SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : NYAMINI
NIK : 3515-0444-0377-0005
Tempat/Tgl Lahir : Nganjuk, 04 Maret 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dsn. Kesamben RT/RW.025/004 Desa Wunut
Kec. Porong Kabupaten Sidoarjo – Jawa Timur
Pekerjaan : Swasta
Status : Kawin

II. Nama : EKA WULAN SAPUTRI

NIK : 3515-0462-0797-0003
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta, 22 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Dsn. Kesamben RT/RW.025/004 Desa Wunut
Kec. Porong Kabupaten Sidoarjo – Jawa Timur
Pekerjaan : Swasta
Status : Kawin

Demi Allah dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami menguasai dan
memiliki sebidang tanah ukuran Lebar : 5,56 m x Panjang : 25 m total luas 139 m2 terletak di
Jl.Dempok RT/RW.025/004 Dsn. Kesamben Desa Wunut Kec. Porong Kabupaten Sidoarjo -
Jawa Timur sebagaimana tercatat dalam buku letter C desa tersebut diatas nomor :..
………..a/n Sukari.

Dengan batas-batas adalah sebagai berikut :

o Utara : Berbatasan dengan ……………..

o Selatan : Berbatasan dengan ……………..
o Timur : Berbatasan dengan ……………..
o Barat : Berbatasan dengan …………….

Tanah tersebut kami peroleh dari almarhum Sukari yang telah meninggal dunia pada hari
Jumat tanggal 21 Desember 2007 di RS. Bhayangkara Porong. Bahwa tanha tersebut tidak
pernah diperjualbelikan ataupun dijadikan jaminan hutang.

1
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa unsur
paksaan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum yang berlaku.

Sidoarjo, 16 September 2021

KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp.10.000,-

(NYAMINI)

Materai Rp.10.000,-

(EKA WULAN SAPUTRI)

SAKSI-SAKSI :

1. ………………………….(…………………………)

2. ………………………….(…………………………)

Mengetahui :

Ketua RT. 025 Ketua RW. 004

Dsn. Kesamben Desa Wunut Kec. Porong Kabupaten Sidoarjo

(………………………………..) (……..………………………)