2.7.3.

Askep pada Pasien dengan Luka Bakar

1. Pengkajian
Masuk Rumah Sakit : -
No. Ruangan :-
Pengkajian Tanggal :-
a. Identitas pasien
Nama pasien : Tn. D
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 35 tahun
Alamat :-
Agama :-
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :-
Diagnosa masuk : Luka Bakar
Yang bertanggung jawab
Nama :-
Pekerjaan :-
Alamat :-
Agama :-
Pendidikan :-
Hub.dengan pasien : -
b. Pengkajian Primer
1) Airway:
a) Tidak ada sumbatan jalan napas
b) Tidak ada disstres pernapasan
c) Tidak ada bunyi suara napas tambahan
2) Breathing:
a) Frekuensi napas 27x/menit
b) Pergerakan dinding dada simetris
c) Pernapasan melalui hidung
d) Tidak ada sianosis
3) Circulation:
a) Tekanan darah 90/60 mg/dl
1
 b) Akral teraba hangat
c) Suhu 38°C
d) Nadi 105/menit
4) Disintegrity:
a) Klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
b) Hypoestesia pada lengan
c) Hyperestesi pada leher dan dada
c. Pengkajian Sekunder
Status Kesehatan Saat Ini
1) Alasan kunjungan/keluhan utama:
Klien datang ke IGD dengan keluhan mengalami luka bakar akibat ledakan
HP 8 jam yang lalu. Klien mengeluh nyeri. Klien tampak sangat sesak, luka
bakar dengan derajat II dan III di lengan, derajat II dan I dipunggung dan
dada.
2) Keluhan utama pada saat dikaji
Klien tampak sangat sesak dengan RR 27x/menit dan nyeri dengan skala 9.
Faktor Pencetus
a. P (profocative) : Nyeri dirasakan saat bergerak

b. Q (Quantity) : Nyeri seperti ditusuk-tusuk

c. R (Region) : Nyeri dirasakan pada daerah lengan, punggung,

dada, wajah, dan leher
d. S (Scale) : 9
e. T (Time) : Hilang timbul setiap 3-5 menit
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya:
Pemberian salep burnazin
Diagnosa Medik:
Elektrik Burn Injury
Riwayat Kesehatan Masa Lalu
a. Penyakit yang pernah dialami: Belum dikaji
b. Operasi: Belum dikaji
c. Alergi: Belum dikaji
d. Imunisasi: Belum dikaji
e. Kebiasaan: Belum dikaji
f. Obat-obatan: Belum dikaji

2
 g. Pola nutrisi: Belum dikaji
h. Pola eliminasi: Belum dikaji
i. Pola tidur dan istirahat: Belum dikaji
j. Pola aktivitas dan latihan: Belum dikaji
k. Pola pekerjaan: Belum dikaji
l. Personal hygiene: Belum dikaji
Riwayat Keluarga (Genogram)
Belum dikaji
Riwayat Lingkungan
Belum dikaji
Aspek Psikososial
Belum dikaji
d. PENGKAJIAN FISIK
1) Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 90/60 mmhg N :105 x/menit
P : 27x/menit S : 38 OC
2) Kepala
a) Inspeksi : wajah tampak ada luka bakar
b) Palpasi :Belum dikaji
c) Keluhan yang berhubungan : belum dikaji
3) Mata (belum dikaji)
a) Inspeksi :-
b) Palpasi :-
c) Lain-lain :-
Fungsi penglihatan
4) Hidung (belum dikaji)
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Lain-lain
5) Mulut dan tenggorokan:belum dikaji
6) Leher
a) Inspeksi
Tampak ada luka bakar
3
 b) Palpasi: belum dikaji
7) Dada, Paru-paru, Jantung
a) Inspeksi
(1) Ada tampak luka bakar di dada
(2) Nafas tampak sesak
b) Palpasi : belum dikaji
c) Auskultasi:belum dikaji
d) Perkusi: belum dikaji
8) Abdomen (belum dikaji)
a) Inspeksi
b) Auskultasi
c) Perkusi
d) Palpasi
9) Genitalia dan status reproduksi(belum dikaji)
10) Status Neurologis (belum dikaji)
11) Ekstremitas
a) Keadaan ekstremitas Atas (Tangan) :
(1)Luka pada lengan dominan dengan luka drajat II dan III
(2)Lengan mengalami hypoestesia
b) Keadaan Ekstremitas Bawah (Kaki): (belum dikaji)
c) Jumlah Keseluruhan Luka Bakar :
Pada lengan :9%
Pada punggung : 18 %
Pada leher dan wajah : 4.5 %
pada dada :9%
Jumlah : 45 %
Jadi, Luas luka bakar yang dialami klien adalan 45 %
d) Kekuatan Otot:(belum dikaji)
0 5
4 4
Keterangan:
1 : Otot sama sekali tidak dapat bergerak
2 : Tampak kontraksi, sedikit gerakan
3 : Mampu mengangkat tungkai, tetapi tidak dapat menahan gravitasi
4
 4 : Mampu menahan gravitasi tetapi sedikit dorongan akan jatuh
5 : Mampu menahan gravitasi tetapi dorongan yang kurang kuat
akan/dapat jatuh
6 : dengan kekuatan penuh dapat menahan gravitasi.
e. Data Penunjang
1) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hb 13,5 g/dl 13,0 – 16,0 (L)
Leukosit 30000/µL 5.000–10.000 / µL
Natrium 120 mmol/L 135-145 mmol/L
Klorida 112 mmol/L 96-106 mmol/L
Kalium 3,2 mmol/L 3,5-5,0 mmol/L

f. Terapi Medis
1) Obat-obatan:
a) Salep Burnazim / Topical

2. Diagnosa Keperawatan

Analisa data Dx
Gangguan pertukaran gas DO: Eritema dan buka dibagian leher
DS : -
Ketidakefektifan pola napas DO:
- Klien tampak sesak
- Suara serak
- Berbicara dengan kalimat yang pendek-
pendek
- Frekuensi napas 27x/menit
DS:
- Pasien mengeluh nyeri

Nyeri akut DO:

- Pasien mengalami hyperestesia dengan
skala 9 pada Iuka bagian leher dan dada
- Pasien mengalami luka diseluruh lengan
kanan, punggung, dada, leher dan wajah
- Luka di lengan dominan dengan luka

5
 derajat II dan III
DS:
- Pasien mengeluh nyeri

Kerusakan integritas kulit DO:

- Terdapat luka diwajah, punggung, lengan
dan leher
DS:
Defisit cairan DO:
- Ditemukan bula berair yang pecah
- Na 120 mmol/L
- Cl 112 mmol/L
- K 3,2 mmol/L
DS:

3. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1. Gangguan Pertukaran gas Kriteria Hasil: Airway Management:

berhubungan dengan a. Mendemonstrasikan a. Buka jalan nafas,
perubahan membrane peningkatan ventilasi dan gunakan teknik chin lift
kapiler alveolar dan oksigenasi yang adekuat atau jaw thrust bila
keterbatasan b. Memelihara kebersihan perlu
pengembangan dada paru paru dan bebas dari b. Posisikan pasien untuk
tanda-tanda distress memaksimalkan
pernafasan ventilasi
c. Mendemostrasikan suara c. Identifikasi pasien
nafas yang bersih, tidak perlunya pemasangan
ada sianosis dan dyspnea alat jalan nafas buatan
(mampu mengeluarkan d. Pasang mayo bila perlu
sputum, mampu bernafas e. Lakukan fisioterapi
dengan mudah, tidak ada dada jika perlu

6
 pursed lips) f. Keluarkan secret
d. Tanda tanda vital dalam dengan batu atau
rentang normal suction
g. Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
h. Berikan bronkodilator
bila perlu
i. Berikan pelembab
udara
j. Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan
k. Monitor respirasi dan
status O2

2. Ketidakefektifan Pola Kriteria hasil: Respiratory Monitoring

Nafas berhubungan a. Menunjukkan jalan nafas 1. Monitor kecepatan,
dengan obstruksi jalan yang paten (klien tidak ritme, kedalaman
napas ditandai dengan merasa tercekik, irama dan usaha pasien
keracunan nafas reguler, frekuensi saat bernapas
karbonmonoksida di pernafasan dalam rentang 2. Catat pergerakan
ruang tertutup D.d tampak normal, tidak ada suara dada, simetris atau
sesak, frekuensi nafas nafas abnormal) tidak, menggunakan
27x/menit. b. Tidak terdengar suara otot bantu
napas tambahan: snoring pernapasan atau
c. Frekuensi napas normal tidak
(16 – 20 x/ menit) 3. Monitor pola napas:
d. Tidak ada sianosis dan bradypnea,
dyspnea tachypnea,
e. Tidak tampak hiperventilasi,
penggunaan otot bantu respirasikussmaul,
napas. respirasicheynestoke

7
 s.

Oxygen Therapy
1. Bersihkan area
mulut, hidung, jika
diperlukan
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Monitor jumlah
aliran oksigen
4. Monitor efektivitas
terapi oksigen
3. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan agens cedera fisik a. Pain Level a. pengkajian
(Luka Bakar) b. Pain Control komprehensif (lokasi,
c. Comfort level durasi, kualitas,
karakteristik, berat nyeri
Setelah dilakukan tindakan dan faktor pencetus)
keperawatan selama ….. b. Untuk mengurangi
dengan kriteria hasil : nyeri, pilih dan
a. Mampu mengontrol nyeri implementasikan
(tahu penyebab nyeri, tindakan yang beragam
mampu menggunakan (farmakologi dan
teknik non farmakologi nonfarmakologi) untuk
untuk mengurangi nyeri, penurunan nyeri sesuai
mencari bantuan) dengan kebutuhan.
b. Melaporkan bahwa nyeri c. Ajarkan teknik non
berkurang dengan farmakologis untuk
manajemen nyeri. pengurangan nyeri
c. Mampu mengenali nyeri d. kolaborasi untuk
(skala, intensitas, frekuensi, memberikan obat sesuai
dan tanda nyeri). dengan kebutuhan
d. Menyatakan rasa nyaman pasien.

8
 setelah nyeri berkurang
4. Kerusakan Integritas kulit Kriteria Hasil :
berhubungan dengan a. Menunjukkan regenerasi
kerusakan permukaan yang telah dicapai oleh sel
kulit. dan jaringan setelah
penutupan yang
. diharapkan
b. Mencapai penyembuhan
tepat waktu pada area luka
bakar.
5. Deficit volume cairan Tujuan intervensi :terjadi
berhubungan dengan peningkatan keseimbangan
peningkatan  permeabilits cairan dengan
kapiler  dan kehilangan Kriteria Hasil :
cairan akibat evaporasi Urine 30 ml/jam
9
e. Gunakan teknik
komunikasi teraupetik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien.
f. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan,
dan kebisingan.
g. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
a. Anjurkan Pasien untuk
memakai pakaian yang
longgar
b. Hindari kerutan pada
tempat tidur.
c. Kumpulkan dan analisa
data pasien untuk
mempertahankan
integritas kulit dan
membran mukosa.
d. Lakukan perawatan luka
atau perawatan
kulitsecara rutin..
e. Ubah dan atur posisi
pasien sesering
mungkin
Manajemen cairan
a. Monitor diare, muntah
b. Awasi tanda-tanda
hipovolemik  (oliguri,
abd. Pain, bingung)
dari luka bakar  V/S dbn
Kulit lembab dan tidak  ada
tanda-tanda dehidrasi
10
c. Monitor balance cairan
d. Monitor pemberian
cairan parenteral
e. Monitor BB jika terjadi
penurunan BB drastis
f. Monitor td dehidrasi
g. Monitor vital sign
h. Berikan cairan peroral
sesuai kebutuhan
i. Kolaborasi
untukpemberian
terapinya