Caso clínico
OBJETIVOS
- GENERAL
- ESPECIFICOS
• Identificar los antecedentes perinatológicos causales determinantes
que llevan a la muerte del recién nacido después del parto.
Introducción
Anomalías cromosómicas
• Síndrome de Down
• Síndrome de Edwards
• Síndrome de Patau
• Otras anomalías cromosómicas
Otras enfermedades del feto y del recién nacido
• Tétanos neonatal y otras enfermedades infecciosas y parasitarias
• Tumores
• Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos, y ciertos
trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad
• Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas
• Ileo meconial
• Muerte súbita del lactante
• Otras afecciones, signos, síntomas y estados morbosos mal definidos
Causas externas de lesiones ocurridas al recién nacido
• Accidentes de transporte
• Accidentes que obstruyen la respiración
• Agresiones
• Otras causas externas
PROBLEMAS RESPIRATORIOS EN EL RECIÉN NACIDO
CONSIDERACIONES FISIOLÓGICAS
El desarrollo del pulmón humano pasa por varios estadios: embrionario (0-6
semanas de gestación) pseudoglandular (7-16 semanas), canalicular (16-26
semanas), sacular (26-36 semanas) y alveolar (36 semanas a 2 años). El
desarrollo prenatal del sistema respiratorio no está completo hasta que no se ha
formado una superficie de intercambio suficiente para sustentar al recién nacido
en el momento de su nacimiento.
En la fase canalicular (16 a 26 semanas) comienzan a formarse los bronquiolos
respiratorios, la barrera alvéolo-capilar y se inicia la diferenciación de las células
del epitelio distal en neumonocitos tipo I y II; estos últimos son los encargados de
la síntesis de surfactante.
Suma de puntajes parciales: 0-3 dificultad respiratoria leve; 3-6 moderada; 7-10 severa
ETIOLOGIA
Pueden ser muchas las posibilidades etiológicas tanto a nivel pulmonar como
extrapulmonar. De ahí la importancia de una anamnesis exhaustiva, una
exploración física completa, y realizar determinadas exploraciones
complementarias.
En la historia clínica será importante conocer los antecedentes familiares, curso
del embarazo, patología materna, edad gestacional, parto, momento de inicio del
distrés. Destacar si es un pretérmino (menor 34 sem) si recibió inducción de la
maduración pulmonar. Importa si existe rotura de membranas previo al parto,
características del liquido amniótico, elementos clínicos y paraclínicos de infección
materna, estado de portadora de estreptococo grupo B, tipo de parto (vaginal o
cesárea), si recibió analgesia/anestesia, elementos indicadores de pérdida de
bienestar fetal ( Dips II, bradicardia, taquicardia fetal), tipo de reanimación
necesaria y test de Apgar.
En el examen físico debemos buscar signos de dificultad respiratoria (momento
de aparición con respecto al nacimiento, severidad), auscultación cardiopulmonar
(hipoventilación, ruidos patológicos, tonos cardíacos, soplo, pulsos femorales),
impregnación de meconio, mala circulación periférica, visceromegalias,
malformaciones externas o fenotipo particular (Potter, hernia diafragmática, Pierre
Robin).
Exploraciones complementarias: la gasometría es el método más ampliamente
utilizado para comprobar la función pulmonar del recién nacido, siendo la base del
diagnóstico y del manejo posterior; la radiografía de tórax permite objetivar la
presencia de patología cardiopulmonar: a veces el patrón radiológico es claro y
permite hacer el diagnóstico etiológico, otras veces los signos son dudosos y es
preciso esperar la evolución clínico radiológica para poder llegar al diagnóstico.
Otros estudios según orientación etiológica y antecedentes: hemograma,
reactantes de fase aguda ( PCR), cultivos, glicemia, ecocardiograma doppler, etc
ayudan en el diagnóstico.
Trastornos pulmonares
• Enfermedad de membrana hialina
• Taquipnea transitoria neonatal
• Síndrome de aspiración de meconio/ otros síndromes espirativos
• Neumonía
• Síndromes de escapes aéreos (neumotórax, etc)
• Hipoplasia pulmonar
Trastornos extrapulmonares
• Hipotermia
• Acidosis metabólica
• Anemia/policitemia
• Hipoglicemia
• Hipertensión pulmonar
• Cardiopatía congénita
3) NEUMONÍA CONNATAL
Las variedades de neumonía (por diferentes patógenos y vía de contagio) que
afectan al neonato son cuatro: neumonía congénita (vía transplacentaria agentes
TORCH), neumonía intrauterina (asociada con corioamnionitis), neumonía
adquirida durante el nacimiento (organismos que colonizan tracto genital), y
neumonía adquirida después del nacimiento (inicio de síntomas en primer mes de
vida, adquirida nosocomial o en el hogar). La inmadurez inmunológica del recién
nacido condiciona una evolución rápidamente progresiva y más grave. Debido a
que la neumonía bacteriana conlleva una importante mortalidad en el recién
nacido, un alto índice de sospecha debe tenerse en todos los recién nacidos,
términos y más aún pretérminos, ante la aparición de síntomas respiratorios.
En la historia obstétrica es importante destacar la existencia de ruptura de
membranas ovulares (de pretérmino, prolongada mayor a 18 horas o de menor
duración pero con síntomas y signos de corioamnionitis materna: fiebre,
taquicardia materna y fetal, dolor uterino, líquido amniótico fétido), infección
urinaria materna en curso y parto prematuro sin causa clara.
El estreptococo grupo B es el patógeno que con más frecuencia produce
neumonía neonatal. Este organismo es característicamente adquirido del tracto
genital materno durante el trabajo de parto o nacimiento, y la sepsis por dicho
germen se desarrolla en 1% de los niños colonizados por esta vía, siendo más
frecuente en pretérminos con tasa de mortalidad más altas en este grupo. De ahí
la importancia de la detección sistemática de estado de portadora de EGB en la
mujer embarazada a las 35 semanas, en vistas a la necesidad de profilaxis
intraparto con penicilina cristalina; esta intervención ha disminuido drásticamente
las tasas de sepsis precoz por EGB, pero puede alterar el espectro de bacterias
que colonizan el tracto vaginal, lo cual puede cambiar el espectro de bacterias que
causan neumonía en el recién nacido.
Otras bacterias que deben ser consideradas cuando la neumonía es adquirida
intrautero o en el periodo perinatal inmediato al nacimiento incluyen Escherichia
coli, Klebsiella spp, estreptoccos grupoD, Listeria monocytogenes y neumococo.
Cuando la neumonía se desarrolla varios días o aún semanas después del
nacimiento, además de estos organismos deben ser consideradas las infecciones
por estafilococos, pseudomonas y hongos. A pesar de que la infección por
chlamydia trachomatis parece ser adquirida durante el parto, la neumonía causada
por este organismo, típicamente tiene una aparición gradual de síntomas
respiratorios pasadas las 3 semanas de vida.
Fig.4 Rx taquipnea
transitoria neonatal
6) ESCAPES AÉREOS
9) CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS
Las que debutan en el período neonatal precoz son aquellas ductus dependiente.
Con frecuencia es difícil de distinguir entre causas respiratorias, infecciosas y
cardiovasculares en base a los signos clínicos, ya que la sintomatología es muy
similar. La forma de presentación depende del tipo y gravedad de la lesión
cardíaca. Ante un paciente con síntomas de shock de aparición brusca y acidosis
metabólica en las primeras 72 horas, siempre debemos descartar la existencia de
una cardiopatía. Entre ellas se encuentran la coartación severa de aorta, el
síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, estenosis aórtica crítica, hipoplasia o
interrupción del arco aórtico, obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo. La ecocardiograma doppler confirma el diagnóstico, el cual puede ser
sospechado clínicamente por no aumento de la Pa02 a pesar del aumento de la
Fi02 (test de la hiperoxia, ver antes). Este tipo de paciente debe ser rápidamente
estabilizado, iniciar goteo de prostaglandinas en vistas a mantener el ductus
permeable y ser transferido a un centro especializado en cirugía cardiaca.
PARACLINICA
TRATAMIENTO
Independientemente de la causa de la dificultad respiratoria debemos iniciar
una serie de medidas terapéuticas básicas:
PRONOSTICO
PROFILAXIS
CARDIOPATÍA
Recién nacido con cianosis
Introducción
Al valorar a un recién nacido con cianosis lo primero que hay que diferenciar es si
estamos ante una cianosis periférica, habitualmente de buen pronóstico, o central.
Descartar patologías que pueden cursar con cianosis y que deben resolverse con
tratamientos específicos como: hipotermia, hipoglucemia, poliglobulia y
septicemia.
Test de la hiperoxia
— Una PaO2 superior a 100 mmHg pero inferior a 200 puede observarse en
enfermedades pulmonares o en situaciones de insuficiencia cardiaca congestiva y
edema pulmonar.
Radiografía de tórax
— Situs: situación del hígado (el hígado central indica isomerismo y se asocia
frecuentemente con cardiopatías complejas, síndrome de Ivemark), la situación de
los catéteres umbilicales y la situación de la sonda nasogástrica (cámara gástrica).
Diagnóstico y tratamiento
Ante un recién nacido que presente cianosis, descartadas las causas antes
citadas de cianosis periférica o HPPRN, con la ayuda de la radiografía de tórax
podemos diferenciar dos grupos de cardiopatías:
Con flujo pulmonar disminuido. Incluimos todas las cardiopatías con obstrucción al
flujo pulmonar y un defecto septal que permita el establecimiento de un shunt
venoarterial.
Con cardiomegalia:
Algún paciente con alguna de estas entidades puede persistir con hipoxemia y
cianosis graves a pesar de la administración de prostaglandinas. Si se trata de una
transposición de grandes arterias o situaciones de obstrucción al VD con septo
intacto, van a precisar, además de mantener la permeabilidad del ductus, la
realización de septostomía auricular con balón (Rashkind). En la obstrucción al VD
con septo abierto, si el ductus no se abre con PGE1, será necesaria la realización
urgente de una fístula quirúrgica sistémico-pulmonar, habitualmente entre
subclavia y rama pulmonar con interposición de tubo Gorotex (Blalock-Taussing
modificado).
Todo paciente con cianosis grave y sin respuesta al tratamiento con infusión
continua de prostaglandinas precisa la realización urgente de ecocardiografía, y
debemos tener en cuenta que siempre hay que descartar HPPRN en estos
pacientes.
SEPSIS NEONATAL
DEFINICIONES
CLASIFICACIÓN
2. Sepsis tardía. Se presenta después de las 48-72 horas hasta los 28 días de
vida. La infección generalmente ocurre cuando el RN pasa por el canal del parto o
en el ambiente postnatal, la evolución es más lenta. Predomina el compromiso del
sistema nervioso central.
3. Sepsis nosocomial. Se presenta 48 horas después del nacimiento y se deben
a patógenos no transmitidos por la madre, ó 48-72 después de la hospitalización
del RN, sin existir infección previa o en periodo de incubación.
ETIOLOGÍA
FACTORES DE RIEGO
1. Prematuridad.
3. Sexo.
a. Los varones tienen un riesgo 2 a 6 veces mayor que las mujeres para
desarrollar sepsis.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO
b. Proteína C reactiva (PCR). Los valores normales son <1.6mg/dL durante los
dos primeros días y <1mg/dL en los siguientes. La falta de respuesta de la PCR
puede ser un signo de mal pronóstico. La normalización de una PCR elevada
puede ayudar a determinar la respuesta al tratamiento antimicrobiano y duración
del mismo.
c. Velocidad de sedimentación globular. El valor normal es igual al día de vida
más 3 mm/h hasta un máximo de 15 mm/h.
d. Examen citoquímico y tinción Gram del LCR.
e. La tinción Gram puede ser empleada para otros líquidos como el amniótico o
la obtenida por aspiración gástrica.
f. Pruebas diversas. Se han utilizado distintas pruebas indirectas, entre las que se
incluyen: determinación de las concentraciones de IgM sérica, fosfatasa alcalina
leucocitaria, fi bronectina, haptoglobina e inhibidor de la elastasa-alfa-proteinasa
y test lisado de límulo para la detección de endotoxinas.
g. Estudios radiológicos. La radiografía de tórax es útil en los casos que
presentan neumonía asociada, aunque con frecuencia es imposible distinguir la
neumonía por estreptococos del grupo B o Listeria de la enfermedad por
membrana hialina no complicada.
h. Otros estudios. Examen de la placenta y de las membranas fetales para
descartar una posible corioamnionitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
COMPLICACIONES
1. Meningitis
2. Lesiones neurológicas irreversibles
3. Falla respiratoria
4. Choque séptico
5. Coagulación intravascular diseminada
6. Falla multiorgánica
7. Muerte
PRONÓSTICO
Antes de la era de los antimicrobianos, los niños que presentaban sepsis tenían
una gran mortalidad.
HIPOTESIS
Antecedentes ginecoobstetricos
• Madre diabética
• Hiperémesis gravídica
• Infecciones a repetición : ITU, ITS
• Prematurez <37semanas
• SALAM
• Dificultad respiratoria
DISEÑO METODOLOGICO
TIPO DE ESTUDIO