FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. Data Umum
a. Nama KK:
b. Alamat & No. Telepon:
c. Komposisi Keluarga dan Genogram

STAT.
No. NAMA JK HUB. USIA PEND. PEKERJAAN
KESEHATAN

Genogram:

d. Tipe Keluarga
 e. Suku

f. Agama

g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

2. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

c. Riwayat kesehatan keluarga inti

d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya: -

3. Pengkajian Lingkungan
a. Karakteristik rumah

b. Karakteristik tetangga dan komunitas RW

c. Mobilitas geografis keluarga (kebiasaan keluarga berpindah tempat)

d. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

e. Sistem pendukung keluarga

f. Pola komunikasi keluarga (cara berkomunikasi antar anggota keluarga)

g. Struktur kekuatan keluarga

h. Struktur peran
 i. Nilai atau norma keluarga

4. Fungsi Keluarga
a. Afektif

b. Sosialisasi

c. Perawatan Kesehatan
 d. Reproduksi

e. Ekonomi

5. Stres & Koping

a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Sejauh mana keluarga berespon terhadap situasi/stressor

d. Strategi koping

e. Strategi adaptasi disfungsional

6. Pemeriksaan Fisik
a. TTV dan Antropometri
BP HR RR W H

b. Pemeriksaan Fisik
Kepala:

Mata:

Hidung:

Mulut:

Telinga:

Leher:

Dada:

Abdomen:

Ekstremitas:
 Genitalia:

7. Harapan
8. Masalah Keperawatan
MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN

9. Diagnosa Keperawatan