Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT GOTONG ROYONG SURABAYA

Jl. Medokan Semampir Indah No. 97 Surabaya


Telp.(031)5939693 Fax.(031)5991592 Surabaya 60119

FORM PENDEKONTAMINASIAN – PENDESINFEKSIAN DAN STERILISASI ALAT DI RUANGAN


Unit :

No Tgl Nama ALat Tahapan Dekontaminasi dan Kondisi alat saat akan Jumlah Jam Nama Nama Tanda Tangan
Desinfeksi peralatan Instrumen disterilkan alat yang pengir Pengirim Petugas
akan di iman (Petugas Sterilisasi
sterilkan alat Ruangan) yang
memeriksa

Pre Cleaning Washing Drying Bersih Kurang Tidak Petugas Petugas


clean bersih bersih Ruangan Sterilisasi
ing