Anda di halaman 1dari 10

CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN PPOK

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan


Pendidikan Program Profesi Dokter Ilmu Penyakit Paru
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

PENYUSUN:
Wahyu Fajar Hidayatullah, S.Ked J510215008

PEMBIMBING:

dr. Novita Eva Sawitri , Sp.P., M.kes.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021

ii
HALAMAN PENGESAHAN
CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN PPOK

Yang diajukan oleh :

Wahyu Fajar Hidayatullah, S.Ked J510215008

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas


Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaAN

Pembimbing:

dr. Novita Eva Sawitri, Sp.P., M.Kes. (..............................)

Dipresentasikan dihadapan:

dr. Novita Eva Sawitri, Sp.P., M.Kes. (..............................)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2021

ii
BAB I

A. Anamnesis

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karangendek, 01/05, Donorejo, Pacitan
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
No. RM : 133XXX
Tanggal Pemeriksaan : 23 Agustus 2021

2. Keluhan Utama
Pasien datang ke RSUP Surakarta dengan keluhan utama sesak nafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluh sesak nafas yang memberat sudah seminggu ini,
sesak semakin berat saat pasien beraktivitas (berjalan, mandi, dll) dan
berkurang dengan istirahat (posisi duduk atau berbaring). Selain sesak,
pasien juga mengeluhkan batuk berdahak sudah sejak 2 hari yang lalu.
Pasien tidak mengeluhkan batuk berdarah. Pasien tidak mngeluhkan
nyeri dada. Pasien tidak mengeluhkan demam

B. ANAMNESIS

A. Anamnesis

1. Keluhan Utama
Nyeri paha kanan.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Seorang laki-laki 45tahun datang ke poli RSO diantar oleh salah
seorang warga dengan keluhan rasa nyeri pada paha kanan. Nyeri
dirasakan post jatuh sekitar beberapa menit yang lalu setelah
kecelakaan lalu lintas. Nyeri dirasakan terus menerus dan semakin
terasa sakit jika lutut digerakkan dan sedikit ringan pada posisi diam
dan diberi bantalan. Pasien juga mengeluhkan kaku pada kaki kanan

3
terutama pada bagian lutut yang sulit untuk di tekuk dan diluruskan.
Pasien datang dalam keadaan sadar, gejala lain seperti pusing,
mual/muntah disangkal. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat
trauma sebelumnya maupun riwayat penyakit seperti kejang, alergi
obat maupun makanan, jantung, magh, diabetes, ginjal, maupun
riwayat operasi apapun sebelumnya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat alergi : tidak ada keterangan

Riwayat DM : tidak ada keterangan

Riwayat jantung : tidak ada keterangan

Riwayat penyakit ginjal : tidak ada keterangan

Riwayat hipertensi : tidak ada keterangan

Riwayat asma : tidak ada keterangan

Riwayat dirawat di RS/operasi: tidak ada keterangan

4. Riwayat penyakit keluarga


Riwayat asma : tidak ada keterangan

Riwayat DM : tidak ada keterangan

Riwayat jantung : tidak ada keterangan

Riwayat hipertensi : tidak ada keterangan

Riawayat alergi : tidak ada keterangan

5. Riwayat Fungsional
Tabel.Riwayat Fungsional
PENILAIAN HASIL
Mobilitas Terganggu
Pasien terganggu dalam aktifitas, seperti
Aktifitas kehidupan
berjalan, menekuk kaki, meluruskan kaki, dan
sehari-hari
lain-lain
Kognisi Baik
Komunikasi Baik

6. Riwayat Psikososial
Tabel.Riwayat Psikososial

PENILAIAN HASIL

4
Dukungan keluarga Baik
Pasien tinggal di rumah bersama istri dan anak-
Situasi lingkungan
anaknya
Riwayat pekerjaan Pasien adalah seorang karyawan swasta
Riwayat psikiatri Tidak ada gangguan mental

7. Riwayat Pengobatan dan Alergi


Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun, riwayat operasi
maupun riwayat rawat inap di rumah sakit.

B. PemeriksaanFisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
b. Tekanan darah : 120/80 mmHg
c. Nadi : 84 x/ mnt
d. Respirasi : 22 x/ mnt
e. Berat Badan : 59 kg
f. Tinggi Badan : 160 cm
g. Indeks Massa Tubuh : 23,04 (normoweight)
h. VAS : 4-5
i. Gait : Sulit dievaluasi
j. Postur : Sulit dievaluasi
2. Kepala
Normocephale, Konjungtiva anemis (-/-), Sclera icteric (-/-), Deviasi
septum nasi (-/-), bibir sianosis (-/-)
3. Leher
Kelenjar getah bening tidak membesar, deviasi trakea (-), kelenjar
tiroid tidak membesar.
4. Thorax
Paru Hasil
Bentuk normal, pengembangan paru simetris, tidak ada
Inspeksi
retraksi dinding dada
Palpasi Fremitus raba simetris
Perkusi Sonor di paru kanan dan kiri
Terdengar suara dasar vesikular (+/+)
Auskultasi
RBB (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung Hasil
Inspeksi Ictus cordis tampak di SIC V
Palpasi Ictus cordis tidak kuat angkat teraba mid clavicula
Perkusi Batas Jantung :
Batas Kiri Jantung

5
•Atas : SIC II linea parasternalis sinistra
•Bawah : SIC V
Batas Kanan Jantung
•Atas : SIC II linea parasternalis dextra
•Bawah : SIC V linea parasternalis dextra
Auskultasi BJ I/II murni, bising (-), gallop (-)

5. Abdomen
Abdomen Hasil
Bentuk sedikit cembung, tidak ada sikatriks,warna
Inspeksi
kecoklatan
Auskultasi Suara peristaltik normal, Suara tambahan (-)
Nyeri tekan (-) di kuadran kanan atas, hepatomegali (-),
Palpasi
splenomegali (-), undulasi (-),
Perkusi Pekak beralih (-), timpani (+)

6. Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra
Sensibilitas Normal Normal
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Refleks Fisiologis SDE +
Refleks Patologis - -
ROM Hip Hip
Fleksi : 120° Fleksi : 120°
Ekstensi : 30° Ekstensi : 30°
Abduksi : 45° Abduksi : 45°
Adduksi : 30° Adduksi : 30°
Endorotasi : 45° Endorotasi : 45°
Eksorotasi :35° Eksorotasi :35°
Knee Knee
Fleksi :130° Fleksi : 140°
Ekstensi : 30° Ekstensi : 0°
Ankle Ankle
Dorsofleksi : 15° Dorsofleksi : 20°
Plantarfleksi : 50° Plantarfleksi: 50°

C. Status Lokalis
Dextra Sinistra
Look Skin intake, edema, Dbn

6
deformitas(+)
Feel Hangat (+), Nyeri area Dbn
knee (+)
Movement Krepitaasi di 1/3 distal Dbn
femur, nyeri gerak
pada knee dextra,
gerakan terbatas akibat
nyeri sendi lutut yang
sulit ditekuk

Special Test
Varus Test SDE -
Vagus Test SDE -
Anterior Drawer Test SDE -
Posterior Drawer Test SDE -

D. PemeriksaanPenunjang

Foto Rontgen Regio femur dextra(tampak hip joint dan knee joint)
AP/Lat

- Hip joint: taa

- Gambaran fraktur pada supracondilair femur, displace dengan


sudut angulasi 15⁰

- Knee joint: tampak fraktur patela, undisplace

E. Diagnosis

1. Diagnosis Medis:
- Fraktur supracondilair femur dextra
- Fraktur patella dextra
2. Diagnosis etiologi:
Trauma mekanis
3. Diagnosis Rehabilitasi medis
- Gangguan lingkup gerak sendi
4. Diagnosis Fungsi ICF:
a. Functioning and disability

- Body function : nyeri tekan, nyeri gerak dan keterbatasan


gerak, edema.

- Body structures :

7
o Regio femur dextra(tampak hip joint dan knee joint) AP/Lat

o Hip joint: taa

o Gambaran fraktur pada supracondilair femur, displace


dengan sudut angulasi 15⁰

o Knee joint: tampak fraktur patela, undisplace

- Activities and participation : Gangguan mobilisasi

b. Contextual factor
- Environtment factors : Dukungan sosial baik
- Personal factors: Laki-laki 45tahun tanpa riwayat penyakit
penyerta.

5. Diagnosis fungsional :

- Impairment : Nyeri pada paha kanan

- Disability : Penurunan fungsi anggota gerak bawah dan


keterbatasan dalam ADL

- Handicap : Keterbatasan melakukan aktivtas berjalan, bekerja,


dll.

F. Problem Rehabilitasi Medik

- Nyeri paha kanan

- Keterbatasan gerak sendi

G. Tujuan Rehabilitasi Medik

- Fisioterapi

- Mengurangi nyeri dan edema

- Mengembalikan fungsi agar dapat beraktivitas dengan baik

- Memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi kontraktur/spasme

H. TerapiMedikamentosa

1. Sebelum Operasi

IVFD RL (Intravena Fluid Drip Ringer Laktat) 20tpm

inj Metilprednisolon 1x6,25mg

8
inj Ampicillin subactan 1x 1fl

inj Ranitidine 2x 1 amp

inj As. Tranexamat 2x1 amp

2. Operasi
Pemasangan supracondylar nail

3. Setelah operasi
inf RL 20tpm

inj Ampicillin subactan 1x 1fl

inj Ranitidine 2x 1 amp

inj As. Tranexamat 2x1 amp

I. Penatalaksanaan Rehabilitasi Medik

1. Sebelum Operasi

a. Edukasi: Persiapan operasi dan serangkaian pemeriksaan untuk


menunjang tindakan medis selanjutnya.

b. Fisioterapi: Breathing exercise dan General exercise

2. Setelah Operasi

a. Prinsip secara umum

- Peningkatan fungsi tubuh

- Mengembalikan fungsi agar dapat beraktivitas dengan baik

- Memperbaiki kekuatan otot dan mengurangi kontraktur/spasme

b. Fisioterapi

- Static Contraction: latihan dengan mengontraksikan otot tanpa


disertai perubahan panjang otot maupun pergerakan sendi.
Memperlancar sirkulasi darah sehingga dapat membantu
mengurangi oedem dan nyeri serta menjaga kekuatan otot

- Passive Exercise: suatu gerakan yang dihasilkan dari kekuatan luar


dan bukan merupakan kontraksi otot yang disadari. Dapat berasal

9
dari gravitasi, mesin, individu atau bagian tubuh lain dari individu
itu sendiri

- Active Exercise: gerakan yang dilakukan karena adanya kekuatan


otot dan anggota tubuh sendiri tanpa bantuan, gerakan yang
dihasilkan oleh kontraksi dengan melawan gravitasi

- Latihan jalan: aspek terpenting pada penderita sehingga mereka


dapat kembali melakukan aktifitasnya seperti semula.

- Pemberian IR (Infra Red) : salah satu untuk memulai terapi, karena


efek yang akan ditimbulkan dari cahaya IR adalah efek nyaman

- Okupasi therapi: Latihan ADL (Activity Daily Living)

c. Goal terapi rehabilitasi medis

- Goal rehab jangka pendek Mengurangi nyeri, mengembalikan


fungsional sendi.
- Goal rehab jangka panjang mencegah/memperlamvat progresifitas
penyakit

d. Edukasi

- Latihan ROM aktif : shoulder dan elbow non weigbaring 3 bulan

- Mengurangi pekerjaan dengan beban yang berat dan hendaknya lebih


meningkatkan kewaspaan dilingkungan sekitar agar tidak terjadi
trauma lagi.

J. Prognosis

1. Quo ad vitam : ad bonam

2. Quo ad sanationam :ad bonam

3. Quo ad funcionam : ad bonam

10

Anda mungkin juga menyukai