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23 de septiembre de 2003.

Dr. Fariña
CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRANEOFACIAL.

Crecimiento: es el aumento de tamaño de una celula, organo , tejido , etc. Es una multiplicación
celular, ósea una hiperplasia o hipertrofia.
Desarrollo: la capacidad de diferenciarse de una tejido, es la mayor diferenciación celular.
Estos dos procesos van ocurriendo en forma simultanea, y muchas veces son cambiantes, no
necesariamente un tejido tiene que terminar de crecer y después desarrollarse, un ejemplo es la
mano de una niña que está muy diferenciada pero que no ha crecido lo suficiente, no se queden
con el concepto de que primero crece y después se diferencia. Pero no pude haber desarrollo sin
crecimiento.
Vamos a hablar un poco de generalidades de crecimiento y desarrollo, embriología y nos
vamos a centrar en lo que es el post natal de:
 Base de cráneo,
 Bóveda craneal,
 Maxilar
 Mandíbula.

Existen 2 tipos de osificsciones

• primaria:- cartilaginosa: parte de un tejido cartilaginoso, que le llamamos osificación


endocondral cuando es del interior del cartílago, o pericondral cuando es desde el exterior
del cartílago (pericondrio).
-membranosa: en la cual no hay tejido calcificado, por lo que la osificación es a partir
de una membrana, que forma hueso (periostio), tenemos que tener claro que el
periostio no solo apone hueso sin que también lo reabsorbe permitiendo la
remodelación.
• secundaria: A partir de un tejido con cierto grado de osificación.
-Haversiana: que es aquella que primeramente es un tejido inmaduro que es el tejido
osteoide que no tiene la estructura laminillar organizada y que si después va ha ser
el hueso maduro compacto organizado en laminillas que son los sistemas de havers.
-Aposición-reabsorción: que es un fenómeno constante que ocurre durante toda la v
ida; y para entender que ocurra la aposición-reabsorcion tengo que tener primero el
tejido óseo que en ello ocurra, este fenómeno continua incluso cuando terminamos
de crecer, en términos biológicos, de tamaño, sigue existiendo aposición y
reabsorción.

Vamos a entender un par de conceptos de cómo crece este hueso.

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Patrones de crecimiento y desarrollo óseo:
• Deriva, es el crecimiento dado por aposición y reabsorción. Es uno de los grandes responsable
del crecimiento del hueso. Gracias al ap-rb, se van a producir movimientos directos de tejido.
Antes se pensaba que el cóndilo crecía y empujaba a la mandíbula, mas tarde se vio que eran
los tejidos blandos que traicionaban la mandíbula llevándola adelante y eso hacia que el
cóndilo se separar de la cavidad glenoidea produciendo una presión negativa lo que provocaba
una aposión ósea , por lo tanto un movimiento primario o directo del hueso.
Muestra el ej de la rama mandibular: piense ud que esta mandíbula empieza a crecer y ha
crecer tendríamos una gran rama, por lo tanto lo que va a ocurrir es que por un lado crece
(borde parotídeo) lado proximal al cráneo y por el lado distal al cráneo (borde anterior)
ocurre rabsorción . Todo esto permite un movimiento directo. Tb existe un mov. Indirecto
que es cuando crece la estructura ósea, se desplaza y esta hace desplazar a otros huesos
ubicados adyacentes a estos. Ej cuandoi hablemos de la base de cráneo esta cuando crece
desplaza al maxilar hacia delante.

• Actividad Periostio-Endostio: Nosotros tenemos que pensar que el periostio apone hueso,
también permite reabsorver, pero lo fundamental es la aposición ósea. El endosito también
apone hueso y lo reabsorbe, pero su actividad fundamental es la reabsorción ósea. Esto se ve
en los huesos largos, cuando uds. crecen se va la aposición en la zona externa (periferia) y en
el canal medular hay reabsorción.

• Matriz funcional: van a confluir dos aspectos (genético y el funcional). Los tejidos blandos
que están sobre tejidos duros. Crece el tejido blando y por consecuencia crecen los tejidos
duros. ósea los músculos ejercen fuerza y esta hace que crezca el hueso. ósea el hueso crece
por la función muscular , pero esta pero el hueso esta determinado genéticamente hasta
donde (es por esto que crece el cóndilo , por la tracción de la mandíbula ejercida por lo
tejidos blando y no por que sea un centro de crecimiento en sí)este concepto es la Teoría
Epigenética, este se basa en que existe un gen que activa a otro que para que este desactive
a otro gen, y de esa manera se produce el desarrollo , y el crecimiento. Es el mas aseptado en
la teoria del desarrollo creneo facial.

Regulación de Crecimiento y Desarrollo.

* Genético Evidentemente no es aleatorio. Nosotros sabemos que crecemos en forma constante


ej etapa infantil crecer lentamente y luego la puberal. Este crecimiento está determinado por un
patrón. Esto está muy en boga y se podrán dilucidar muchas dudas que existen en este aspecto
con el desarrollo del proyecto del genoma humano, entender como nustros cromosomas y
estructuras molecular va a interferir y a actuar y det finalmente como nos comportamos..

*Epigenética si bien tiene un patrón genético importante tb hay un factor local importante,
normalmente se habla de epigenética cuando existe un tejido que sufre un estímulo embrionaria.
Encontramos la hormona del crecimiento secretada por la adeno hipófisis, la PTH, ATP-AMP,
fosfatasa ácida -. Alcalina imporatante la regulación del crecimiento óseo.
*Medioambientales: fuerzas musculares, respiración, oclusión desarrollo del snc.

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Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo.
-Malformaciones. Defecto de la morfogénesis en que el proceso fue anormal desde el inicio
(mutación). Todas las malformaciones son congénitas. Al decir malformación congénita estamos
redundando. Muchas mutaciones pueden ser no evidentes al momento del nacimiento sino que se
hacen presente después. Pero si tenemos en cuenta desde el punto de vista conceptual que
malformación es una mutación en la morfogénesis o sea cuando se está formando y de ahí en
adelante.

-Deformación: Alteración producida por factores mecánicos que actúan sobre tejidos normales.
Por ejemplo la compresión. No son heredables porque su patrón genético sigue siendo normal .

-Disrupción: Destrucción causada por isquemia en un feto con programa genético normal. Tiene
una alteración vascular.

-Displasia: desorganización generalizada celular en un tejido específico. Ej: displasia


ectodermica.

Mutaciones: dentro de esta, que son unas enfermedades tremendamente importante. Es un


problema del dessarrollo y no malformativo. En las mutaciones obedecen a tres tipos:
Monogénicas (mendelianas): 1 gen responsable. Recuerden que el creomosoma está dividido en
dos locus y que cada uno tiene genes que expresan cierta actividad y otros genes que son capaces
de activar a otros. Algo dice del concepto de homeobox que son los genes que regulan el proceso
facial. Éstos son reguladores de otros genes para que eso se expresen.
Son las mutaciones mínimas, que puede ser po ej una enzima o una proteíana que no se forme.

Cromosómicas.: sin lugar a dudas la más común la trisomía del par 21, en la cual hay todo un
cromosoma que está comprometido, en la cual tiene mayor % de letalidad. Son pctes que muchas
veces terminan con la vida del individuo o que muchas veces no pueden nacer.

Multifactoriales: las más comunes afortunadamente son malformaciones únicas y que obedecen a
factores genéticos como medioambientales. La más común es la fisura labio alveólo palatina.

Presentación clínica:

- Síndromes malformativos: Aquí la causa es única y afecta simultáneamente a varias


estructuras en desarrollo. ( S. Down, sd Talidomídico), por ej el S de down : una causa,
una trisomía, en vez de haber 2 cromosomas hay 3 cr. Eso va a determinar que hayan
alteraciones en las hendiduras palpebrales tipo mongoloide, una braquicefalia, disminución
del tercio medio, un falso prognatismo, macroglosia, etc...en el fondo una causa única
afecta muchos tejidos.

- Asociaciones: Grupo de malformaciones que no son originadas por el mismo agente causal.
Por ejemplo que el mismo pcte de Down tuviera una fisura labio alveolo palatina. No tiene
nada que ver una con la otra.

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- Secuencia: Una serie de hallazgos que derivan de una alteración genética inicial, la
alteración es solamante una. Pierre Robin éste es un síndrome. La causa inicial (alteración
genética inicial) es una micrognatia, (mandíbula pequeña) como la mandíbula está pequeña
en el proceso embrionario la lengua no puede descender porque no tiene espacio para
descender, entonces los procesos palatinos no se pueden fusionar (fisura palatina),
solamete palatina, no del labio porque el cierre del labio es en momentos distintos que en
el paladar. Entonces tenemos una fisura palatina por un problema mecánico, solamente
porque la lengua no pudo descender. Y posteriormente como tiene la mandíbula pequeña la
única forma de mantener su lengua es llevándola hacia fuera. Entonces la tríada de la PR
es: micrognatia, fisura P, y glosoptosis. Pero la causa inicial es solamente la mandíbula
pequeña (factor genético).

Diagnóstico precoz de estas alteraciones:


Realizar estudios previos puede ser mucha importancia para poder preparar a los padre,
frente una posible malformación de los hijos , pero no alterar el curso de la gestación , ya que
aquí eta prohibido el aborto .
*Cariograma: donde el proyecto del genoma humano hoy en día ha hecho un gran avance en
esto junto con la inmuno fluorescencia , para determinar con bastante exactitud cual es el gen
o el locus alterados específicamente en determinadas enfermedades

* Liquido amniótico: la punción existe en muchos países donde se usa; pero aquí en Chile no por
una cuestión de aspectos legales. Se usa fundamentalmente para dx pctes que son trisómicos.
Aquí no se saca nada porque el aborto no está desde el punto de vista legalizado; porque aquí
se defiende el derecho a la vida desde el momento que se junta el espermio con el óvulo,
pero si en otros países desarrorllados en que la técnica es valida para encontrar la natalidad.

*La eco tomografía: que puede ser el dopler en donde muestra imágenes de irrigación
sanguínea , y ecografías de 3d. Recuerden que no se pueden tomar TAC por que es muy alta la
irradiación que se puede entregar, por lo tanto no puede se deben usar técnicas en que no se
entreguen irradiación, o si no están perjudicando el desarrollo normal del bebe.

Embrilogía:

Nos vamos a centrar desde la tercera semana en adelante. No vamos a hablar de la mórula ni
trofoblasto ni sinsiciotrofoblasto, porque esto es materia de otro resorte. Nos centramos en la
tercera semana porque desde aquí se establece una estructura trilaminar y de ahí en adelante se
va a llamar embrión hasta la octava semana porque desde allí pa delante se va a llamar feto hasta
el nacimiento, en donde se llama guagua.

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El embrión trilaminar posee(apartir de la tercera semana )
1. -endoderma
2. -mesoderma
3. -ectoderma

Aquí es importante recordar la membrana buco faríngea o estomodeo, que es la unión del
ectoderma con el endoderma en la cual no hay mesoderma interpuesto. (estructura bilaminar). A
partir del ectoderma se desarrolla la tercera hoja que es el mesoderma, que se va a formar
desde la notocorda hacia atrás.
Esta membrana buco faríngea es el inicio y el fin del tuvo digestivo, por lo tanto no hay tejido
mesodérmico interpuesto.

Endoderma: da origen a l tubo digestivo y al aparato respiratorio.

Mesoderma: Este es importante por la formación de los somitos (42-46 pares), que se dividen en
forma metamérica. Los primeros somitos parten en la zona occipital y terminan en la zona sacra.
Son los responsables de formar todo el tejido conjuntivo (mesenquimático) del cuerpo (tronco,
extremidades, parte del cráneo) con excepción de la cara., porque el tejido conjuntivo de la cara
deriva del ectoderma más específicamente de la cresta neural. Este(mesoderma) tejido según el
estímulo directo que tenga en la zona va ser el tejido diferenciado el que va a formar:
Si hay tracción se va formar músculo.
Si hay compresión va formar cartílago.
Si hay deslizamiento y tensión se forma hueso.
Atraves de estos estimulos epigeneticos se van a formar distintas estructuras que van hacer el
sustento y el sustrato en el cual se vva ha desarrollar el individuo

Somitos que son metamericos que estan ordenadamente dispuesto en la zona sacral , y que en el
mesoderma hay división que forma dermatoma que va a formar la piel , miosoma que va a formar
el musculo, y neirosoma que va ha formar la parte nerviosa, de las partes toraxica , desde la
medula cervical hasta sacal.

Ectoderma: del cual deriva todo el sistema nervioso central. Recuerden que de aquí se forma la
cresta neural y el tubo neural, órganos de los sentidos, epidermis y fanéreos, epitelio bucal,
órgano del esmalte, células de la cresta neural(estas tiene un comportamineto distinto al resto
del ectoderma ). Éstas últimas muy importante porque dan origen a gran desarrollo de la región
MF.
Estas celular viene del tejido ectomensenqimatico , es decir que a pesar de tener un origen del
ectoderma se comporta como mesoderma .
Células de la cresta neural: Estas células migran, proliferan, y se diferencian.(el orden es
:diferencian, migran y priliferan)
La función de migrar es que migran desde la cresta neural hacia la región cefálica
lo que primero ocurre es la diferenciación, luego migran y luego proliferan. Esto es por el
estímulo genético que les dije recién, o sea se produce la diferenciación y de ahí para delante
están condenadas a migrar a la zona anterior cráneo facial.

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Tb van a formar los ganglios simpáticos y parasimpáticos, meninges, tejido mesenquimático de la
región facial, dentina, odontoblastos, pulpa, esqueleto facial y craneal, músculos lisos, y Arcos
branquiales (romboencéfalo). Resumiendo: esqueleto cráneo facial, la parte del cráneo,
mesoderma y la células de la cresta neural.
Recuerden, las células de la cresta neural mientras se van desarrollando forman la parte
encefálica con tres porciones: prosencéfalo (hacia delante), mesencéfalo (al medio),
romboencéfalo (hacia atrás).
Los arcos branquiales, de gran importancia para el desarrollo la zona maxilo mandibular,que devira
del romboencéfalo(es el sergmento mas posterior del sistema nervioso central primitivo) ,va el
esqueleto facial y craneal , y todo el tejido mesenquimatico de la region facial osea toda la
musculatura estriada de la region facial y el musculo liso
Excepto el primer arco branquial que se forma del mesencéfalo (porción central).

Arcos branquiales:
Muchas veces se les denomina arcos faríngeos, que es el correcto nombre. Se les dice arcos
branquiales porque remeda mucho durante la etapa embrionaria las branquias de los peces.
Bien importante recalcar que siempre un arco va acompañado de un cartílago, nervio y un vaso.

• El primer arco branquial: tiene el cartílago de Meckel y el nervio trigémino, y la arteria de


Serrer que después involuciona Este primer arco branquial derivan: la mandíbula y todos sus
músculos masticadores, el martillo y yunque, cuerpo lingual y maxilar superior. Ud se
preguntan, buen ¿porque la tercera rama del V par inerva al músculo del martillo y el yunque,
los 2/3 anteriores de la lengua.....etc, bueno aquí está la razón. Lógicamente que
embrionariamente derivan del mismo lugar y desde sus inicios están acompañados con un
nervio.

• El segundo arco o de Reichert que va acompañado del séptimo par da origen: al hiodes,
músculo del estribo, músculos faciales, el vientre posterior del digastrico, y el músculo
estilohioideo.

Tb haremos un pequeño análisis de la primera hendidura faríngea. Entre arco y arco se forma una
hendidura y por dentro se forma una bolsa faríngea.
La 1º hendiduras o surcos van a formar el conducto auditivo externo y el pabellón auricular. La
primera bolsa faríngea que está por dentro va a formar la trompa de eustaquio (imagínense que
está hacia el endoderma).es importante por que hay una enfermedad , que se llama sindrome del
1º y2º arco branquial que afecta a estas extructuras que va a alterar el crecimento e la zona
facial de la que estamos hablando.
El 3º arco forma el hiodes, este lo nombre ,( tambien en el 2 arco branquiel , no se si esta bien )y
va con el nervio glosofaringeo .
El 4º arco baja con neumogastrico y el hipogloso mayor
Es importante recalcar y que lo tengan claro que el cartílago de Meckel no se osifica sino que es
una guía para que en la mandíbula se produzca al lado la osificación.

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Ateraciones en la migración de las células de la cresta nueral se van a llamar Neuro-cristo patía
o neuro cresto patía (patías de la cresta neural). Como la :
-Disostosis mandíbulo-facial (Tracher Collins o síndrome de franche esqué)

-Displasia óculo-aurículo-vertebral (microsomía hemifacial). Cuando esta en su grado mas severo


se llama es el sindrome de goldengar?. Ésta es una alteración que afecta al ectoderma. Se ven
comprometidos la oreja, la mandíbula, los tejidos blandos, el VII par e incluso la órbita.

-Secuencia de Pierre Robin: Es una alteración del primer y segundo arco branquial y desde aquí se
desarrolla la mandíbula (primer arco), por lo tanto mandíbula pequeña. (Foto). Muchos de esto
pacientes desde el punto de vista funcional presentan apnea del sueño y muertes súbita. La
mandíbula es muy corto y los músculos que van al hioides son muy pequeños, por lo tanto el hioides
está muy llevado hacia atrás y su vía aérea es muy pequeña. (niños que roncan y que no pueden
respirar).Tienen que estar intubados, conectados a ventilación mecánica y que no pueden
alimentarse porque no pueden provocar vacío, muchos de ellos tienen que ser gastromizados
(alimentados por sonda). Por lo tanto desde el punto de vista de manejo pediátrico es un
desastre. Desde el punto de vista quirúrgico hoy en día se habla mucho del manejo de
osteodistracción. (es una cirugía precoz para poder elongar la mandíbula que le permite respirar y
alimentarse. Muestra otra foto donde muestra la clásica fisura palatina. En que la lengua no pudo
descender no se fusionaron los procesos palatinos. Su presentación es bilateral.
*La primera hendidura faringrea forma el pabellón auricular
*la primera bolsa faringea forma la trompa de eustaquio.

Recordar que desde el punto de vista embriológico, entra la cuarta y octava semana ocurren
distintos procesos :
• el proceso de Neurulación: formación los procesos neurales; del Prosencéfalo, que después
se diferencia en telencefalo que después va ha formar lo procesos cerebrales, y el diencefalo
que forma la hipofisis , talamo e hipotalamo; el Mesencéfalo que se mantiene como
mesencefalo y que va estar relacionado fundamentalmente con el tercer ventriculo y el
acueducto de silvio ;y el Romboencéfalo que es el mas posterior y que va ha formar el
mielencéfalo(el bulbo) y el metencefalo , apartir del cual se va ha formar todos los arcos
branquiales , la protuberancia , el bulbo y los y los pares craneales.
Se va ha formar el proceso fronto nasal, que se divide en un:
–Proceso nasal interno
-Proceso nasal externo.
-proceso maxilar y la fusion de los procesos palatinos
el proceso maxilar y el mandibular derivan del primer arco branquial o faringeo.

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Crecimiento Craneofacial

El cráneo en le recién nacido es desproporcionado con respecto al cuerpo, y eso quiere decir que
el desarrollo embrionario en las primeras etapas el desarrollo cráneo facial es mucho mas rápido
que el resto del cuerpo. (El tamaño del cráneo triplica al resto).
- 6 meses duplica el tamaño.
- 2 años lo triplica.
-3 años tiene el 80 % del tamaño total y a los 10 años el 90 % del tamaño normal.
Eso quiere decir que el SNC tiene un desarrollo muy precoz. La órbita tiene un desarrollo más
precoz porque a los 4 años adquiere el tamaño definitivo.(90%)
Base del cráneo , se distingue un neurocreneo , cuya base , esta el etmoide , el esfenoide el
occipital hacia atrás , tiene un origen cartilaginoso y la bóveda tiene un origen membranosa, , el
crecimiento cartilaginoso esta determinado genéticamente , ósea cuanto crece la base esta
determinado genéticamente y cuanto crece la bóveda esta determinado por estímulos locales ,
ósea si la masa encefálica no crece la bóveda no crece, pero si la base encefálica no crece la base
del cráneo igual crece, al menos que tenga una alteración.
Y el visero-craneo , ósea todos los huesos de la cara son de origen menbranoso por lo que crecen
por estimulo locales y regionales ,excepto la mandíbula, que también tiene un origen cartilaginoso
Tenemos que saber la importancia del cartílago y entender que el cartílago primario son
aquellos que crecen por estímulos sistémicos ósea hormona del crecimiento, todos estos
cartílagos (del visero craneo )son cartílagos primario excepto el cartílago condilar que es un
cartílago secundario ya que además tiene estímulos como la función, (con la masticación) .

Recordar que la hr del crecimiento es liberada durante el sueño profundo (REM) rápido
movimiento oculares y se produce solamente durante el sueño nocturno. Por eso es tan importante
que el niño duerma. La hr del crecimiento se libera en un ciclo circadiano. Dentro de los estímulos
medioambientales tenemos el estímulo de la succión, es un estimulo permanente del condijo
Tenemos que recordar que el cóndilo no tiene diafisis ni metafisis , por lo tanto la zona mas
superficial tiene fibras horizontales luego oblicuas y después verticales para soportar las cargas,
después tiene una zona proliferativa , después esta la zona de los condrositos hipertroficos y
después esta la zona de mineralización.

En resumen el creciminto CF se debe principalmente a tres aspectos:

• -Expansión del cerebro: por la expansión del cerebro, lo que hace que crezca
fundamentalmente la bóveda.

• -Cartilaginoso: Fundamentalmente la base de cráneo.

• -Membranoso: Fundamentalmente va a estar dado por las suturas que están en la bóveda y las
fontanelas.

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Crecimiento de la Base Craneal:
osificación cartilaginosa(de osificación endocondrial) En este vamos a observar 6
cartílagos fundamentales a partir de los cuales se viene a desarrollar todo el esqueleto de
soporte del neuro cráneo:
- Trabecular: que va a formar el etmotides.
- Hipofisiario: que va a formar el cuerpo del esfenoides
- Orbitario forma alas menor del esfenoides
- Temporal: alas mayores del esfenoides.
- Ótico.: petrosa del temporal.
- occipital
Estas estructuras cartilaginosas se empiezan a osificar. Puede ser por aposición e
interticial; y además de esto tenemos el crecimiento que permite la sincondrosis de la
base de cráneo (esfeno-etmoidal, esfeno-occipital). Sincondrosis significa articulación
inmóvil con tejido cartilaginoso en su interior y la sinostosis una articulación entre 2
huesos con un tejido membranosa entremedio.
Estas sincondrosis esfeno-etmoidal, esfeno-occipital que van a permitir que esta base
craneal avance con el lóbulo frontal y avance hacia atrás con el lobulo occipital.

Crecimiento de la Bóveda craneal:


Determinado por factores medioambientales y que tiene sus centros de crecimientos
membranosos: hueso frontal, parietal y occipital. Entonces estos centro de crecimientos
van a empezar su osificación en el tejido conjuntivo que es una membrana. Y entre estos
huesos las suturas craneales:
S coronal
S sagital
S occipital
S metópica (adelante)
fontanela bregmática
S lamdoídea (atrás)
Fontanela térica o esfenoidal(lateral-adelante)
Fontanela astérica o mastoídea(lateral-atrás)

Estas fontanelas cumplen tres funciones fundamentales:


2 -centros de crecimientos, la masa encefálica crece y estos huesos comienzan a
separar y se comienza a aponer hueso.
2 -permite flexibilidad y de movimientos (importante para la deformación de la
cabeza en el momento del parto)

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2 –es una zona de difusión de las fuerzas , de hecho los pilares de la cara llegan al
bregma y es la única sutura que se mantiene activa toda la vida Porque cada vez que
nosotros ocluímos acá va llegar la fuerza de la carga masticatoria.

Dijimos que la forma de la bóveda craneana esta determinada por diversos factores:
-Primero por el rol del encéfalo, el cerebro crece expansivamente y es por eso que la
superficie es lisa
-El rol de los tejidos blandos, el músculo occipital y el esternocleidomastoideo al estar
tensos hacen que estén en erguido y mantener la cabeza levantada., esta tensión se
trasmita al a toda la zona de del peri craneo que permite que tengamos la superficie lisa y
además que tengamos ese tubérculo en la nuca , Cuando apenas naces los bebés y empiezan
a gatear adoptan una posición cuadrúpeda, lo que significa que todas sus vísceras están
sostenida por la parrilla costal. Al obtener la posición bípeda los elementos tóracos
abdominales quedan sostenido por la musculatura abdominal, músculos de la nuca que
sostienen la cabeza. Al adoptar la posición bípeda los músculos de la nuca están
traccionando a la región occipital de la bóveda, por lo tanto esos tejidos blandos están
transmitiendo esa tensión hacia el interior del cerebro y por ende a las meninges. Esto
permite alinear los peñascos del temporal, que inicialmente están hacia atrás y que se van
hacia delante., permite la formación de la ap crsita galli y la forma de la bóveda craneana.

Alteraciones del crecimiento craneal:

Dijimos que el cerebro (cráneo) crecía por expansión del cerebro, crecimiento
cartilaginoso y membranoso.

La primera alteración es la Holoprosencefalia o síndrome de línea media: que es un


defecto en la división del procencéfalo y mas espesificamente el telencefalo, por lo tanto
la corteza es mucho mas pequeña, ya que no se divide, y al no dividirse no se expande.
Estos pctes generalmente tienen agenecia del cuerpo calloso, incluso llegar a ciclopía
(ceguera total), esto etermina una microcefalia , esto es importante por el crecimiento del
maxilar ya que esta determinado por el creciendo de la masa encefálica, éstos son fetos
no viables, mueren durante su vida intrauterina,
*Hipoteauditismo: menor distancia en la cavidades orbitarias

La segunda es la alteracion membranosa y tenemos Craneosinostosis- Craneoestenosis .


Craneosinostosis es el cierre prematuro de una sutura craneana. Si yo cierro esto significa
que el cráneo no se expandirá en esa dirección.
Craneosinostosis: es la fusión prematura de las sutura
Craneoestenosis:y cuando este cierre impide que la masa encefálica crezca, ósea que la
bóveda crezca junta con la masa encefálica

Existen 2 alteraciones de creneosinostosis y craneoestenosis.

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• No sindromáticas: es una alteraciones en el crecimineto membranosa, que va
afectar exclusivamete a la bóveda, aquí tenemos
- la escafocefalia (escafo= barco) forma de barco cuando hay un cierre precoz de la sutura
sagital,
- braquicefalia cuando hay un cierre precoz de la sutura coronal,
- trígonocefalia cuando hay cierre de la sutura metópica,
- oxicefalia tiene un pico bregmático (punta hacia arriba) con un cierre prematuro de todas
las suturas,
- plagiocefalia cuando en un solo lado (importante asimetría) y
- Turricefalia cuando es hacia arriba. Acrosefalia cuando solo es en la zona forntal
Aquí no hay alteración del peñasco , de la base craneal solo de la boveda.
El cierre prematuro de una sutura impide el crecimiento óseo perpendicular a dicha
sutura”, por lo tanto como la masa encefálica empieza a crecer la sutura que está cerrada
no puede crecer en esa dirección entonces toma el camino de crecer por otro lado, y por lo
tanto crece paralelo al cierre precoz de dicha sutura.

Cuando hay alteración cartilaginosa vamos hablar de creneosinostosis y craneoestenosis


pero sindromatica , ya que esta relacionada con un síndrome

• Sindromáticas: acá están los


síndromes de Cruzon (hiperteleorbitismo) órbitas quedan separadas porque hay un cierre
prematuro de la sutura entre el hueso frontal y esfenidal la órbita no puede desplazarse
hacia delante.
Apert, Carpenter, Saethre-Chotzen, Pfeifer. Son alteraciones acompañadas de sindactilia,
falta de extremidades. Aquí además de la craneosinostostosis hay alteración en la base
del cráneo. Moss enunció que “Uniones alteradas transmiten fuerzas de tensión
aberrantes al resto del cráneo”. La tienda del cerebro (meninges), se incertan en 5 puntos
del cráneo: peñascos del temporal, alas menores del esfenoides y la apófisis crista gallis.
Todo esto se mantiene en tensión. La ap. Crista galli existe porque existe tensión en las
meninges; ahí está el seno longitudinal y al estar ahí está tensando. (Recordemos que
todas las eminencias obedecen a inserción muscular o ligamentaria). Si no tubiéramos
meninges nuestra cabeza sería completamente redonda.
Generalmente en las sindromáticas el cerebro va a crecer a expensas de la fosa craneal
media, por lo tanto va a echar el cerebro hacia delante y las órbitas van a estar mas
adelante (exoftalmo),lo que provoca falta de desarrollo del tercio superior.

*Ahora para redondear vamos a ver la forma de la bóveda craneal, que va depender de
tres aspectos:
Encéfalo
Postura
Tejidos blandos

La masa encefálica crece y esto determina la forma que tiene nuestro cráneo.

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Crecimiento de la cara.
Entender que el crecimiento de la cara como creciminto membranoso, es decir, los
factores medioambientales dan influencia en su forma y crecimiento. Cuando hablamos de
creciento de deriva , de la actividad periostico y endostica, cada vez que tenemos
inserción muscular fuerte no hay periostio en esa zona , por lo tanto lo que determina que
crezca son las descargas eléctricas, que además van a orientar las trabeculas oseas, las
inserciones musculares fuertes en nuestro territorio son angulo mandibular ahí no ay
periostio, este fenómeno se conoce como piezoeléctrico

conceptos.
• pieza esquelética: Hueso que se separa de otro a través de una sutura. Ej: hueso
maxilar, mandibular, frontal, temporal.

• Unidad esquelética: parte de una pieza esquelética, que tiene otra morfología. Ej: el
cóndilo.

• Estructura esquelética: varias unidades esqueléticas que en conjunto se adaptan a


una función. Ej: seno maxilar, que está formado por el maxilar, h palatino, cornete
inferior. La fosa nasal tb.

Crecimiento y desarrollo Maxilar:


básicamente se debe a tres aspectos su mecanismo:
1) -crecimiento sutural : dado por las suturas de la cara
2) -Unidades y estructuras esqueléticas
3) -Crecimiento de Deriva: dado por aposición a un lado, reabsorción por otro y que
determina movimientos directo.

1) Crecimiento sutural

• crecimiento sagital: sutura frontonasomaxilar crece hacia delante sagitalmente,


crece verticalmente gracias a la sutura frontomalar, y frontomaxilar y transversalmente als
sutura palatina por lo que el maxilar crecen los 3 sentido del espacio Se comprende el
crecimiento sagital primero por un fenómeno de migración mesial, donde la masa encefálica
tenía un desarrollo muy precoz y muy rápido. Esto está creciendo hacia delante, lo cual
determina que el tercio superior y el tercio medio también lo haga (crecimiento de la masa
encefálica lleva consigo y arrastra al maxilar superior.
• Crecimiento por rotación anterior, dado fundamentalmente por los músculos
linguales cuando uno empieza a tragar, esto determina que el maxilar se valla hacia
delante. Y una acción mas tardía dada por la acción del mesoetmoides (cápsula nasal)
que la estructura media formada por la lámina vertical del etmiodes, vómer y por el
tejido cartílago septal, que actúa como quilla y que a medida que crece lo hace hacia

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abajo y adelante. Esta formación del mesoetmoides también es lo que permite el
desarrollo del seno frontal, porque en un recién nacido no existe ,ya que mas tarde por
el adelantamiento del maxilar se logra que se desdoble la cortical y se forma el frontal
(crece la masa encefálica y la cortical interna y externa unidas)
Si ustedes piensan en el cartilago nasal , es una de las características que genéticamente mas
heredadas y que están en permanente crecimento.

Hasta aquí esta el cassette , el resto es de la clase del año pasado ¡!!!

• crecimiento vertical (sutura fronto malar, frontomaxilar). Dado por el desarrollo del globo
ocular. Nosotros dijimos que a los 4 años tenía un crecimiento casi completo, por lo tanto este
desarrollo tan precoz del globo ocular va a hacer que descienda en forma muy rápida la zona
anterior del maxilar; la zona posterior crece por acción de los músculos del velo palatino. En
un adulto normal el plano palatino esté alineado con la apófisis odontoides y atlas. En un chico
el plano palatino está mucho mas arriba. En un recién nacido les va a dar la sensación de que
todos son retrognáticos, pero sus rebordes están en correcta posición. Esto ocurre porque se
desarrolla primero el globo ocular el maxilar sup., lo que permite una rotación anterior.
• crecimiento transversal (sutura palatina) Hablamos del cartílago que formaba el etmoides a
partir del cartílago trabecular (que está det genéticamente). Este arco del etmoides va det
que las 2 apófisis ascendente (que va a formar las paredes laterales de las fosas nasales)
también se separen. Por lo tanto el crecimiento transversal está det por el puente nasal, por
la función lingual (cuando la lengua se apoya arriba y permite que se separen estas apófisis), y
por la oclusión (al ocluir aumentan el diámetro)

2) Unidades esqueléticas.

 En tender que la premaxila es parte del hueso maxilar. Recordemos que la premaxila deriva
del proceso fronto nasal medial y el resto del maxilar de los procesos maxilares. Esta
premaxila se une al resto del maxilar mediante un sutura membranosa, que un adulto es
imperceptible. Que es la razón de por que este ligamento de Latham o septo premaxilar (que
viene de la cápsula nasal tabique hacia la espina nasal anterior y que muchas veces se inserta
en la zona media anterior del maxilar. Esta estructura es la responsable de la fosa filtral
(filtrum) que bajan de la colmuela hasta el arco cupido, y es tb el responsable de su
manifestación intraoral de la formación de del frenillo labial. Este ligamento va a traccionar la
zona anterior de la premaxila , por lo tanto tiene un rol en el crecimiento sagital, y lo hace a
manera de puente elevadizo.
El desarrollo de las piezas dentarias que juegan un rol importantísimo en el desarrollo maxilar.

 estructuras esqueléticas: Pilares de refuerzo. Uds. vieron en traumatología que van a det
que crezca el esqueleto óseo. El seno maxilar que es la única cavidad paranasal presente el
nacer (se produce por una invaginación de la zona del cornete y meato medio y que por medio
de presiones permite que se forme el sm.

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Alteraciones C y D Maxilar

Hay una gran controversia con respecto ala nomenclatura gnatia= maxilar

Retromaxilismo (retrognatia maxilar)


Antemaxilismo (prognatia maxilar)
Micromaxilismo (micrognatia maxilar)
Macromaxilismo (macroganatia maxilar)
Asimetrías (rotación, lateralización)

Antiguamente un hablaba de maxilar sup u maxilar inf., pero hoy se habla de maxilar y
mandíbula.

Crecimiento y desarrollo Mandibular.

La osificación debemos entender que es mixta, membranosa (guía el cartílago de Meckel, que
no se osifica) y cartilaginosa.
La osificación de la mandíbula comienza en el agujero mentoniano guiado por el nervio. De ahí
se va hacia atrás y el cartílago de Meckel se encuentra lateralizado. La cartilaginosa está
dado por los cartílagos secundarios: Sínfisis Mentoniana, Coronoides, Cóndilo.
Pétrovic dividió la mandíbula en 6 unidades esqueléticas para poder explicar el crecimiento
mandibular, porque cada unidad crece de una manera específica.:
 Cuerpo mandibular
 Ángulo manadibular
 Mentoniana
 Coronoides
 Condilar
 Alveólo-Dentaria

Nos vamos a referir brevemente a cada una de ellas.

Cuerpo Mandibular: A partir de la 6 semana comienza la osificación del agujero mentoniano. El


nervio en general, en todo el organismo es la que guía el crecimiento de todo (tejidos blandos
y duros). Los nervios no es que se desarrollen porque los huesos tienen bifurcación.
A la 10 semana se extiende el tejido óseo hacia atrás y lo que queda del cartílago de Meckel
corresponde al ligamento Esfenomandibular ( espina del esfenoides a la espina de spix), como
ese ligamento está tensando la mandíbula y el esfeniodes es el por qué de la espina de spix y
espina del esfenoides.

Ángulo Mandibular: En un recién nacido casi no tiene ángulo mandibular. Y su crecimiento y


forma está dado por la cincha Ptérigo-Maseterina.

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Sínfisis: Está dado por un crecimiento cartilaginoso que comienza al año de vida. Este
crecimiento está dado fundamentalmente por la musculatura lingual, milohioídea, mentoniana.

Coronoides: Cartílago aparece al 4° mes de vida intrauterina, se osifica antes del nacimiento,
importante es la acción del músculo temporal que determina su forma.

Cóndilo: Mucho tiempo se creyó que era el único centro de crecimiento mandibular. Hoy se ha
visto que sí es un centro importante pero que no es el único. Durante mucho tiempo tb se
pensó que en cóndilo solamente había aposición ósea y que eso hacía desplazar hacia abajo la
mandíbula; pero está demostrado que la mandíbula se separa primero de la base de cráneo y a
partir de esa separación se genera hueso hacia atrás.
Recordar que la articulación desde el punto de vista filogenético (desde la vida intrauterina
hasta que somos adultos) , la articulación llega mucho mas tarde que la mandíbula. La ATM,
inicialmente está formada por el cartílago de Meckel y la base del cráneo. Después la ATM
está dada por la rama mandibular y la escama del temporal. Recién a las 12 semanas de vida
intrauterina aparece el cartílago condilar. Ese cartílago tiene 4 zonas que son bien
características: el fibrocartílago, zona proliferativa, zona hipertrófica y luego una zona que
está mineralizada. A las 20 semanas casi está totalmente osificado y su forma está det por la
acción del músculo Pterigoídeo lateral.

Unidad Alveólo-Dentaria: Formación de gérmenes dentarios (2° mes). Erupción de las piezas
dentarias y la formación del ligamento periodontal.

Por lo tanto en resumen podríamos decir que los agentes de desarrollo mandibular son : el
cartílago de Meckel, que guía el crecimiento de osificación membranosa.
Tejido Nervioso y Vascular, a partir del cual comienza la osificación.
Cartílagos secundarios, coronoídeos y sinfisiario. Algunos incluyen el ángulo
mandibular
Acción muscular
Piezas dentarias

Alteraciones de C y D de la Mandíbula:

 Retromandibulismo (retrognatia mandibular)


 Antemandibulismo (prognatia mandibular)
 Micromandibulismo (micrognatia mandibular)
 Macromandibulismo ( macrognatia mandibular)
 Asimetría mandibular, lateromandibulismo

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Alteraciones de C y D del Mentón:

 Retrogenia, mentón hacia atrás


 Antegenia, mentón hacia delante
 Microgenia, mentón pequeño
 Macrogenia, mentón grande
 Hipogenia, disminución de la vertical
 Hipergenia, verticalmente aumentado

Cronología del C y D facial: Lo que primero crece el maxilar y luego la mandíbula desde el
punto de vista cronológico. Cuando hay alteraciones a este nivel y la mandíbula está por
delante del maxilar , primero crece el maxilar y choca con la mandíbula, luego crece la
mandíbula y luego el maxilar donde vuelve a chocar con la mandíbula. Por lo tanto alteraciones
cráneo facial a este nivel en niños son progresivos.

En la zona anterior desde el punto de vista vertical crece primero el maxilar y esto hace
llevar hacia atrás la mandíbula. El crecimiento vertical en la zona posterior crece primero la
mandíbula. Cuando hay alteraciones desde el punto de vista verticales y la mandíbula no puede
crecer, el maxilar tampoco lo hace y se queda arriba.

Instrumentos para medir el C y D.: Para medir el retromaxilismo etc.., utilizamos análisis
cefalométricos, Otro instrumento que usan los cirujanos M-F, ortodoncistas y pediatras para
medir tiempos operatorios (cuándo operan) es la Rx de Mano. Muestra una Rx de un tipo de 12
años en que se ve una separación entre la epífisis y la diáfisis y en un individuo adulto está
completamente unido. Hay básicamente tres etapas: epífisis separada de la diáfisis, cuando la
epífisis empieza a encapsular a la diáfisis y cuando están completamente unidas. En esto lo
más indicado es la falange media del dedo anular. Cuando están unidos quiere decir que el niño
prácticamente ya terminó el crecimiento.
La cintigrafía, que es otro instrumento de importancia. Este mide básicamente dos cosas: La
irrigación y el metabolismo.

Denisse Parra

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