PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : 1. Nur Rahmah Tianawati

2. Aviva Umi Kulsum
Semester/Tingkat :5/3
Tempat Praktek : Rumah Sakit Harapan ( Bangsal Cendana )
Tanggal Pengkajian : 17-09-2021

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny.S
2. Umur : 57 Tahun
3. Alamat : Dekoro 01/03 Banyuwangi
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 16 September 2021
6. Nomor Rekam Medis : 00175036
7. Bangsal : Cendana

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit : Klien datang dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri sejak 2
minggu yang lalu, namun nyeri baru memberat sejak tanggal 15 September pada waktu malam
hari
- Tekanan darah : 113/85 mmHg
- Nadi : 74x/ menit
- Suhu : 36,7 ⁰C
- Respirasi : 24 x/ menit
- SPO : 93 %

b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Kien memiliki riwayat bengkak pada kedua kakinya (
kaki kanan dan kiri )
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak terkaji Tidak Tidak terkaji
terkaji
Tidak terkaji Tidak
2. terkaji Tidak terkaji

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Oleh keluarga klien, klien diperiksakan kondisinya ke klinik terdekat
atau ke rumah sakit
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) : Tidak terkaji

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) : Klien menggunakan asuransi

kesehatan yaitu BPJS

f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Manfaat Keterangan
1. Omeprazol 2x1 untuk mengatasi
gangguan
lambung, seperti
penyakit asam
lambung dan
tukak lambung
2. Furosemit 3x1 untuk mengobati
penumpukan
cairan karena
gagal jantung,
jaringan parut
hati, atau penyakit
ginjal
3. ISDN 5mg 3x5 untuk mencegah
dan meredakan
angina (nyeri
dada) akibat
penyakit jantung
koroner
4 Ramiprn 1x5 digunakan dalam
pengobatan gagal
jantung dan
setelah serangan
jantung
 5 Miniaspi 1x80 sebagai analgesik,
antipiretik,
antiinflamasi dan
anti-platelet

6 Concor mencegah
1x5 terjadinya
komplikasi
hipertensi seperti
penyakit jantung,
stroke, hingga
gagal ginjal

Alprazolam
7 dapat mengurangi
1x0,5
ketegangan
psikologis yang
dirasakan,
sehingga
membuat orang
yang
mengonsumsinya
dapat merasa
lebih tenang
Riwayat alergi obat : Klien tidak memiiki alergi terhadap obat obatan

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
- Berat Badan : 65kg
- Tinggi Badan : 168kg
- IMT : 23.03 kg/m2
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal: Tidak ada
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak :
Rambut : Rambut klien tampak bersih, sedikit berminyak dan tidak rontok, sedikit
beruban
Konjungtiva : Konjungtiva klien tampak anemis
Mukosa bibir : Mukosa bibir klien lembab
Turgor kulit : Turgor kulit klien normal
 d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit :
Nafsu makan klien selama dirumah sakit menurun
Riwayat alergi makan : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan

e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit : Klien dapat
melakukan aktivitasnya sendiri namun terkadang dibantu oleh keluarganya
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi (kemampuan menelan, mengunyah,dll) : Klien
tidakmemiliki gangguan dalam mengunyah dan menelan

g. Cairan masuk
Infus : 500/7jam
Minum : 300/7jam
Air metabolisme : 325
h. Cairan keluar
Urine : 200/7jam
Feces :-
Muntah :-
IWL : 15 x 65 : 24 = 40,62/hari
: 284.34/7 jam

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

800 – 284.34 = 515.66

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Abdomen terlihat simestris dan tidak ada cairan berlebih
Auskultasi : Bising usus 16x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Thympani

3. ELIMINATION

a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) : Klien BAK sebanyak 200 cc/7
jam
2) Riwayat kelainan kandung kemih : Klien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) : jumlah urine 200 cc, berwarna kuning jernih,
kekentalan cairan bersih, memiliki bau khas urine
4) Distensi kandung kemih/retensi urine : Klien tidak mengalami distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi : Tidak terkaji
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi : Tidak terkaji
 c. Sistem Integument Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) :
Integritas kulit : Kulit terlihat bersih
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat
Suhu kulit : Normal

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 1- 2 jam/ hari
2) Insomnia : Klien mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur : Tidak terkaji

b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Tidak terkaji
2) Kebiasaan olah raga : Tidak terkaji
3) ADL
a) Makan : Mandiri ( dilakukan sendiri ) terkadang dibantu keluarga
b) Toileting : Mandiri ( dilakukan sendiri ) terkadang dibantu keluarga
c) Kebersihan : Mandiri ( dilakukan sendiri ) terkadang dibantu keluarga
d) Berpakaian : Mandiri ( dilakukan sendiri ) terkadang dibantu keluarga
e) Bantuan ADL : Mandiri ( dilakukan sendiri ) terkadang dibantu keluarga
4) Kekuatan otot : Aktif

5 5
5 5

5) ROM : Mobilisasi aktif

6) Resiko untuk cidera : Klien tidak memiliki resiko untuk cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Klien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak ada edema pada ekstremitas klien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 113/ 85 mmHg, 74x/menit
b) Duduk : 110 / 80 mmHg, 72x/menit
4) Tekanan vena jugularis : Teraba denyut nadi pada vena jugularis
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Tidak terjadi pembengkakan pada daerah dada
b) Palpasi : Ictus cordis teraba
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Lup – dup di S2 – S2 reguler
 d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Klien memiliki penyakit pada sistem pernafasannya
2) Penggunaan O2 : Klien menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Tidak terkaji
Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) : Klien memiliki gangguan pernafasan
yaitu sesak
4) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Simetris
b) Palpasi : Takfis premitus teraba sama kanan dan kiri
c) Perkusi : Sonor
d) Auskultasi : Vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : Tidak terkaji
2) Kurang pengetahuan : Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya
3) Pengetahuan tentang penyakit: Klien belum mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Klien dapat berorientasi dengan baik, baik orang, tempat
dan waktu

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Klien tidak mempunyai riwayat jantung
2) Sakit kepala : Klien tidak sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Klien menggunakan alat bantu yaitu Oksigen
4) Kesemutan : Klien tidak mengalami kesemutan
5) Baal-baal : Tidak
6) Penginderaan : Pengindraan mata klien jelas ,pendengaran klien normal,
pengecap rasa lidah normal, penciuman hidung normal

c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Jawa dan Bahasa Indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Klien tidak mengalami kesulitan pada saat berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: Klien tidak memiliki rasa cemas
: Klien tidak ada perasaan putus asa
: Klien tidak memiliki keinginan untuk mencederai
: Klien tidak ada luka atau cacat dianggota tubuhnya

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
 1) Status hubungan : Menikah
2) Orang terdekat : Suami
3) Perubahan konflik/peran : Tidak ada perubahan konflik atau peran
4) Perubahan gaya hidup : Klien mudah untuk bersosialisasi
5) Interaksi dengan orang lain : Klien dapat berinteraksi dengan baik pada orang lain

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Klien tidak memiliki masalah seksual
2) Periode menstruasi : Tidak terkaji
3) Metode KB yang digunakan : Tidak Terkaji
4) Pemeriksaan SADARI : Tidak Terkaji
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak Terkaji

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Klien tidak merasa cemas atau sedih
2) Kemampan untuk mengatasi : Tidak Terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Tidak Terkaji

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang dianut : Tidakk terkaji
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : Tidak terkaji
3) Kegiatan kebudayaan : Tidak terkaji
4) Kemampuan memecahkan masalah : Tidak terkaji

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Klien tidak memiliki penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Klien tidak memiliki tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Klien tidak memiliki gangguang thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) : Klien
tidak memiliki gangguan atau resiko

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Nyeri pada saat pasien terlalu lelah
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Seperti ditusuk-tusuk
 3) Regio (dimana letaknya) : Dada sebelah kiri
4) Scala (berapa skalanya) :6
5) Time (waktu) : Nyeri terasa 1-3 menit
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Klien tidak merasa ada rasa tidak nyaman lain
c. Gejala yang menyertai : Sesak napas

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak Terkaji
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak Terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak Terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi

Jam Pemeriksaan Pemeriksaan
17-09-2021 Hemoglobin 13.1 13.0 – 17.0 g/dl Normal
Leukosit 7.96 3.5 – 10.0 ^
10 3/mm3 Normal
10.00 Trombosit 219 150 – 450 10^3/mm3 Normal
Hematokrit 40.0 39.0 – 52.0 % Normal
Eritrosit 4.68 4.20 – 6.00 ^
10 6/mm3 Normal
MCV 85.4 76.0 – 100.0 Um^3 Normal
MCH 28.0 26.0 - 34.0 Pg Normal
MCHC 32.8 32.0 – 35.0 g/dL Normal
RDW-CV 15.0 11.0 – 16.0 % Normal
RDW-SD 46.2 37.0 – 49.0 fL Normal
MPV 10.2 8.0 – 11.0 um^3 Normal
PDW 15.1 11.0 – 18.0 dl Normal
PCT 0.22 0.15 – 0.40 / Normal
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang

ANALISA DATA

Nama Inisial Klien : Nn.S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 00175036 Bangsal : Cendana

TANGGAL DATA
N DAN JAM DATA
DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
O PENGKAJIA SUBYEKTIF
(TANDA)
N (GEJALA)
1. 17-09- -Klien -Tekanan darah : 113/85 mmHg Hiperventilasi Pola nafas
2021 mengeluh -Nadi : 74x/ menit tidak
sesak nafas -Suhu : 36,7 ⁰C efektif
13.00 -Klien -Respirasi : 24 x/ menit (D.0005)
mengatakan -SPO : 93 %
-Klien tampak kesulitan untuk
dahak sulit
bernafas
keluar
-Klien tampak terengah engah
-Dahak sulit keluar

17-09- Kontraktilitas Penurunan

2 -Tekanan darah : 113/85 mmHg curah
2021 miokardial
-Nadi : 74x/ menit jantung
13.15 -Respirasi : 22 x/ menit (D.0008)
-Klien -SPO : 93%
mengatakan -Klien tampak pucat
sesak, lemes, - Aktivitas dibantu oleh keluarga
mudah lelah
-Klien
mengatakan
badan terasa
lemah
3 17-09- -Klien tampak memegangi Agen Nyeri akut
2021 bagian dada pencedera (D.0007)
-Klien tampak meringis biologis
13.30 -Klien kesakitan
mengatakan
dadanya
terasa nyeri
-P : Nyeri
pada saat
klien terlalu
lelah
Q : Nyeri
seeperti
ditusuk-
tusuk
R : Nyeri
pada dada
kiri
S : Skala 6
T : Nyeri
terasa 1-3
menit

Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan kontraktilitas miokardial
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera biologis
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN
Nama Inisial Klien: Ny. S
No Rekam Medis : 00175036
No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
dan (NOC)
Jam
1 18-09- Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
2021 berhubungan dengan keperawatan diharapkan
hiperventilasi pola napas membaik dengan
08.00 kriteria hasil (L.01004) :
- Dispnea menurun
- Frekuensi napas menurun
2 08.15 Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
kontraktilitas miokardial curah jantung meningkat
dengan kriteria hasil
(L.02008) :
- Lelah menurun
- Dispnea menurun
3 08.30 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera keperawatan diharapkan
biologis nyeri menurun dengan
kriteria hasil (L.08066) :
- Keluhan nyeri menurun
- Meringis menurun
Diagnosa Medis : CHF
Bangsal : Cendana
Intervensi
(NIC)
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
- Monitor pola napas (frekuensi
kedalaman)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian obat
analgetik
Perawatan jantung (I.02075)
- Identifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
- Kolaborasi pemberian terapi oral
Manajemen nyeri (I.08238)
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Jelaskan penyebab, priode dan
pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 00175036 Bangsal : Cendana

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Respon Paraf

& jam (Data Subyektif dan Obyektif)
1 19-09- Pola nafas tidak - Memonitor pola Ds : Klien mengatakan sesak napas mulai Tia,
2021 efektif berhubungan napas (frekuensi berkurang Aviva
dengan hiperventilasi kedalaman) Do : RR : 22
08.00 SPO : 95%

- Memposisikan Ds : Klien mengatakan lebih nyaman posisi

semi fowler atau duduk
fowler Do : Klien tampak lebih nyaman

- Memberikan Ds : Klien mengatakan sesak napas mulai

berkurang setelah terpasang oksigen
oksigen
Do : Klien terpasang oksigen 3L/menit

- Mengajarkan Ds : Klien mengatakan sudah mengerti teknik

teknik batuk efektif batuk efektif
Do : Klien kooperatif

- Mengkolaborasi
Ds : Klien mengatakan sudah meminum obat
pemberian obat
yang diberikan
analgetik Do : Obat klien sudah diminum

2 08.20 Penurunan curah - Mengidentifikasi Ds : Klien mengatakan sesak napas sedikit Tia,
jantung berhubungan tanda/gejala primer berkurang Aviva
dengan kontraktilitas penurunan curah Do : Klien tampak lebih relaks
miokardial jantung

- Memberikan diet Ds : Klien mengatakan makanan yang

jantung yang sesuai diberikan rumah sakit sudah dimakan dan
dihabiskan
Do : Klien sudah kenyang

Ds : Klien mengatakan lebih nyaman jika setiap

- Menganjurkan 2 jam posisi diganti-ganti
beraktivitas fisik Do : Klien kooperatif
secara bertahap
 - Mengkolaborasi Ds : Klien mengatakan obat yang diberikan
pemberian terapi sudah diminum
Do : Klien tampak lebih relaks
oral

3 08.40 Nyeri akut - Mengidentifikasi Ds : Klien mengatakan skala nyeri berkurang Tia,
berhubungan dengan skala nyeri dari skala 6 menjadi 4 Aviva
agen pencedera Do : Klien tampak lebih tenang
biologis
- Memberikan teknik Ds : Klien mengatakan bingung titik mana yang
nonfarmakologis harus ditekan dan bagaimana caranya
Do : Klien tampak antusias

- Menjelaskan Ds : Klien mengatakan mengerti dengan apa

penyebab, priode yang disampaikan
dan pemicu nyeri Do : Klien tampak antusias

Ds : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

- Mengkolaborasi setelah meminum obat
pemberian analgetik Do : Klien tampak lebih relaks

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. S Diagnosa Medis : CHF

No Rekam Medis : 00175036 Bangsal : Cendana

No Tanggal & Diagnosa Evaluasi Paraf

Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 19-09- Pola napas tidak S : Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang Tia,
2021 efektif Aviva
berhubungan O : - RR : 22x/menit, klien terpasang O2 3L/menit
09.00 dengan
hiperventilasi A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas (frekuensi kedalaman)
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan oksigen
- Ajarkan teknik batuk efektif
- Kolaborasi pemberian obat analgetik

2 09.15 Penurunan curah S : Klien mengatakan sudah tidak begitu lemas dan sudah Tia,
jantung bisa tidur Aviva
berhubungan
dengan O : Klien tampak lebih segar dan relaks
kontraktilitas
miokardial A : Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
jantung
- Berikan diet jantung yang sesuai
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- Kolaborasi pemberian terapi oral

3 09.30 Nyeri akut S : Klien mengatakan dadanya sudah tidak begitu terasa Tia,
berhubungan nyeri Aviva
dengan agen - P : Nyeri pada saat klien terlalu Lelah beraktivitas
pencedera biologis Q : Nyeri seperti ditusuk
R : Nyeri pada dada kiri
S : Skala 6 menjadi 4
T : Nyeri terasa 1 menit
O : Klien tampak rileks, tidak begitu merintih nyeri

A : Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi skala nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik