POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
SEMESTER II TA 2019/2020

PJMK: DION KUNTO ADI P, S.Kep.,Ners, M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

Nama Program Studi : D3 Keperawatan

Nama Mata Kuliah : Dokumentasi Keperawatan
Kode : WAT 404
Semester : 2 (dua) tingkat I
Jumlah SKS : 2 sks (T=1, P=1)
PJMK : Dion Kunto Adi, S.Kep Ners,.M.Kep
Dosen Pengampu : 1. Heny Nurma Y, S.Kep Ners.,MMRS
2. Dion Kunto Adi, S.Kep Ners,.M.Kep
3. Mustika Widha, , S.Kep Ners., M.Biomed

Deskripsi Mata Kuliah :

Mata kuliah ini menguraikan tentang konsep dasar dokumentasi menerapkan teknik dokumentasi dan pelaporan dalam
tatanan klinik, mengenal system informasi kesehatan dan model, melakukan pendokumentasian sesuai dengan NANDA
dan SDKI serta aspek legal pendokumentasian
Capaian Pembelajaran :
1. Menguasai konsep keperawatan (CP.P.06)
2. Mampu mengumpulkan data, menganalisa dan merumuskan masalah, merencanakan, mengimplementasikan dan
mengevaluasi pendokumentasian, menyajikan informasi asuhan keperawatan (CP.KK.5)
3. Menyusun laporan tentang hasil dan proses kerja dengan akurat dan sahih, mengomunikasikan secara efektif
kepada pihak lain yang membutuhkan (CP.KU.4)
4. Mendokumentasikan, menyimpan mengamankan dan menemukan kembali data untuk menjamin kesahihan dan
mencegah plagiasi

Kemampuan Akhir Pembelajaran

1. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar dokumentasi keperawatan

2. Mahasiswa mampu menjelaskan teknik dokumentasi dan pelaporan
3. Mahasiswa mampu menjelaskan system informasi kesehatan
4. Mahasiswa mampu menjelaskan model pendokumentasian asuhan keperawatan
5. Mahasiswa mampu menjelaskan model dokumentasi NANDA (NIC NOC) dan SDKI (SLKI, SIKI)
6. Mahasiswa mampu menjelaskan system dokumentasi (manual dan elektronik)
7. Mahasiswa mampu menjelaskan aspek legal pendokumentasian
8. Mahasiswa mampu mengaplikasikan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan
standart diagnose keperawatan
Bahan Kajian (Materi Ajar)

1. Konsep dasar dokumentasi keperawatan

2. Teknik dokumentasi dan pelaporan
3. System informasi kesehatan
4. Model pendokumentasian asuhan keperawatan
5. Model dokumentasi NANDA (NIC NOC) dan SDKI (SLKI, SIKI)
6. System dokumentasi (manual dan elektronik)
7. Aspek legal pendokumentasian
8. Aplikasi pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien sesuai dengan standart diagnose keperawatan

Kriteria dan Bobot Penilaian

1. Sikap 5%
2. Tugas 20%
3. UTS 20%
4. UAS 25%
5. Praktikum 30%
 JADWAL PEMBELAJARAN

Capaian Indikator Kemampuan Akhir Bahan Kajian Waktu Alat Penilaian

Pembelajaran Pembelajaran &Bahan
Ceramah
1. Menjelaskan Mahasiswa Menjelaskan ulang 1. Pengertian dokumentasi keperawatan 1 x150 Ceramah UTS
tentang konsep mampu tentang konsep 2. Sejarah dokumentasi keperawatan mnt (Teori) dan Diskusi Keaktifan dalam
dokumentasi menjelaskan dokumeantasi 3. Tujuan dokumentasi keperawatan diskusi
tentang konsep 4. Area dokumentasi keperawatan
dokumentasi 5. Manfaat dokumentasi keperawatan
6. Prinsip dokumentasi keperawatan
(brevity, clarity, legibility, accuracy)
7. Isu dan perubahan dalam dokumentasi
keperawatan
2. Menjelaskan Mahasiswa Mahasiswa mampu Teknik dokumentasi dan pelaporan dalam 1 x 150 Ceramah UTS Ketepatan
dan mampu menjelaskan dan tataran klinik mnt dan dalam
mengaplikasika menjelaskan dan mengaplikasikan cara a. Sejarah perkembangan computer (Teori) seminar mengaplikasikan
n teknik mengaplikasikan membuat catatan keperawatan pelaporan dan
dokumentasi tehnik perkembangan dan b. Implementasi system informasi 1 x 100 pendokumentasian
dan pelaporan dokumentasi dan beberapa tehnik keperawatan di rumah sakit mnt dan 2 askep
dalam tataran membuat dokumentasi di x 150 mnt
 klinik pelaporan di tatanan klinik (Praktikum
tatanan klinik )
3. Menjelaskan Mahasiswa Mahasiswa mampu Sistem informasi kesehatan 1 x 100 Ceramah Ketepatan dalam
dan mengenal mampu menjelaskan dan 1. Pengertian mnt (Teori) Penugasan menjawab soal (tes
sistem informasi menjelaskan dan menggunakan sistem 2. Tujuan tulis)
kesehatan mengenal sistem informasi kesh dalam 3. Kebijakan Sistem informasi kesehatan
informasi pemberian pelayanan 4. Kedudukan sistem informasi kesehatan Ketepatan dalam
kesehatan kesh pada dalam sistem kesehatan nasional penyelesaian tugas
masyarakat 5. Masalah-masalah yang terjadi dalam
penerapan sistem informasi kesehatan

4. Mengaplikasika Mahasiswa Mahasiswa mampu 1. Dokumentasi POR 2 x 150 Ceramah Ketepatan dalam
n model mampu Mengaplikasikan 2. Dokumentasi SOR mnt (Teori) Penugasan mengaplikasikan
pendokumentasi Mengaplikasikan beberapa macam 3. Dokumentasi CBE Presentasi berbagai model
an asuhan model model 4. Dokumentasi PIE 2 x 100 dokumentasi
keperawatan pendokumentasi pendokumentasian 5. Dokumentasi POS mnt dan 2 asuhan
an asuhan askep, keuntungan 6. Dokumentasi DAR x 150 mnt keperawatan
keperawatan dan kerugian dari 7. Dokumentasi CND (Praktikum
masing2 model 8. Dokumentasi discharge planning )

5. Menjelaskan Mahasiswa Mahasiswa mampu 1. Proses keperawatan 2 x150 Ceramah Ketepatan dalam
 dan mampu menjelaskan dan 2. Standard dokumentasi pengkajian mnt (Teori) Penugasan menjawab soal (tes
megaplikasikan Menjelaskan dan mengaplikasikan keperawatan tulis)
teknik megaplikasikan standart dokumentasi 3. Standart dokumentasi diagnose 3 x 100 Ketepatan dalam
pendokumentasi teknik keperawatan mulai keperawatan mnt dan 5 mengaplikasikan
an asuhan pendokumentasi dari pengkajian, 4. Standart doumentasi intervensi x 150 mnt askep sesuai dg
keperawatan an asuhan diagnosa,intervensi,i keperawatan (Praktikum standart
keperawatan mplementasi dan 5. Standart dokumentasi implementasi ) dokumentasi
evaluasi keperawatan keperawatan keperawatan
6. Standart dokumentasi evaluasi
keperawatan
6. Model Mahasiswa Mahasiswa mampu 1. Diagnosa Keperawatan menurut 1 x 150 Ceramah Ketepatan
dokumentasi mampu menjelaskan dan NANDA mnt (Teori) Penugasan mahasiswa dalam
NANDA (NIC menjelaskanmen mengaplikasikan 2. Aplikasi NIC Presentasi membuat diagnose
dan NOC), SDKI ga & Model Aplikasi NOC 3 x 150 keperawatan
mengaplikasikan pendokumentasian 3. Standar Diagnosa Keperawatan mnt menurut NANDA ,
Model diagnosa Indonesia (SDKI) (Praktikum NIC, NOC, SDKI
dokumentasi keperawatan menurut )
NANDA (NIC dan NANDA (NIC dan
NOC),SDKI NOC), SDKI
7. Sistem Mahasiswa Mahasiswa mampu Sistem Dokumentasi 1 x150 Ceramah Ketepatan
dokumentasi mampu menjelaskan tentang 1. Dokumentasi secara manual mnt (Teori) Penugasan mahasiswa dalam
(manual dan menjelaskan dokumentasi secara 2. Dokumentasi keperawatan elektronik menjawab soal
 elektronik) Sistem manual dan berbasis 3. Dokumentasi keperawatan berbasis
dokumentasi komputer komputer
(manual dan 4. Manfaat dokumentasi yang
elektronik terkomputerisasi
8. Aspek legal Mahasiswa Mahasiswa mampu 1. Implikasi legal pada pendokumentasian 1 x 100 Ceramah Ketepatan
pendokumentasi mampu menjelaskan tentang asuhan keperawatan mnt (Teori) Penugasan mahasiswa dalam
an menjelaskan implikasi legal, 2. Metode catatan dalam Presentasi menjawab soal
aspek legal metode catatan, mempertahankan legalitas
pendokumentasi pedoman catatan dan 3. Implikasi Kondisi- kondisi yang
an manajemen resiko berpeluang terhadap permasalahan
dalam dokumentasi legal dalam dokumentasi keperawatan
keperawatan 4. Pedoman untuk pencatatan data yang
relean menurut hokum
5. Manajemen resiko dalam dokumentasi
keperawatan
9. Mampu Mahasiswa Mahasiswa mampu Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi 1 x 100 Ceramah Ketepatan
mengaplikasika mampu mengaplikasikan asuhan keperawatan dengan berbagai mnt (Teori) Penugasan mahasiswa dalam
n prinsip- mengaplikasikan prinsip-prinsip model Presentasi menjawab soal
prinsip prinsip-prinsip dokumentasi dalam
dokumentasi dokumentasi ASKEP
dalam ASKEP dalam ASKEP
Pertemuan Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D Pokok bahasan Fasilitator
Ke

1 Senin Selasa Selasa Senin 1. Pengertian dokumentasi keperawatan Heny Nurma Y,

03 – 2 -20 04 -2 -20 04 -2 -20 03 – 2 -20 2. Sejarah dokumentasi keperawatan S.Kep.Ns.,MMRS
3. Tujuan dokumentasi keperawatan
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00– 4. Area dokumentasi keperawatan
12.30 09.30 12.30 09.30 5. Manfaat dokumentasi keperawatan
6. Prinsip dokumentasi keperawatan (brevity, clarity,
legibility, accuracy)
7. Isu dan perubahan

2 Kamis Rabu Jumat Jumat Teknik dokumentasi dan pelaporan dalam tataran klinik Dion Kunto Adi P,
06 - 2 – 20 05 - 2 – 20 07 – 2 -20 07 – 2 -20 a. Sejarah perkembangan computer keperawatan M.Kep
b. Implementasi system informasi keperawatan di
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 – rumah sakit
12.30 12.30 09.30 12.30
3 Senin Selasa Selasa Senin Sistem informasi kesehatan Mustika Wida,
10 – 2 -20 11 -2 -20 11 -2 -20 10 – 2 -20 1. Pengertian S.Kep.Ns.,M.Biomed
2. Tujuan
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00– 3. Kebijakan Sistem informasi kesehatan
12.30 09.30 12.30 09.30 4. Kedudukan sistem informasi kesehatan dalam sistem
kesehatan nasional
5. Masalah-masalah yang terjadi dalam penerapan
sistem informasi kesehatan
6. Sistem informasi bidang kesh masy
4 Kamis Rabu Jumat Jumat Macam Model Pendokumentasian asuhan Heny Nurma Y,
13 - 2 – 20 12 - 2 – 20 14 – 2 -20 14 – 2 -20 1. Dokumentasi POR S.Kep.Ns.,MMRS
2. Dokumentasi SOR
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –
12.30 12.30 09.30 12.30

5 Senin Selasa Selasa Senin Macam Model Pendokumentasian asuhan Heny Nurma Y,
17 – 2 -20 18 -2 -20 18 -2 -20 17 – 2 -20 3. Dokumentasi POS S.Kep.Ns.,MMRS
4. Dokumentasi CND
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00–
12.30 09.30 12.30 09.30
6 Kamis Rabu Jumat Jumat Macam Model Pendokumentasian asuhan
20 - 2 – 20 19 - 2 – 20 21 – 2 -20 21 – 2 -20 5. Dokumentasi CBE
6. Dokumentasi PIE
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –
12.30 12.30 09.30 12.30

7 Senin Selasa Selasa Senin Praktikum model pendokumentasian asuhan Heny Nurma Y,
24 – 2 -20 25 -2 -20 25 -2 -20 24 – 2 -20 keperawatan SOR- POR S.Kep.Ns.,MMRS

09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00–

12.30 09.30 12.30 09.30
8 Kamis Rabu Jumat Jumat Praktikum model pendokumentasian asuhan Dion Kunto A, M.Kep
27 - 2 – 20 26 - 2 – 20 28 – 2 -20 28 – 2 -20 keperawatan CBE - PIE

09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –

12.30 12.30 09.30 12.30
9 Senin Selasa Selasa Senin Praktikum model pendokumentasian asuhan Mustika W,
2 – 3 -20 3 -3 -20 3 -3 -20 2 – 3 -20 keperawatan POS S.Kep.Ns.,M.Biomed

09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00–

12.30 09.30 12.30 09.30

10 Kamis Rabu Jumat Jumat Praktikum model pendokumentasian asuhan Dion Kunto A, M.Kep
5 - 3 – 20 4 - 3 – 20 6 – 3 -20 6 – 3 -20 keperawatan CND

09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –

12.30 12.30 09.30 12.30

11 Senin Selasa Selasa Senin 1. Proses keperawatan Mustika W,

9 – 3 -20 10 -3 -20 10 -3 -20 9 – 3 -20 2. Standard dokumentasi pengkajian keperawatan S.Kep.Ns.,M.Biomed
3. Standart dokumentasi diagnose keperawatan
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00– 4. Standart doumentasi intervensi keperawatan
12.30 09.30 12.30 09.30 5. Standart dokumentasi implementasi keperawatan
6. Standart dokumentasi evaluasi keperawatan
12 Kamis Rabu Jumat Jumat Praktikum standart dokumentasi keperawatan pada Heny Nurma Y,
12 - 3 – 20 11 - 3 – 20 13 – 3 -20 13 – 3 -20 pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, S.Kep.Ns.,MMRS
implementasi, evaluasi keperawatan
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –
12.30 12.30 09.30 12.30

13 Senin Selasa Selasa Senin Diagnosa Keperawatan menurut NANDA Dion Kunto A, M.Kep
23 – 3 -20 24 -3 -20 24 -3 -20 23 – 3 -20

09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00–

12.30 09.30 12.30 09.30
14 Kamis Rabu Jumat Jumat 1. Aplikasi NIC Dion Kunto A, M.Kep
26 - 3 – 20 1 - 4 – 20 27 – 3 -20 27 – 3 -20 2. Aplikasi NOC

09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –

12.30 12.30 09.30 12.30

15 Senin Selasa Selasa Senin Diagnosa Keperawatan menurut SDKI Mustika

30 – 3 -20 31 -3 -20 31 -3 -20 30 – 3 -20 Wida,S.Kep.Ns
M.Biomed
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00–
12.30 09.30 12.30 09.30
16 Kamis Rabu Jumat Jumat Praktikum Aplikasi Mustika
2 - 4 – 20 8 - 4 – 20 3 – 4 -20 3 – 4 -20 1. SLKI Wida,S.Kep.Ns
2. SIKI M.Biomed
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 –
12.30 12.30 09.30 12.30

17 Senin Selasa Selasa Senin Sistem Dokumentasi Dion Kunto Adi P

6 – 4 -20 7 -4 -20 7 -4 -20 6 – 4 -20 1. Dokumentasi secara manual
2. Dokumentasi keperawatan elektronik
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00– 3. Dokumentasi keperawatan berbasis komputer
12.30 09.30 12.30 09.30 4. Manfaat dokumentasi yang terkomputerisasi
5. Implikasi legal pada pendokumentasian asuhan
keperawatan
6. Metode catatan dalam mempertahankan legalitas
7. Implikasi Kondisi- kondisi yang berpeluang
terhadap permasalahan legal dalam dokumentasi
keperawatan
8. Pedoman untuk pencatatan data yang relean
menurut hokum
9. Manajemen resiko dalam dokumentasi
keperawatan
18 Kamis Rabu Jumat Jumat Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan Mustika W,
9 - 4 – 20 15 - 4 – 20 17 – 4 -20 17 – 4 -20 dengan berbagai model S.Kep.Ns.,M.Biomed
 Dokumentasi secara manual sesuai SDKI kategori
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 – fisiologi, kategori nutrisi dan cairan mulai dari
12.30 12.30 09.30 12.30 pengkajian, diagnosa,intervensi,implementasi dan
evaluasi keperawatan
19 Senin Selasa Selasa Senin Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan Dion Kunto Adi P
13 – 4 -20 14 -4 -20 14 -4 -20 13 – 4 -20 dengan berbagai model
Dokumentasi secara komputer sesuai SDKI kategori
09.30 - 07.00– 09.30 - 07.00– eliminasi, kategori aktivitas dan istirahat mulai dari
12.30 09.30 12.30 09.30 pengkajian, diagnosa,intervensi,implementasi dan
evaluasi keperawatan
20 Kamis Rabu Jumat Jumat Aplikasi prinsip-prinsip dokumentasi asuhan keperawatan Heny Nurma Y,
16 - 4 – 20 15 - 4 – 20 17 – 4 -20 17 – 4 -20 dengan berbagai model S.Kep.Ns.,MMRS
Dokumentasi secara manual sesuai SDKI kategori
09.30 - 09.30- 07.00– 09.30 – psikologi, perilaku, relasional, lingkungan mulai dari
12.30 12.30 09.30 12.30 pengkajian, diagnosa,intervensi,implementasi dan
evaluasi keperawatan
16 - 20 Maret 2020 UTS

1 – 5 JUNI 2020 UAS

Daftar Referensi

Anne G, Perry, Patricia A. Potter, 1997, Cliniccal Nursing Skill and Techniques, St. Louis, Toronto, Princeton, The C.V. Mosby
Company

Barbara Kozier, glenora Erb, 1997, Fundamentals of Nursing Concepst and Procedures, Third edition, Massachussetts Addison-
Wessley Publising Company.

Frances Talaska Fischbach, 1991. Documenting Care Communication, the Nursing Process And Documentation Standarts,
Philadelphia, F.A. Davis Company.

PatrProcess and Practice, St. Louis, Toronto, Princetoicia A. Potter, Anne G. Perry, 1985. Fundamentals of nursing Concepth, n,
The C.V. osby Company.

SDKI, SLKI,SIKI, 2019

NANDA, NIC. NOC, 2019

Kurikulum DIII Keperawatan, 2018

Mengetahui, Malang, Februari 2020

Ketua Program Studi Keperawatan Sekretaris Prodi Keperawatan PJMK Dokumentasi Keperawatan

Kumoro Asto Lenggono, M.Kep Apriyani Puji Hastuti, M.Kep Dion Kunto Adi Patria, M. Kep
Pns III/d NIP 197205211996031001