PUSKESMAS SEHAT BUGAR

UNIT K3-PUSK

FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT

Ruang : Periksa Pasien
Tanggal : 8 September 2021
Pemeriksa : Sibudi, SKM.
Hasil pemeriksaan : Ruang Periksa Pasien memiliki risiko tinggi, perlu penanganan tindak lanjut segera

No HAZARD SUMBER TEMUAN Pengendalian Kemungkinan Dampak Tingkat Pengendalian PENANGGUNG

Yang Ada Terjadi Kerugian Risiko Tambahan JAWAB
Kebakaran ( Tindak Lanjut )
1 Sumber api/ Instalasi Listrik, -Stop kontak lepas Sedang Sentinel Tinggi -Penggantian stop kontak - IPS/Sarpras
energi Alkes, AC -Steker di tumpuk Ekstrem -Pengecekan & Perbaikan
panas lebih dari 3 paralel Instalasi Listrik - IPS/Sarpras
-APAR CO2 -Pemasangan Sign -K3
(Baik) Larangan Merokok
 2 Sumber  Tabung Oksigen  -Tabung berkarat/  Rendah Ringan Rendah   -Penggantian Tabung O2, -Alkes/Farmasi
O2  Keropos -Tabung O2 di cat putih -Alkes/Farmasi
-Smoke
-Tabung belum -Kalibrasi tabung O2 -K3
Detector,
tersetifikasi
-Alarm
 3 SUMBER  Kertas, Selimut,  -Kondisi baik Rendah   Ringan Rendah   -Pemasangan Sign -K3
otomatic,
BAHAN Lemari, meja, Larangan Merokok
BAKAR kursi, -Wadah tertutup -Pemasangan Label B3 -K3/Kesling
-Jalur
-Alkohol -Tidak ada label B3 (Flamable)
 4 GEDUNG/  Tembok bata -Pintu darurat Evakuasi, Rendah  Sedang  Rendah   -Pemasangan Denah -K3
Dinding / tidak ada, Jalur Evakuasi
 Tembok hanya ada 1 -Pemasangan -K3
pintu  Tanda EXIT/KELUAR
diatas Pintu
5 SDM -Tidak Sedang  Sentinel Tinggi -Pemasangan papan -K3
- Petugas Sehat tapi menggunakan Ekstrem Tanggap darurat TIM P2
belum terlatih APAR Kebakaran
-Kursi roda ada 1 -Pelatihan menggunakan -K3
- Pasien -Sakit, mobilitas rusak APAR & Simulasi Code
rendah-sedang -Tidak ada Tandu REd
-Pengadaan
Kursi roda dan -Alkes/Farmasi
Tandu
- Kebakaran

B. PENGECEKAN & PEMELIHARAAN APAR

CEKLIST ALAT PEMADAM API RINGAN

TANGGAL NO LOKASI JENIS BERAT HASIL PEMERIKSAAN
PERIKSA APAR ( Kg ) TINDAK PIC
LANJUT
Berat Tabung Segel Selang Mano Tanda Tanda Exp
( Kg ) PIN meter silang Segi Tiga Bln/Th
Presser di lantai APAR
1 Dapur Powder 6 4,5 Baik PIN Baik Merah - - 01/22 -Refill APAR
15-09-2021 Lepas Okt’2021/2022 K3
-Pasang
Tanda Silang
di lantai
-Pasang
Tanda Segitiga
APAR
2 R. Admin CO2 3 3 Baik PIN Selang - - - 06/21 -Refill APAR
Lepas pecah Okt’2021/2022 K3
-Ganti selang
Peb’2022

Mengetahui Surabaya, September 2021

Kepala Puskesmas Petugas K3

dr. Saras Wati Sibudi, SKM

CEK LIST MONITORING IMPLEMENTASI LARANGAN MEROKOK

Bulan : Tahun :

Tanggal Jam 07.00 Jam 15.00 Jam 20.00 Total Mengetahui

 Petugas Gd A Gd B Gd C Gd D Petuga Gd A Gd B Gd C Gd D Petuga Gd A Gd B Gd C Gd D
s s
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
TOTAL BULANAN
 REKAPITULASI HASIL MONITORING

Area Jam Bulan Total

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
GD A 07
15
20
GD B 07
15
20
GD C 07
15
20
GD D 07
15
20

GRAFIK / ANALISIS
TUGAS P2 KEBAKARAN WITA ( KALTIM, KALTENG & GORONTALO )

1. Membuat daftar risiko bahaya Kebakaran ( FSRA ) di Puskesmasnya.

2. Membuat monitoring pemeriksaan APAR di Puskesmasnya.

3. Membuat monitoring Larangan Merokok

SALAM K3 ~~~SEHAT-AMAN-SELAMAT

SELAMAT BEKERJA DAN BERKARYA