PENYUSUN:
Wahyu Fajar Hidayatullah, S.Ked J510215008
PEMBIMBING:
ii
HALAMAN PENGESAHAN
CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN PPOK
Pembimbing:
Dipresentasikan dihadapan:
ii
BAB I
A. Anamnesis
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangendek, 01/05, Donorejo, Pacitan
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. RM : 133XXX
Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2021
2. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUP Surakarta dengan keluhan utama sesak nafas
B. ANAMNESIS
A. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri paha kanan.
3
terutama pada bagian lutut yang sulit untuk di tekuk dan diluruskan.
Pasien datang dalam keadaan sadar, gejala lain seperti pusing,
mual/muntah disangkal. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
trauma sebelumnya maupun riwayat penyakit seperti kejang, alergi
obat maupun makanan, jantung, magh, diabetes, ginjal, maupun
riwayat operasi apapun sebelumnya.
5. Riwayat Fungsional
Tabel.Riwayat Fungsional
PENILAIAN HASIL
Mobilitas Terganggu
Pasien terganggu dalam aktifitas, seperti
Aktifitas kehidupan
berjalan, menekuk kaki, meluruskan kaki, dan
sehari-hari
lain-lain
Kognisi Baik
Komunikasi Baik
6. Riwayat Psikososial
Tabel.Riwayat Psikososial
PENILAIAN HASIL
4
Dukungan keluarga Baik
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan anak-
Situasi lingkungan
anaknya
Riwayat pekerjaan Pasien adalah seorang karyawan swasta
Riwayat psikiatri Tidak ada gangguan mental
B. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Nadi : 84 x/ mnt
d. Respirasi : 22 x/ mnt
e. Berat Badan : 59 kg
f. Tinggi Badan : 160 cm
g. Indeks Massa Tubuh : 23,04 (normoweight)
h. VAS : 4-5
i. Gait : Sulit dievaluasi
j. Postur : Sulit dievaluasi
2. Kepala
Normocephale, Konjungtiva anemis (-/-), Sclera icteric (-/-), Deviasi
septum nasi (-/-), bibir sianosis (-/-)
3. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, deviasi trakea (-), kelenjar
tiroid tidak membesar.
4. Thorax
Paru Hasil
Bentuk normal, pengembangan paru simetris, tidak ada
Inspeksi
retraksi dinding dada
Palpasi Fremitus raba simetris
Perkusi Sonor di paru kanan dan kiri
Terdengar suara dasar vesikular (+/+)
Auskultasi
RBB (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung Hasil
Inspeksi Ictus cordis tampak di SIC V
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat teraba mid clavicula
Perkusi Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung
5
•Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
•Bawah : SIC V
Batas Kanan Jantung
•Atas : SIC II linea parasternalis dextra
•Bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi BJ I/II murni, bising (-), gallop (-)
5. Abdomen
Abdomen Hasil
Bentuk sedikit cembung, tidak ada sikatriks,warna
Inspeksi
kecoklatan
Auskultasi Suara peristaltik normal, Suara tambahan (-)
Nyeri tekan (-) di kuadran kanan atas, hepatomegali (-),
Palpasi
splenomegali (-), undulasi (-),
Perkusi Pekak beralih (-), timpani (+)
6. Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Sensibilitas Normal Normal
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis SDE +
Refleks Patologis - -
ROM Hip Hip
Fleksi : 120° Fleksi : 120°
Ekstensi : 30° Ekstensi : 30°
Abduksi : 45° Abduksi : 45°
Adduksi : 30° Adduksi : 30°
Endorotasi : 45° Endorotasi : 45°
Eksorotasi :35° Eksorotasi :35°
Knee Knee
Fleksi :130° Fleksi : 140°
Ekstensi : 30° Ekstensi : 0°
Ankle Ankle
Dorsofleksi : 15° Dorsofleksi : 20°
Plantarfleksi : 50° Plantarfleksi: 50°
C. Status Lokalis
Dextra Sinistra
Look Skin intake, edema, Dbn
6
deformitas(+)
Feel Hangat (+), Nyeri area Dbn
knee (+)
Movement Krepitaasi di 1/3 distal Dbn
femur, nyeri gerak
pada knee dextra,
gerakan terbatas akibat
nyeri sendi lutut yang
sulit ditekuk
Special Test
Varus Test SDE -
Vagus Test SDE -
Anterior Drawer Test SDE -
Posterior Drawer Test SDE -
D. PemeriksaanPenunjang
Foto Rontgen Regio femur dextra(tampak hip joint dan knee joint)
AP/Lat
E. Diagnosis
1. Diagnosis Medis:
- Fraktur supracondilair femur dextra
- Fraktur patella dextra
2. Diagnosis etiologi:
Trauma mekanis
3. Diagnosis Rehabilitasi medis
- Gangguan lingkup gerak sendi
4. Diagnosis Fungsi ICF:
a. Functioning and disability
- Body structures :
7
o Regio femur dextra(tampak hip joint dan knee joint) AP/Lat
b. Contextual factor
- Environtment factors : Dukungan sosial baik
- Personal factors: Laki-laki 45tahun tanpa riwayat penyakit
penyerta.
5. Diagnosis fungsional :
- Fisioterapi
H. TerapiMedikamentosa
1. Sebelum Operasi
8
inj Ampicillin subactan 1x 1fl
2. Operasi
Pemasangan supracondylar nail
3. Setelah operasi
inf RL 20tpm
1. Sebelum Operasi
2. Setelah Operasi
b. Fisioterapi
9
dari gravitasi, mesin, individu atau bagian tubuh lain dari individu
itu sendiri
d. Edukasi
J. Prognosis
10