DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA TAHUN 2021

KABUPATEN/KOTA : Kaur/Nasal

JENIS
NO INSTANSI NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSA TERAPHY
KELAMIN

1 Puskesmas Nasal Jayadi Laki Laki 29 Tahun Skizofrenia -

2 Gilang Laki Laki 20 Tahun F- 20 -
3 Salim Laki Laki 32 Tahun F- 20 -
4 Nurlina Perempuan 32 Tahun Skizofrenia -
5 Maritem Perempuan 35 Tahun Skizofrenia -
6 Agung Laki Laki 20 Tahun Skizofrenia -
7 Marisa Perempuan 20 Tahun Skizofrenia -
8 Riduan Laki Laki 25 Tahun Skizofrenia -
9 Helia Perempuan 38 Tahun F- 20 -
10 Prengki Laki Laki 31 Tahun F- 20 -
11 Novi Aliansyah Laki Laki 30 Tahun F- 20 -
12 Ibi Laki Laki 32 Tahun F- 20 -
13 Minawati Perempuan 40 Tahun F- 20 -
14 Pipin Laki Laki 37 Tahun F- 20 -
15 Teguh Suwono Laki Laki 34 Tahun F- 20 -
16 Mundriah Perempuan 40 Tahun F- 20 -
17 Siti Ropiah Perempuan 35 Tahun F- 20 -
18 Watini Perempuan 28 Tahun F- 20 -
19 Subri Laki Laki 49 Tahun F- 20 -
20 Umi Arjum Perempuan 44 Tahun F- 20 -
21 Endang/Kondang Perempuan 35 Tahun F-25.1 -
22 Sukriansyah Laki Laki 26 Tahun F-20 -
23 Sukarmin Laki Laki 38 Tahun Susp F 20 -
24 Rohana Yani Perempuan 24 Tahun Susp F 20 -
25 Subheki Laki Laki 28 Tahun Susp F 20 -
26 Lis Hayanti Perempuan 15 Tahun Epilepsi -
27 Ria Anjani Perempuan 17 Tahun Epilepsi -
28 Rili Perempuan 26 Tahun Epilepsi -
29 Adi Laki Laki 20 Tahun Depresi -
30 Aini Perempuan Epilepsi -
31 Dedi Rosada Laki Laki 27 Tahun Psikosomatik -

Mengetahui Kepala Puskesmas Muara Nasal

DEBORA D TARIGAN A.MG, SKM
NIP 19800621 2010 01 2 015
AN JIWA TAHUN 2021

KONDISI
PASCA PASCA RAWAT
PASUNG RUJUK KET
PASUNG RUJUK JALAN
- - - - ✓ 
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - -
- - - - ✓
- ✓ - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- ✓ - - ✓
- - - - ✓
- ✓ - - ✓
- - - - -
- - - - ✓
- - - - ✓
- ✓ - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - -
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - -
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - ✓
- - - - -
- - - - - -

Muara Nasal, 30 Mei 2021

Penanggung Jawab Program Keswa
KABUPATEN : Kaur
PUSKESMAS YANG ADA : 1 (Nasal)
PUSKESMAS PEMBANTU YANG ADA :4
BULAN/TAHUN : Mei/2021

0-6 Tahun 6-12 Tahun

NO JENIS PENYAKIT
B L B L
K
L P L P L P L
1 2 3 4
1 Gangguan mental organik (F 09) - - - - - - - -
2 Demensia (F 00) - - - - - - - -
3 Delirium (F 05) - - - - - - - -
4 G. Penggunaan NAPZA (F 19) - - - - - - - -
5 G. Penggunaan Alkohol - - - - - - - -
6 G. Penggunaan Zat + B37 (F 11) - - - - - - - -
7 Skizofrenia & Psikotik Kronik Lain (F 20) - - - - - - - -
8 Gangguan Psikotik Akut (F 23) - - - - - - - -
9 Gangguan Biofolar (F 31) - - - - - - - -
10 Gangguan Defresif ( F 32) - - - - - - - -
11 Gangguan Neuroti (F 40) - - - - - - - -
12 Gangguan Panik (F 41.0) - - - - - - - -
13 G. Campuran Anxietas & Depresi (F 41.2) - - - - - - - -
14 Gangguan Obsesif Kopulasif (F 42) - - - - - - - -
15 Gangguan Penyesuaian (F 43 2) - - - - - - - -
16 Gangguan Somatoform (F 45) - - - - - - - -
17 Retardasi Mental (F 70) - - - - - - - -
18 Epilepsi (G 40) - - - 1 - - - -
19 Lain-lain - - - - - - - -
Jumlah - - - 1 - - - -

Mengetahui Kepala Puskesmas Muara Nasal

DEBORA D TARIGAN A.MG, SKM

NIP 19800621 2010 01 2 015
 REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN MEI TAHUN 2021

JUMLAH PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA

6-12 Tahun 12-18 Tahun 18-45 Tahun 45-60 Tahun
L B L B L B L
K K K
P L P L P L P L P L P L
5 6 7
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 14 10 - - - 1
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1 - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - 2 - - - - 2 - - - -
- - - - - - - - - - 1 - - - -
- - - - - 2 - - - 15 13 - - - 1
45-60 Tahun >60 Tahun
L B L
K K
P L P L P
8
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Muara Nasal, 30 Mei 2021

Pengelola Kesehatan Jiwa
DINAS KESEHATAN KABUPATEN : KAUR
Tanggal
Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin
Lahir/usia

Registrasi disesuaikan
dengan registrasi Dituliskan minimal 2 kata Laki-laki (L) Perempuan (P) HH/BB/TTTT
puskesmas
1 Nurlina ✓ 32 Tahun
2 Maritem ✓ 35 Tahun
3 Jayadi ✓ 29 Tahun
4 Agung ✓ 20 Tahun
5 Marissa ✓ 20 Tahun
6 Riduan ✓ 25 Tahun
7 Helia ✓ 38 Tahun
8 Prengki ✓ 31 Tahun
9 Novi Aliansyah ✓ 30 Tahun
10 Minawati ✓ 20 Tahun
11 Pipin ✓ 28 Tahun
12 Teguh Suwono ✓ 34 Tahun
13 Mundria ✓ 40 Tahun
14 Siti Ropiah ✓ 35 Tahun
15 Watini ✓ 28 Tahun
16 Subri ✓ 49 Tahun
17 Umi Arjum ✓ 48 TahunS
18 Endang/Kondang ✓ 35 Tahun
19 Sukriansyah ✓ 26 Tahun
20 Sukarmin ✓ 36 Tahun
21 Rohanayani ✓ 24 Tahun
22 Subheki ✓ 28 Tahun
23 Lis Hayanti ✓ 15 Tahun
24 Ria Anjani ✓ 17 Tahun
25 Rili ✓ 26 Tahun
26 Adi ✓ 20 Tahun
27 Gilang ✓ 20 Tahun
28 Aini ✓
29 Dedi Rosada ✓ 27 Tahun
30 Salim ✓ 32 Tahun
31 Ibi ✓ 32 Tahun
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI BENGKULU

Layanan Cara Pemasungan (boleh lebih dari satu,beri

Alamat Gangguan Tahun Awal Riwayat
Kesehatan tanda silang(X)
Jiwa Diagnosis Jiwa Sakit Pengobatan

Lengkap Desa dan Balok

Ya/Tidak Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Rantai Tali
Kecamatan Kayu

Suku Tiga Ya Skizofrenia 2009 Ya PKM - - -

Suku Tiga Ya Skizofrenia 2010 Ya PKM - - -
T. Betuah Ya Skizofrenia 2007 Ya PKM - - -
T. Betuah Ya Skizofrenia 2016 Ya PKM - - -
Gedung Menung Ya Skizofrenia 2016 Ya PKM - - -
Gedung Menung Ya Skizofrenia 2016 Ya PKM - - -
Ulak Pandan Ya F- 20 Ya PKM - - -
Merpas Ya F-20 2010 Ya PKM - ✓ -
Merpas Ya F-20 2018 Ya PKM - - ✓
Pasar Baru Ya F-20 2009 Ya PKM ✓ - -
Air Batang Ya F-20 2016 Ya PKM - - -
Air Batang Ya F-20 2016 Ya PKM ✓ - -
AIr Batang Ya F-20 2009 Ya PKM - - -
Air Batang Ya F-20 2007 Ya PKM - - -
Trijaya Ya F-20 2007 Ya PKM - - -
Trijaya Ya F-20 2021 Ya PKM ✓ - -
Sinar Banten Ya F-20 2018 Ya PKM - - -
Sumber Harapan Ya F.25.1 2016 Ya PKM - - -
Muara Dua Ya F- 20 2016 Ya PKM - - -
Kulik sialang Ya Susp F-20 2016 Ya PKM - - -
Ya Susp F-20 Ya PKM - - -
Suka Jaya Ya Susp F-21 2016 Ya PKM - - -
Suka Jaya Ya Epilepsi 2016 Ya PKM - - -
Trijaya Ya Epilepsi 2017 Ya PKM - - -
Tebing Rambutan Ya Epilepsi Ya PKM - - -
Ulak Pandan Ya Depresi Ya PKM - - -
Tanjung Betuah Ya F- 20 Ya PKM - - -
Muara Dua Ya Epilepsi Ya PKM
Air Palawan Ya Psikosomatik Ya PKM - - -
T. Betuah Ya F- 20 Ya PKM - - -
Merpas Ya F- 20 Ya PKM - - -
ungan (boleh lebih dari satu,beri Tahun Awal
Frekuensi Inisiator Pasung
tanda silang(X) pemasungan

terus
Keluarga/Masyarakat
Kurung Lainnya menerus/se
lainnya
sekali
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - Sesekali - Keluarga
- - Sesekali - Keluarga
- - Sesekali - Keluarga
- - - - -
- - Sesekali - Masyarakat
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - Sesekali - Masyarakat/Keluarga
- - - - -
✓ - Sesekali - Masyarakat/Keluarga
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -
- - - - -

- - - - -
- - - - -
- - - - -
 Alasan Pemasungan (boleh lebih dari satu, beri
tanda silang (X))
Perilaku kacau
Riwayat tindak yang bisa
kekerasan membahayakan
pasien
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
✓ ✓
- -
- -
- ✓
- -
✓ ✓
- -
- -
- -
✓ ✓
- -
✓ ✓
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
Petugas yang
Dilepaskan Pengobatan
melepaskan
Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- Ya - PKM - -
- - - - - -
- - - - - -
- Ya - PKM - -
- - - PKM - -
- Ya - PKM - -
- - - - - ✓
- - - - - -
- - - - - -
- Ya - PKM - -
- - - - - -
- Ya - PKM - -
- - - - - ✓
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 Pemasungan
Kembali

Ya/Tidak

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 DATA PENDERITA GANGGUAN JIWA TAHUN 2021

KABUPATEN/KOTA : Kaur/Nasal

JENIS
NO INSTANSI KELAMI
NAMA PASIEN UMUR DIAGNOSATERAPHY
PASUNG PASCA
N
PASUNG
1 Puskesmas Nasal
Jayadi Laki Laki 29 Tahun Skizofrenia - - -
2 Gilang Laki Laki 20 Tahun F- 20 - - -
3 Salim Laki Laki 32 Tahun F- 20 - - -
4 Nurlina Perempuan32 Tahun Skizofrenia - - -
5 Maritem Perempuan35 Tahun Skizofrenia - - -
6 Agung Laki Laki 20 Tahun Skizofrenia - - -
7 Marisa Perempuan20 Tahun Skizofrenia - - -
8 Riduan Laki Laki 25 Tahun Skizofrenia - - -
9 Helia Perempuan38 Tahun F- 20 - - -
10 Prengki Laki Laki 31 Tahun F- 20 - - ✓
11 Novi Aliansyah
Laki Laki 30 Tahun F- 20 - - -
12 Ibi Laki Laki 32 Tahun F- 20 - - -
13 Minawati Perempuan40 Tahun F- 20 - - ✓
14 Pipin Laki Laki 37 Tahun F- 20 - - -
15 Teguh SuwonoLaki Laki 34 Tahun F- 20 - - ✓
16 Mundriah Perempuan40 Tahun F- 20 - - -
17 Siti Ropiah Perempuan35 Tahun F- 20 - - -
18 Watini Perempuan28 Tahun F- 20 - - -
19 Subri Laki Laki 49 Tahun F- 20 - - ✓
20 Umi Arjum Perempuan44 Tahun F- 20 - - -
21 Endang/Kondang
Perempuan35 Tahun F-25.1 - - -
22 SukriansyahLaki Laki 26 Tahun F-20 - - -
23 Sukarmin Laki Laki 38 Tahun Susp F 20 - - -
24 Rohana YaniPerempuan24 Tahun Susp F 20 - - -
25 Subheki Laki Laki 28 Tahun Susp F 20 - - -
26 Lis Hayanti Perempuan15 Tahun Epilepsi - - -
27 Ria Anjani Perempuan17 Tahun Epilepsi - - -
28 Rili Perempuan26 Tahun Epilepsi - - -
29 Adi Laki Laki 20 Tahun Depresi - - -
30 Aini Perempuan Epilepsi - - -
31 Dedi RosadaLaki Laki 27 Tahun Psikosomatik - - -
32 Juniarti Perempuan52 Tahun Skizofrenia - - -

Mengetahui Kepala Puskesmas Muara Nasal Muara Nasal, 30 Agustus 2021

Penanggung Jawab Program Kesw
DEBORA D TARIGAN A.MG, SKM Darima Rajagukguk SKM
NIP 19800621 2010 01 2 015 NIP 196805101995022002
 KONDISI

PASCA
RUJUK RAWAT KET
RUJUK
JALAN
- - ✓ 
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - -
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - -
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - -
- - ✓
- - ✓
- - -
- - ✓
- - ✓
- - ✓
- - -
- - - -
- - - -

Muara Nasal, 30 Agustus 2021

Penanggung Jawab Program Keswa
Darima Rajagukguk SKM
NIP 196805101995022002
KABUPATEN : Kaur
PUSKESMAS YANG ADA: 1 (Nasal)
PUSKESMAS PEMBANTU: 4 YANG ADA
BULAN/TAHUN : Agustus/2021

0-6 Tahun 6-12 Tahun

NO JENIS PENYAKIT
B L B L
K
L P L P L P L
1 2 3 4
1 Gangguan mental-organik (F 09) - - - - - - -
2 Demensia (F 00) - - - - - - - -
3 Delirium (F 05) - - - - - - - -
4 G. Penggunaan NAPZA
- (F 19) - - - - - - -
5 G. Penggunaan Alkohol
- - - - - - - -
6 G. Penggunaan Zat- + B37 (F 11) - - - - - - -
7 Skizofrenia & Psikotik
- Kronik Lain
- (F 20) - - - - - -
8 Gangguan Psikotik- Akut (F 23) - - - - - - -
9 Gangguan Biofolar- (F 31) - - - - - - -
10 Gangguan Defresif- ( F 32) - - - - - - -
11 Gangguan Neuroti- (F 40) - - - - - - -
12 Gangguan Panik (F- 41.0) - - - - - - -
13 G. Campuran Anxietas
- & Depresi
- (F 41.2) - - - - - -
14 Gangguan Obsesif- Kopulasif (F- 42) - - - - - -
15 Gangguan Penyesuaian
- (F 43 2)
- - - - - - -
16 Gangguan Somatoform
- (F 45) - - - - - - -
17 Retardasi Mental -(F 70) - - - - - - -
18 Epilepsi (G 40) - - - 1 - - - -
19 Lain-lain - - - - - - - -
Jumlah - - - 1 - - - -

Mengetahui Kepala Puskesmas Muara Nasal

DEBORA D TARIGAN A.MG, SKM

NIP 19800621 2010 01 2 015
 REKAP LAPORAN KESEHATAN JIWA BULAN AGUSTUS TAHUN 2021

JUMLAH PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA

12-18 Tahun 18-45 Tahun
L B L B L
K K
P L P L P L P L
5 6
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 14
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - 1
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - 2 - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - 2 - - - 15
18-45 Tahun 45-60 Tahun >60 Tahun
L B L B L
K K
P L P L P L P L
7 8
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
10 - - 1 1 - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - -
1 - - - - - - - - -
13 - - 1 1 - - - - -

Muara Nasal, 30 Agustus 2021

Pengelola Kesehatan Jiwa

DARIMA RAJAGUKGUK, SKM

NIP 19680510 1993 02 2 002
L
K
P

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
 REKAPITULASI DATA KASUS PAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN : KAUR

Tanggal
Nomor Registrasi Kasus Nama Jenis Kelamin Alamat Gangguan Diagnosis Tahun Awal
Lahir/usia
Jiwa Jiwa Sakit

Registrasi
disesuaikan Dituliskan Lengkap
Perempuan
dengan minimal 2 Laki-laki (L) HH/BB/TTTT Desa dan Ya/Tidak
(P)
registrasi kata Kecamatan
puskesmas

1 Nurlina ✓ 32 Tahun Suku Tiga Ya Skizofrenia 2009

2 Maritem ✓ 35 Tahun Suku Tiga Ya Skizofrenia 2010
3 Jayadi ✓ 29 Tahun T. Betuah Ya Skizofrenia 2007
4 Agung ✓ 20 Tahun T. Betuah Ya Skizofrenia 2016
5 Marissa ✓ 20 Tahun Gedung Menung Ya Skizofrenia 2016
6 Riduan ✓ 25 Tahun Gedung Menung Ya Skizofrenia 2016
7 Helia ✓ 38 Tahun Ulak Pandan Ya F- 20
8 Prengki ✓ 31 Tahun Merpas Ya F-20 2010
9 Novi Aliansyah ✓ 30 Tahun Merpas Ya F-20 2018
10 Minawati ✓ 20 Tahun Pasar Baru Ya F-20 2009
11 Pipin ✓ 28 Tahun Air Batang Ya F-20 2016
12 Teguh Suwono ✓ 34 Tahun Air Batang Ya F-20 2016
13 Mundria ✓ 40 Tahun AIr Batang Ya F-20 2009
14 Siti Ropiah ✓ 35 Tahun Air Batang Ya F-20 2007
15 Watini ✓ 28 Tahun Trijaya Ya F-20 2007
16 Subri ✓ 49 Tahun Trijaya Ya F-20 2021
17 Umi Arjum ✓ 48 TahunS Sinar Banten Ya F-20 2018
18 Endang/Kondang ✓ 35 Tahun Sumber Harapan Ya F.25.1 2016
19 Sukriansyah ✓ 26 Tahun Muara Dua Ya F- 20 2016
20 Sukarmin ✓ 36 Tahun Kulik sialang Ya Susp F-20 2016
21 Rohanayani ✓ 24 Tahun Ya Susp F-20
22 Subheki ✓ 28 Tahun Suka Jaya Ya Susp F-21 2016
23 Lis Hayanti ✓ 15 Tahun Suka Jaya Ya Epilepsi 2016
24 Ria Anjani ✓ 17 Tahun Trijaya Ya Epilepsi 2017
25 Rili ✓ 26 TahunTebing Rambutan Ya Epilepsi
26 Adi ✓ 20 Tahun Ulak Pandan Ya Depresi
27 Gilang ✓ 20 Tahun Tanjung Betuah Ya F- 20
28 Aini ✓ Muara Dua Ya Epilepsi
29 Dedi Rosada ✓ 27 Tahun Air Palawan Ya Psikosomatik
30 Salim ✓ 32 Tahun T. Betuah Ya F- 20
31 Ibi ✓ 32 Tahun Merpas Ya F- 20
32 Juniarti ✓ 52 TahunSumber Harapan Ya Skizofrenia 2018
ITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI BENGKULU

Tahun Awal
Layanan
Riwayat Cara Pemasungan (boleh lebih dari satu,beri tanda silang(X) Frekuensi pemasunga
Kesehatan
Pengobatan n

terus
Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ Balok Kayu Rantai Tali Kurung Lainnya menerus/se
sekali

Lainnya
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - ✓ - - - - Sesekali -
Ya PKM - - ✓ - - Sesekali -
Ya PKM ✓ - - - - - Sesekali -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM ✓ - - - - - Sesekali -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM ✓ - - - - - Sesekali -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - ✓ - Sesekali -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
Ya PKM - - - - - - - -
- PKM -
 Inisiator Pasung

Keluarga/Masyarakat
lainnya

-
-
-
-
-
-
-
Keluarga
Keluarga
Keluarga
-
Masyarakat
-
-
-
Keluarga
-
Masyarakat/Keluarga
-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
 Petugas
Alasan Pemasungan (boleh lebih dari Pemasunga
No satu, beri tanda silang (X))
Dilepaskan yang Pengobatan
n Kembali
melepaskan

Perilaku
Riwayat kacau yang
tindak bisa Lainnya Ya/Tidak PKM/RSU/RSJ PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Ya/Tidak
kekerasan membahaya
kan pasien

1 - - - - - - - - -
2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 ✓ ✓ - Ya - PKM - - -
10 - - - - - - - - -
11 - - - - - - - - -
12 - ✓ - Ya - PKM - - -
13 - - - - - PKM - - -
14 ✓ ✓ - Ya - PKM - - -
15 - - - - - - - ✓ -
16 - - - - - - - - -
17 - - - - - - - - -
18 ✓ ✓ - Ya - PKM - - -
19 - - - - - - - - -
20 ✓ ✓ - Ya - PKM - - -
21 - - - - - - - ✓ -
22 - - - - - - - - -
23 - - - - - - - - -
24 - - - - - - - - -
25 - - - - - - - - -
26 - - - - - - - - -
27 - - - - - - - - -
28 - - - - - - - - -
29 - - - - - - - - -
30 - - - - - - - - -
31 - - - - - - - - -
32 - - - - - - - - -