Anda di halaman 1dari 11

OBSTETRI FISIOLOGIS

MODUL 6

PEMANTAUAN JANIN INPARTU


A. Pemeriksaan Janin

Pemantauan kesejahteraan janin merupakan hal penting dalam pengawasan janin,


terutama pada saat persalinan. Dukungan teknologi sangat berperan dalam kemajuan
pemantauan janin, hal ini tampak nyata setelah era tahun 1960an. Sayangnya, data
epidemiologis menunjukkan hanya sekitar 10% kasus serebral palsi yang disebabkan oleh
gangguan intrapartum dapat dideteksi dengan pemantauan elektronik tersebut.
Angkamorbiditas dan mortalitas perinatal merupakan indicator kualitas pelayanan obstetric
disuatu tempat atau negara. Angka mortalitas peri natal Indonesia masih jauh diatas rata-rata
Negara maju, yaitu 60– 170 berbanding kurang dari 10 per 1.000 kelahiran hidup. Salah satu
penyebab mortalitas perinatal yang menonjol adalah masalah hipoksia intrauterin.
Kardiotokografi (KTG) merupakan peralatan elektronik yang dapat dipergunakan untuk
mengidentifikasi janin yang mempunyai resiko mengalami hipoksia dan kematian
intrauterine atau mengalami kerusakan neurologik , sehingga dapat dilakukan tindakan untuk
memperbaiki nasib neonatus.
Asuhan antenatal modern memerlukan tata laksana yang efisien, efektif, andal, dan
komprehensif. Pemantauan kesejahteraan janin sudah merupakan suatu kompetensi yang
harus dimiliki oleh tenaga medis dan paramedic yang melakukan asuhan antenatal dan asuhan
persalinan. Standarisasi pemantauan sudah merupakan suatu pra syarat yang harus dipenuhi
agar evaluasi keberhasilan atau kegagalan pemantauan kesejahteraan janin yang dikaitkan
dengan luaran perinatal dapat dilaksanakan dengan baik. Bila hal ini dapat dilakukan dengan
baik, diharapkan angka kematian ibu dan perinatal dapat diturunkan. Standarisasi
memerlukan kegiatan yang terstruktur dan berkesinambungan dengan evaluasi berkala
melalui suatu pelatihan pemantauan kesejahteraan janin.
Sejak tahun 2006, Departemen Obstetri Ginekologi RSPADGatot Soebroto telah
melakukan pelatihan Pemantauan Kesejahteraan Janin bagi Bidan, Perawat, PPDS Obstetri
Ginekologi(PPDSOBGIN) dan Spesialis ObstetriGinekologi (SpOG). Pelatihan dilakukan
selama dua hari terdiri dari teori dan bimbingan praktek: latihan pemeriksaan dan interpretasi
kartu gerak janin, kardiotokografi serta demo peranan USG dalam pemantauan kesejahteraan
janin. Sebanyak 92 orang peserta PKJ telah mengikuti pelatihan. Berdasarkan ikwesioner
yang masuk, seluruh peserta menginginkan pelatihan ini tetap dilakukan, cukup duahari,
lokasi tetap di RSPADGatot Soebroto Ditkesad dan selalu ditingkatkan kualitas
penyelenggaraannya. Profesor Hidayat Wijayanegara,SpOG(K) menjadi pembicara favorit
karena keteladanannya sebagai guru dan kepiawaiannya dalam memberikan materi ajar.
Kendala yang masih sulit diatasi adalah ketersediaan alat kardiotokografi (KTG) untuk
masing-masing kelompok pelatihan (5orang/1alatKTG).  

B. Konsep Dasar Pemantauan Kesejahteraan Janin


Pemantauan kesejahteraan janin merupakan bagian penting dalam penatalaksanaan
kehamilan dan persalinan. Teknologi yang begitu cepat berkembang memberikan banyak
harapan akan semakin baiknya kualitas pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, melahirkan dan
nifas. Kemajuan ini tidak mudah untuk diikuti oleh Negara yang sedang berkembang seperti
Indonesia, selain mahalnya harga peralatan, juga terbatasnya sumber daya manusia yang
handal dalam pengoperasionalan alat canggih tersebut.
Indikasi Pemeriksaan
Beberapa keadaan dibawah ini memerlukan pemantauan janin yang baik karena berkaitan
dengan meningkatnya morbiditas dan mortalitas perinatal, misalnya pertumbuhan janin
terhambat (PJT), gerakan janin berkurang, kehamilan post-term (≥42minggu), pre eklampsia/
hipertensikronik, diabetes mellitus pra kehamilan, DM yang memerlukan terapi insulin,
ketuban pecah pada kehamilan preterm, dan solusio plasentae. Identifikasi pasien yang
memiliki risiko tinggi mutlak dilakukan karena hal ini berkaitan dengan tata laksana yang
harus dilakukan. Kegagalan mengantisipasi adanya faktor risiko, dapat berakibat fatal.

C. Tata cara Pemantauan Kesejahteraan Janin


Banyak cara yang dapat dipakai untuk melakukan pemantauan kesejahteraan janin,
dari cara sederhana hingga yang canggih. Pembahasan ini memang dibuat sederhana agar
mudah dipahami.
a. Cara sederhana
Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu
(anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi
fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit
pada ibu. Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik
karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi
kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan anamnesis yang teliti,
perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat
menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau
keluarnya darah pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari
penyebabnya.
1. Pemantauan Gerak Janin
Pemantauan gerak janin sudah lama dilakukan dan banyak tata cara yang
diperkenalkan, tetap itidak ada satu pun yang lebih superior disbanding lainnya. Gerak janin
ini dipantau sejak kehamilan 28 minggu setelah system susunan saraf pusat dan autonom
berfungsi dengan optimal. Pemantauan ini terutama dilakukan pada kehamilan resiko tinggi
terhadap terjadinya kematian janin atau asfiksia. Misalnya pada kasus pertumbuhan janin
terhambat. Ada dua cara pemantauan, yaitu cara
a.    Cardiff dan cara Sadovsky Menurut Cardiff
Pemantauan dilakukan mulai jam 9 pagi, tidur miring kekiri atau duduk, dan menghitung
berapa waktu yang diperlukan untuk mencapai 10 gerakan janin. Bila hingga jam 9 malam
tidak tercapai 10 gerakan, maka pasien harus segera kedokter/ bidan untuk penanganan lebih
lanjut.
b.   Bila memakai metoda Sadovsky
Pasien tidur miring kekiri, kemudian hitung gerakan janin. Harus dapat dicapai 4 gerakan
janin dalam satu jam, bila belum tercapai, waktunya ditambah satu jam lagi, bila ternyata
tetap tidak tercapai 4 gerakan, maka pasien harus segera berkonsultasi dengan dokter/ bidan.
2. Tinggi Fundus Uteri
Tinggi fundus uteri diukur dalam sentimeter (memakaipitameterandariplastik),
dimulai dari simfisis pubis hingga fundus uteri melalui garis tengah abdomen (umbilikus).
Sebelum dilakukan pengukuran, pasien diharuskan membuang air kecil, posisi tidur
terlentang, dan rahim diusahakan berada ditengah-tengah rongga abdomen.
3. Pemantauan Denyut Jantung Janin
Denyut jantung janin (DJJ) harus selalu dinilai pada setiap kali pasien melakukan
pemeriksaan hamil (umumnya setelah kehamilan trimester pertama). Pada trimester kedua
dan selanjutnya, DJJ dapat dipantau dengan stetoskop Laenec atau Doppler DJJ dihitung
secara penuh dalam satu menit dengan memperhatikan keteraturan serta frekuensinya. Dalam
persalinan kala satu, DJJ dipantaus etiap 15 menit, sedangkan pada kala dua dipantau setiap 5
menit. Pemantauan DJJ dilakukan pada saat his dan diluar his. Adanya iregularitas (aritmia)
atau frekuensi dasar yang abnormal (takhikardia: 160–180 dpm atau bradikardia: 100-120
dpm), apalagi bila gawat janin (DJJ < 100dpm atau > 180 dpm) harus segera ditindak lanjuti
untuk mencari kausanya.
4. Penyakit Ibu
Kesehatan ibu akan mempengaruhi kesehatan janin, oleh karena itu sanga penting
untuk deteksi dini kelainan atau penyakit pada ibu agar dapat dikoreksi segera dan dapat
mengurangi risiko bagi janin. Misalnya anemia pada ibu (wanita) banyak terdapat di
Indonesia. Bila anemia ini berat atau tidak diatasi dengan baik, maka pertumbuhan janin
dapat terganggu, dan kesehatan ibu juga terganggu. Kelainan-kelainan yang ada pada ibu
memerlukan konsultasi dengan dokter. Konsultasi ini tidak mungkin terjadi apabila Bidan
pemeriksa tidak mengetahui bahwa pasien yang ditanganinya berisiko. Pelatihan berkala atau
pendidikan berkelanjutan sangat diperlukan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kompetensi setiap tenaga kesehatan.
  b. Cara canggih
Pemantauan kesejahteraan janin memakai alat canggih terdiri dari ultrasonografi
(USG), kardiotokografi (KTG), profilbiofisik (Manning) atau fungsi dinamik janin plasenta
(FDJP) Gulardi, analisa gas darah dan pemeriksaan penunjang canggih lainnya. Pembahasan
berikut dibatasi pada USG dan KTG.
1. Ultrasonografi
USG merupakan alat bantu diagnostic yang semakin penting didalam pelayanan
kesehatan ibu hamil, bahkan mungkin saja suatu saat alat USG ini menjadi sepertis tetoskop
bagi dokter spesialis obstetric dan ginekologi. Salah satu fungsi penting dari alat ini adalah
menentukan usia gestasi dan pemantauan keadaan janin (deteksidinianomali). Pemeriksaan
panjang kepala-bokongjanin(CRL= crown-rumplength) yang dilakukan pada kehamilan
trimester pertama memiliki akurasi dengan kesalahan kurang dari satu minggu dalam hal
penentuan usia gestasi. Pengukuran CRL ini juga merupakan satu-satunya parameter tunggal
untuk penentuan usia gestasi dengan kesalahan terkecil. Pengukuran diameter biparietal
(DBP)  atau panjang femur memiliki kesalahan lebih dari satu minggu. Manfaat lain dari
pemeriksaan USG adalah penapisan anomaly congenital yang dilakukan rutin pada kehamilan
10–14 minggu dan 18–22 minggu. Janin-janin dengan kelainan bawaan, terutama system
saraf pusat dan jantung akan memberikan perubahan dalam pola gerak janin dan hasil
kardiotokografi. Jangan sampai kesalahan interpretasi kardiotokografi terjadi akibat tidak
terdeteksinya cacat bawaan pada janin.
2. Kardiotokografi
Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan kesejahteraan
janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut jantung janin
(DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter tersebut.
Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak akibat
sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan
kardiometer. Diperlukan seorang penanggung jawab untuk perawatan dan pengoperasionalan
KTG tersebut, juga pelatihan didalam menginterpretasikan hasil KTG tersebut. Pada saat
pemeriksaan KTG, posisi pasien tidak boleh tidur terlentang, tetapi harus setengah duduk
atau tidur miring.
Syarat Pemeriksaan Kardiotokografi
1) Usia kehamilan 28 minggu.
2) Ada persetujuan tindak medic dari pasien (secara lisan)
3) Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui
4) Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada computer (pada KTG
terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.
Mekanisme Pengaturan DJJ
Denyut jantung janin diatur oleh banyak faktor, yaitu:
1.  Sistem Saraf Simpatis
Distribusi saraf simpatis sebagian besar berada didalam miokardium. Stimulasi saraf
simpatis, misalnya dengan obat beta-adrenergik, akan meningkatkan frekuensi DJJ,
menambah kekuatan kontraksi jantung, dan meningkatkan volume curah jantung. Dalam
keadaan stress, system saraf simpatis berfungsi mempertahankan aktivitas pemompaan darah.
Inhibisi saraf simpatis, misalnya dengan obat propranolol, akan menurunkan frekuensi DJJ
dan sedikit mengurangi variabilitas DJJ.
2. Sistem saraf Parasimpatis
Sistem saraf parasimpatis terutama terdiri dari serabut nervusvagus yang berasal dari
batang otak. Sistem saraf ini akan mengatur nodus SA, nodus VA, dan neuron yang terletak
diantara atrium dan ventrikel jantung. Stimulasi nervus vagus, misalnya dengan asetilkolin
akan menurunkan frekuensi DJJ; sedangkan inhibisi nervus vagus, misalnya dengan atropin,
akan meningkatkan frekuensi DJJ.
3. Baroreseptor
Reseptor ini letaknya pada arkusaorta dan sinus karotid. Bila  tekanan darah
meningkat, baroreseptor akan merangsang nervus vagus dan nervuss glosofaringeus pada
batang otak. Akibatnya akan terjadi penekanan aktivitas jantung berupa penurunan frekuensi
DJJ dan curah jantung.
4. Kemoreseptor
Kemoreseptor terdiri dar dua bagian, yaitu bagian perifer yang terletak didaerah
carotid dan korpusaortik; dan bagian sentral yang terletak dibatang otak. Reseptor ini
berfungsi mengatur perubahan kadar oksigen dan karbondioksida dalam darah dan cairan
serebro-spinal. Bila kadar oksigen menurun dan karbondioksida meningkat, akan terjadi
reflex dari reseptor sentral berupa takikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini akan
memperlancar aliran darah, meningkatkan kadar oksigen, dan menurunkan kadar karbon
dioksida. Keadaan hipoksia atau hiperkapnia akan mempengaruhi reseptor erifer dan
menimbulkan reflex bradikardia. Interaksi kedua macam reseptor tersebut akan menyebabkan
bradikardi dan hipotensi.
5. Susunan Saraf Pusat
Aktivitas otak meningkat sesuai dengan bertambahnya variabilitas DJJ dan gerakan
janin. Pada keadaan janin tidur, aktivitas otak menurun, dan variabilitas DJJ-pun akan
berkurang.
6. Sistem Pengaturan Hormonal
Pada keadaan stres, misalnya hipoksia intrauterin, medulla adrenal akan
mengeluarkan epinefrin dan nor-epinefrin. Hal ini akan menyebabkan takikardia, peningkatan
kekuatan kontraksi jantung dan hipertensi.
7. Sistem kompleks proprioseptor, serabut saraf nyeri, baroreseptor, stretchreceptors dan
pusat pengaturan
(LaurenFerrara,FrankManning,2005).
Akselerasi DJJ dimulai bila ada sinyal aferen yang berasal dari salah satu tiga sumber, yaitu
a) Priprioseptor dan ujung serabut saraf pada jaringan send
b) Serabut saraf nyeri yang terutama banyak terdapat dijaringan kulit; dan
c) Baroreseptor diaorta askendens dan arteri karotis,dan stretchreceptors diatrium kanan.
Sinyal-sinyal tersebut diteruskan kecardio regulatory center (CRC) kemudian ke
cardiacvagus dan saraf simpatis, selanjutnya menuju nodus sinoatrial sehingga
timbullah akselerasi DJJ
Interpretasi NST.
1.       Reassuring (Reaktif): Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit, disertai
dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj diluar gerakan janin antara 120–
160dpm. Variabilitas djj antara 5–25 dpm.
2.       Non-reassuring (Non-reaktif): Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau tidak
terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang dari 120 dpm,
atau lebih dari 160 dpm).Variabilitas djj kurang dari 2 dpm.
3.       Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi
yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2–5 dpm.
Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai 1 minggu
kemudian (spesifisitas 95%-99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai dengan keadaan janin
yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya deselerasi lambat intrapartum),
dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang meragukan harus diulang dalam waktu 24
jam. Leh karena rendahnya nilai sensitivitas NST, maka setiap hasil NST yang non-reaktif
sebaiknya di evaluasi lebih lanjut dengan contraction stress test (CST), selama tidak ada
kontraindikasi.
Interpretasi Contraction stress test (CST)
1.       Negatif: Frekuensi dasar djj normal. Variabilitas DJJ normal. Tidak terdapat deselerasi
lambat.
2.       Positif: Deselerasi lambat yang persisten pada setiap kontraksi. Deselerasi lambat yang
persisten meskipun kontraksi tidak adekuat Deselerasi variable berat yang persisten pada
setiap kontraksi. Variabilitas DJJ berkurang atau menghilang.
3.       Equivokal: terdiri dari mencurigakan, tidak memuaskan, dan hiperstimulasi
a)      Equivoka lMencurigakan (suspicious) Deselerasi lambat yang intermiten pada kontraksi
yang adekuat. Deselerasi variable (derajat ringan atau sedang). Frekuensi dasar djj abnormal.
b)      EkuivokalTidakmemuaskan (unsatisfactory) Hasil perekaman tidak baik, misalnya oleh
karena ibu gemuk, atau gerakan janin yan gberlebihan. Tidak terdapat kontraksi yang
adekuat.
c)       EkuivokalHiperstimulasi: Terdapat kontraksi 5 kali atau lebih dalam 10 menit; atau
lama kontraksi lebih dari 90 detik.
Sering kali disertai deselerasi lambat atau bradikardia. Hasil CST negatif
menggambarkan keadaan janin yang masih baik sampai 1 minggu pasca pemeriksaan
(spesifisitas99%). Hasil CST positif disertai dengan nasib perinatal yang jelek pada 50%
kasus. Hasil CST yang mencurigakan harus terus diobservasi secara ketat (CST diulang
setiap 30–60 menit); bila memungkinkan dilakukan pemeriksaan pH darah janin. Hasil CST
yang tidak memuaskan harus diulang dalam waktu 24 jam. Bila terdapat hiperstimulasi,
kontraksi harus segera dihilangkan (tokolisis) dan kehamilan/ persalinan diakhiri.
Tatalaksana Berdasar Pemeriksaan Kardiotokografi
Indikasi Pemeriksaan KTG
Kehamilan Persalinan/ OCT Reaktif on-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga Tidak
memuaskan Hiperstimulasi ANC Cari kausa Cari kausa Periksa ulang Ulangi Periksa ulang
dalam 24 jam dalam 2 jam 1 minggu Hasil masih TERMINASI HASIL?? Meragukan?? CST

Dokumentasi
Setiap rekaman KTG harus dibua tdokumentasi, bisa dalam bentuk hasil cetakan
printer atau direkam dalam disket komputer. Sebaiknya kedua hal tersebut dilakukan bagi
setiap pasien. Data dalam disket disimpan oleh rumah sakit, sedangkan hasil cetakan
diberikan kepada pasien.
Evaluasi :

1. Jelaskan cara pemeriksaan sederhana dalam pemantauan janin !

Jawaban : Dengan cara sederhana, pemantauan dilakukan melalui analisa keluhan ibu
(anamnesis), pemantauan gerak harian janin dengan kartu gerak janin, pengukuran tinggi
fundus uteri dalam sentimeter, pemantauan denyut jantung janin (DJJ) dan analisa penyakit
pada ibu. Adanya keluhan dari klien (pasien) harus dicermati dan dianalisa dengan baik
karena keluhan tersebut mengungkapkan adanya sesuatu yang mungkin tidak baik bagi
kesehatan ibu dan atau janin yang dikandungnya. Sambil melakukan anamnesis yang teliti,
perhatikan juga keadaan fisik dan psikologis dari ibu tersebut. Anamnesis yang baik, dapat
menegakkan diagnosis dengan baik pula. Misalnya gerak janin yang berkurang atau
keluarnya darah pervaginam merupakan tanda adanya abnormalitas yang harus dicari
penyebabnya.

2. Jelaskan apa yang dimaksud dengan alat kardiotografi !

Jawaban: Alat kardiotokografi (KTG) merupakan alat bantu didalam pemantauan


kesejahteraan janin. Pada KTG ada tiga bagian besar kondisi yang dipantau yaitu denyut
jantung janin (DJJ), kontraksi rahim, dan gerak janin serta korelasi diantara ketiga parameter
tersebut. Peralatan KTG tersebut harus dipelihara dengan baik, jangan sampai kabelnya rusak
akibat sering dilepas dan dipasang atau kesalahan dalam perawatan peralatan tokometer dan
kardiometer.

3. Sebutkan syarat Pemeriksaan Kardiotokografi !


Jawaban :
a. Usia kehamilan 28 minggu.
b. Ada persetujuan tindak medic dari pasien (secara lisan)
c. Punktum maksimum denyut jantung janin (DJJ) diketahui
d. Prosedur pemasangan alat dan pengisian data pada computer (pada KTG
terkomputerisasi) sesuai buku petunjuk dari pabrik.
4. sebutkan dan jelaskan interpretasi NST !
Jawaban :
a. Reassuring (Reaktif): Terdapat gerakan janin sedikitnya 2 kali dalam 20 menit,
disertai dengan akselerasi sedikitnya 15 dpm. Frekuensi dasar djj diluar gerakan janin
antara 120–160dpm. Variabilitas djj antara 5–25 dpm.
b. Non-reassuring (Non-reaktif): Tidak terdapat gerakan janin dalam 20 menit, atau
tidak terdapat akselerasi pada gerakan janin. Frekuensi dasar djj abnormal (kurang
dari 120 dpm, atau lebih dari 160 dpm).Variabilitas djj kurang dari 2 dpm.
c. Meragukan: Gerakan janin kurang dari 2 kali dalam 20 menit, atau terdapat akselerasi
yang kurang dari 15 dpm. Frekuensi dasar djj abnormal. Variabilitas djj antara 2–5
dpm. Hasil NST yang reaktif biasanya diikuti dengan keadaan janin yang baik sampai
1 minggu kemudian (spesifisitas 95%-99%). Hasil NST yang non-reaktif disertai
dengan keadaan janin yang jelek (kematian perinatal, nilai Apgar rendah, adanya
deselerasi lambat intrapartum), dengan sensitivitas sebesar 20%. Hasil NST yang
meragukan harus diulang dalam waktu 24 jam. Leh karena rendahnya nilai sensitivitas
NST, maka setiap hasil NST yang non-reaktif sebaiknya di evaluasi lebih lanjut
dengan contraction stress test (CST), selama tidak ada kontraindikasi.
d. Interpretasi Contraction stress test (CST)
5. jelaskan Indikasi Pemeriksaan KTG !
Jawaban :
Kehamilan Persalinan/ OCT Reaktif on-reaktif Meragukan Negatif Positif Curiga Tidak
memuaskan Hiperstimulasi ANC Cari kausa Cari kausa Periksa ulang Ulangi Periksa ulang
dalam 24 jam dalam 2 jam 1 minggu Hasil masih TERMINASI /Meragukan kemudian
lakukan CST.