Yth.

Kepala Dinas Kesehatan

Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agustia Ningsy, A.Md.Farm

Tempat : Bengkulu
Tanggal lahir : 29 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan/Laki-laki
Nomor KTP : 1771086908980001
Pendidikan : DIII Farmasi
Jabatan yang dilamar : Tenaga Teknik Kefarmasian (TTK)
Penempatan saat ini : Bengkulu
Alamat Sesuai KTP : Jl. Medan baru Rt.14 Rw.05 Kelurahan Kandang Limun Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Tenaga Profesional Kesehatan
Pemgendalian COVID-19 di Lingkungan Dinas Kesehatan Provinsi Khusus Ibukota Jakarta Tahun
2021. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah pada tautan
http://bit.ly/rekrutmendkijakarta2 sebagai berikut:
1. Surat Lamaran asli yang ditujukan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Khusus
Ibukota Jakarta;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
3. Kartu BPJS asli;
4. Ijazah asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar;
5. Transkrip Nilai asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang dilamar;
6. Surat Tanda Registrasi (STR) asli;
7. Surat Pernyataan bermaterai 10000 asli;
8. Surat Keterangan Sehat dari Instansi Pemerintahan
9. Surat Keterangan Istri/Suami/Orang Tua/Wali asli**;
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar
dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya memberikan
keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan
dengan surat pernyataan, Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya.

Jakarta, 22 Mei 2021

Hormat saya,

(Agustia Ningsy, A.Md.Farm)

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Agustia Ningsy, A.Md.Farm

Tempat, Tanggal lahir : 29 Agustus 1998
Jenis kelamin : Perempuan/Laki-laki
Nomor KTP : 1771086908980001
Pendidikan : DIII Farmasi
Jabatan yang dilamar : Tenaga Teknik Kefarmasian (TTK)
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Medan baru Rt.14 Rw.05 Kelurahan Kandang Limun Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu
Alamat email : agustianingsy29@gmail.com
Nomor Telepon/HP : 08975750365

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setiap dan taat sepenuhnya
kepada Pancasila, UU 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

2. Berkelakuan baik dan tidak perna dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2 (dua) tahum atau lebih.

3. Bersedia menjadi Tenaga Profesional Kesehatan Pengendalian COVID-19 dan tidak akan
mengundurkan diri selama kontrak penugasan;

4. Bersedia ditempatkan di Rumah Sakit Rujukan COVID-19, Puskesmas Jejaring Laboratorium

Pemeriksaan COVID-19 dan Ambulans Gawat Darurat di lingkungan Provinsi DKI Jakarta;

5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;

6. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika, psikotropika, prekusor dan zat aktif lainnya
(NAPZA);

7. Tidak berstatus sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/Pegawai Negeri Sipil (PNS) dan/atau
Pegawai Pemerinahan Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI
Jakarta;

8. Sehat jasmani dan rohani;

9. Tidak akan menuntut untuk dipekerjakan kembali baik sebagai Penyedia Jasa Lainnya Perorangan
dan/atau menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)/ Pegawai Negeri
Sipil (PNS) dan/atau Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta apabila masa kontrak kerja saya sebagai Tenaga Profesional
Penanggulangan COVID-19 telah berakhir atau telah selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa
saya memberikan keterangan/ data/ dokumen yang tidak benar atau tidak sesuai dengan persyaratan
dan/ atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan
dan membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya maupun memberhentikan saya dari Tenaga Profesional
Kesehatan Penanggulangan COVID-10.

Jakarta, 22 Mei 2021

Agustia Ningsy, A.Md.Farm

 SURAT KETERANGAN ISTRI/SUAMI/ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Rudi Sularso
Tempat dan Tanggal Lahir : Tabarnah, 05 Juni 1976
NIK : 1771080506760003
Alamat : Jl. Medan baru Rt.14 Rw.05 Kelurahan Kandang Limun
Kecamatan Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Selaku istri/suami/orang tua/wali dari :

Nama Lengkap : Agustia Ningsy
Tempat dan Tanggal Lahir : Bengkulu, 29 Agustus 1998
NIK : 1771086908980001
Alamat : Jl. Medan baru Rt.14 Rw.05 Kelurahan Kandang Limun
Kecamatan Muara Bangkahulu Kota Bengkulu

Dengan ini memberikan izin bekerja sebagai Tenaga Profesional Kesehatan Pengendalian COVID-19
di fasilitas pelayanan kesehatan yang melayani COVID-19 di Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkulu, 22 Mei 2021

Yang membuat pernyataan

(Rudi Sularso)