sistem Integumen
e. Sistem Hemopoietik (Darah)
f. Sistem Pernapasan
g. Sistem Kardiovaskuler
h. Sistem Gastrointestinal
i. Sistem Perkemihan
j. Sistem Genitoreproduksi (Pria/Wanita)
k. Sistem Muskuloskeletal
l. Sistem saraf pusat
m. Sistem endokrin
3. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
3.1 Psikososial :
Jelaskan kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain, harapan-
harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam sosialisasi, dll

3.2 Identifikasi Masalah Emosional :

PERTANYAAN TAHAP 1
• Apakah klien mengalami sukar tidur ?
• Apakah klien sering merasa gelisah ?
• Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
• Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”

PERTANYAAN TAHAP 2
• Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
• Ada masalah atau banyak pikiran ?
• Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
• Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter ?
• Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

3.3 Spiritual :
Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep/keyakinan klien tentang kematian, harapan-harapan
klien, dll.

4. Pengkajian Fungsional Klien

4.1. KATZ Indeks :

Termasuk/katagori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet,
berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas.
 C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
O. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori di atas)

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia anggap mampu.

5. Modifikasi dari Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien ?
NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah:
Jenis:
3. Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
 NO. KRITERIA DENGAN MANDIRI KETERANGAN
BANTUAN
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi :
7. Jalan di permukaan 0 5
datar
8. Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 60 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

6. Pengkajian Status Mental Gerontik

6.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ).
Instruksi : Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban .
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukkan dalam interpretasi.
BENAR SALAH NO. PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat Anda ?
 05 Berapa umur Anda ?
06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)
07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama ibu Anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
= =

Score total =

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 –3 : Fungsi intelektual utuh.
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

6.2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status
Exam) :
▪ Orientasi ▪ Kalkulasi
▪ Registrasi ▪ Mengingat kembali
▪ Perhatian ▪ Bahasa

NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA

KOGNITIF MAKS. KLIEN
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
❑ Tahun
❑ Musim
❑ Tanggal
❑ Hari
❑ Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
❑ Negara Indonesia
❑ Propinsi Jawa Barat
❑ Kota ……
❑ PSTW ……
❑ Wisma …….
NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi.
(Untuk disebutkan )
❑ Obyek..……
❑ Obyek …….
❑ Obyek …….
3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/tingkat.
❑ 93
❑ 86
❑ 79
❑ 72
❑ 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada No 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
obyek.
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien.
❑ (misal jam tangan)
❑ (misal pensil)

Minta klien untuk

mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar, nilai satu
point.

❑ Pernyataan benar 2 buah

(contoh: tak ada, tetapi).
 NO. ASPEK NILAI NILAI KRITERIA
KOGNITIF MAKS. KLIEN

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah :
“Ambil kertas di tangan Anda,
lipat dua dan taruh di lantai”.
❑ Ambil kertas di tangan
Anda
❑ Lipat dua
❑ Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk

hal berikut (bila aktivitas
sesuai perintah nilai 1 point)

❑ “Tutup mata Anda”

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar.

❑ Tulis satu kalimat

❑ Menyalin gambar

TOTAL NILAI
Interpretasi hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Pengkajian keseimbangan (Tinetti, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua komponen
tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat . Kedua komponen
tersebut adalah :
a. Perubahan poisisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi di bawah ini , dan 1 bila menunjukkan kondisi
berikut ini.
• Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
• Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
• Bangun dari tempat tidur ( dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya
ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
• Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
• Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-
hati) dengan mata terbuka
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
• Menahan dorongan pada sternum ( Pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali dengan hati-
hati) dengan mata tertutup
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
• Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggemnggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan vertigo, pusing atau
keadaan tidak stabil
• Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri
pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan.
• Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai,
memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk
bangun.

7.2. Komponen gaya berjalan atau pergerakan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukan kondisi dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
menunjukan salah satu dari kondisi di bawah ini :
• Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan
• Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten ( Menggeser atau menyeret kaki), mengangakt kaki
terlalu tinggi (> 5 cm)
• Kontinuitas langkah kaki ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai
• Kesimetrisan langkah ( lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit.
• Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari samping kiri klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
• Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk
dukungan.

Interpretasi Hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai berikut :
0-5 resiko jatuh rendah
6-10 Resiko jatuh sedang
11-15 Resiko jatuh tinggi
 SKALA DEPRESI GERIATRI
(Geriatric Depression Scale 15-Item / GDS-15)
Petunjuk pengisian:
1. Beri tanda ceklist (√) pada salah satu kolom pilihan jawaban yang tersedia sesuai dengan
kondisi kakek/nenek.
2. Tidak ada jawaban benar atau jawaban salah sehingga harap diisi dengan jujur.
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda?
2 Apakah anda sudah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat/ kesenangan Anda ?
3 Apakah Anda merasa kehidupan anda hampa?
4 Apakah anda sering bosan?
5 Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu?
Apakah anda takut sesuatu menjadi buruk akan terjadi pada
6 anda?
7 Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
9 Apakah anda senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar
mengerjakan sesuatu hal yang baru ?
10 Apakah Anda mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Anda

dibanding kebanyakan orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan?
Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan Anda saati
12 ni ?
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat?
14 Apakah Anda merasa bahawa keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa keadaan orang lain lebih baik daripada Anda?

Interpretasi hasil
1. Skor 0-4: Normal
2. Skor 5-8 : Depresi ringan
3. Skor 9-11: Depresi sedang
4. Skor 12-15: Depresi berat
I. The Mini Nutrition Asssessment

Setiap pertanyaan akan ditanyakan oleh peneliti dan kakek/nenek hanya menjawab
pertanyaan yang diberikan. Hasil nilai dari setiap pertanyaan dituliskan pada kotak nilai yang
disediakan. Peneliti akan menjumlahkan seluruh hasil jawaban anda dan menentukan status nutrisi
kakek/nenek

No. Pertanyaan Keterangan Skor

1. Screening
1. Apakah anda mengalami penurunan 0: kehilangan nafsu makan berat
asupan makanan selama 3 bulan terakhir 1: kehilangan nafsu makan sedang
disebabkan kehilangan nafsu makan, 2: tidak kehilangan nafsu makan
gangguan saluran cerna, kesulitan
mengunyah atau menelan?
2. Apakah anda mengalami penurunan berat 0: kehilangan berat badan lebih 3 kg
badan dalam 3 bulan terakhir? 1: tidak tahu
2: kehilangan BB antara 1-3 kg
3: tidak mengalami kehilangan BB
3. Bagaimana aktivitas atau pergerakan 0: diranjang saja atau dikursi roda
tubuh anda saat ini? 1:dapat meninggalkan ranjang atau kursi
roda namun tidak bisa pergi/jalan-jalan
ke luar
2: dapat berjalan atau pergi dengan
leluasa
4. Apakah anda mengalami stress psikologis 0: ya
atau penyakit akut selama 3 bulan 2: tidak
terakhir?
5. Apakah anda mengalami masalah 0: demensia atau depresi berat
penyakit psikologis yang berkaitan 1: demensia sedang
dengan saraf otak? 2: tidak ada masalah psikologis
6. Bagaimana hasil Indeks Massa Tubuh 0: IMT < 19 kg/m2
(IMT) anda? (berat badan (kg)/tinggi 1: IMT antara 19-21
badan (m2 ) 2: IMT antara 21-23
3:IMT > 23
Total
 Jika total skor ≤ 11 maka lanjutkan kuesioner pengkajian
Jika total skor ≥12 hanya screening, TIDAK dillanjutkan KUESIONER PENGKAJIAN

2. Pengkajian
Pengkajian 2.
No
Pengkajian 2. Pertanyaan Keterangan Skor
Pengkajian 2. Pengkajian
Pengkajian
7. 2.
Apakah anda tinggal mandiri? (bukan di panti/ 0: tidak
Pengkajian 2.
rumah sakit) 1: ya
Pengkajian 2.
8. Apakah
Pengkajian 2. anda menggunakan lebih dari 3 macam 0: ya
obat per
Pengkajian 2. hari 1: tidak
9. Apakah
Pengkajian 2. ada luka akibat tekanan atau luka dikulit? 0: ya
Pengkajian 2. 1:tidak
Pengkajian 2.
10. Berapa kali anda mengosumsi makan lengkap/ 0: 1 kali
Pengkajian 2.
utama per hari? 1: 2 kali
Pengkajian 2.
Pengkajian 2. 2: 3 kali
11. Berapa
Pengkajian 2. banyak anda mengosumsi makanan sumber 0.0: jika tidak ada atau hanya 1 jawaban
protein?
Pengkajian 2. disamping
Pengkajian 2.
a. Sedikitnya 1 dairy porsi produk (seperti susu, 0.5: jika terdapat 2 jawaban ya
Pengkajian 2.
keju, yoghurt) per hari (Ya/tidak) 1.0 : jika semua jawaban ya
Pengkajian 2.
b. 2 atau lebih porsi kacang-kacangan atau telur
Pengkajian 2.
perminggu (Ya/tidak)
Pengkajian 2.
c. Daging,
Pengkajian 2. ikan, atau unggas setiap hari
(Ya/tidak)
Pengkajian 2.
Pengkajian
12. Apakah 2. anda mengkonsumsi sayur atau buah 2 0: tidak
Pengkajian
porsi 2.
atau lebih per hari? 1: ya
Pengkajian 2.
13. Seberapa banyak asupan cairan yang anda minum 0.0: kurang dari 3 gelas
Pengkajian 2.
per hari (air putih, jus, kopi, teh, susu) 0.5: 3-5 gelas
Pengkajian 2.
Pengkajian 2. 1.0: lebih dari 5 gelas
14. Bagaimana
Pengkajian 2. cara anda makan? 0: harus disuapi
Pengkajian Pengkajian2. 1:bisa makan sendiri dengan sedikit
Pengkajian2. kesulitan
Pengkajian2. 2:makan sendirian tanpa kesulitan
Pengkajian2.
apapun juga
Pengkajian2.
15. Bagaimana pandangan anda mengenai status gizi 0: merasa ada masalah gizi
Pengkajian2.
anda?
Pengkajian2. 1: ragu/ tidak tahu terhadap status gizi
Pengkajian2. 2: tidak ada masalah terhadap status gizi
Pengkajian2.
16. Jika dibandingkan dengan kesehatan orang lain 0: tidak sebaik dia
Pengkajian2.
yang sebaya/seumur, bagaimana pendapat anda 0.5: tidak tahu
Pengkajian2.
Pengkajian2.
Pengkajian2.
Pengkajian2.
Pengkajian2.
Pengkajian2.
 tentang keadaan anda dibandingkan orang 1: sama baiknya
tersebut? 2: lebih baik
17. Lingkar lengan atas (LLA) anda (cm)? 0: kurang dari 21 cm
0.5: 21-22 cm
1: lebih dari 22 cm
18. Lingkar betis (LB) anda (cm)? 0: kurang dari 31 cm
1: lebih dari 31 cm
Total

Skor skrining:
≥12 : normal/ tidak berisiko, tidak membutuhkan pengkajian lebih lanjut

Skor pengkajian/lanjutan
17-23.5 : risiko malnutrisi

<17 : malnutrisi