Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik ( SIP )

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
Di
S R A G E N.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Tahun lulusan :
Nomor STR :
Nomo HP/Telp :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik ( SIP ) untuk
yang ke ………………………..kali.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Memiliki Surat Tanda Registrasi Dokter atau Surat Tanda Registrasi Dokter Gigi
yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
b. Fotocopy Surat Keputusan penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti
telah selesai menjalankan masa bakti atau surat keterangan menunda masa bakti
yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi diwilayah tempat praktik
e. Fotocopy KTP yang masih berlaku
f. Fotocopy Ijasah yang dilegalisir
g. Fotocopy Sertifikat yang dimiliki ( 6 SKP )
h. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
i. Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan yang ada bermeterai Rp. 6.000,-
j. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 ( tiga ) lembar .
Demikian atas perhatian bapak / ibu kami ucapkan terima kasih.
Sragen,……………………………

Yang memohon

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Alamat Rumah :

Alamat Praktek :

Tempat Praktek ke :

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama praktek

akan melaksanakan sesuai dengan batas kewenangan sebagai Dokter
………………………….. sebagaimana diatur dalam UU RI No. 29 Tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran dan Kode Etik Kedokteran.
Demikian surat pernyataan Kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen,

Hormat Kami,

Materai
Rp. 6.000,-