GENRE INDONESIA PROVINSI BENGKULU

Jln. Pembangunan No. 14, Jemb. Kecil, Singaran Pati, Kota

Bengkulu,38225

FORMULIR PENDAFTARAN
PENGURUS GENRE INDONESIA PROVINSI BENGKULU
DAN SAHABAT GENRE INDONESIA PROVINSI BENGKULU
TAHUN 2020

Nama :

Asal Sekolah/Universitas :

Jurusan :
Photo

TTL :

Alamat Asal :

Alamat Tempat Tinggal :

Agama :

No. HP :

Email/IG :

Motto Hidup :
Riwayat Pendidikan

No. Nama Instansi Tahun Alamat

Riwayat Organisasi

No. Nama Organisasi Tahun Jabatan

Prestasi yang pernah Diraih

No. Prestasi Tahun Tingkat

1. Ceritakan secara singkat tentang diri Anda!
2. Apa alasan Anda menjadi pengurus GenRe Indonesia Provinsi Bengkulu

3. Bidang yang diminati ( Bidang Perencanaan dan Pengembangan, Bidang Data dan

Informasi, Bidang Dana dan Usaha, Bidang Kerjasama )

4. Bakat dan Minat yang dimiliki

Bengkulu, Januari 2020

Hormat Saya,

(.………………………………)