Surat-Surat DSW FIX

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
KECAMATAN KARANG BINTANG

DESA SUMBER WANGI
Alamat : Jl. Kapuas RT. 05/II Ds. Sumber Wangi Kec. Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :B/145/ /DSW-TU/I/2020
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa :
Nama : HERU WAHYONO
Tempat Tanggal Lahir : Kalimantan Timur, 27 maret 1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Serayu RT 05 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
Jenis Usaha : Tani karet
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi yang memiliki usaha tersebut diatas,
Demnikahikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Wangi, 6 Januari 2020

Kepala Desa Sumber Wangi
M. SUYANI
DESA SUMBER WANGI
Alamat : Jl. Kapuas Rt. 05/II Ds. Sumber Wangi Kec. Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 472/ /SKKD/DSW/XII/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa telah Terjadi Kesalahan Pada Alamat
Tujuan Pindah Dari :
Nama : TRI PURWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Kota Baru, 6 Juni 1990
No KK : 6310081903080225
NIK : 6310080606900002
Agama :Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :Jl. Brantas RT. 02/I Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang Kab. Tanah

Bumbu`
Alamat Tujuan Tercatat : Alamat Tujuan Sebenarnya :
RT/ RW : 03/02 Kampung : Kamurang

Desa/Kelurahan : Puspa Negara RT / RW : 003 / 011
Kecamatan : Citeureup Desa Kelurahan : Puspa Negara
Kabupaten : Bogor Kecamatan : Citeureup
Provinsi : Jawa Barat Kabupaten : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Wangi, 24 Maret 2016
MISPUYANTO, S.Pd
HASIL MUSRENBANG DESA
SUMBER WANGI TAHUN 2015
TAHUN ANGGARAN 2016
DESA SUMBER WANGI
Alamat : Jl. Progo Rt. 04/II Ds. Sumber Wangi Kec. Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
DESA :SUMBER WANGI

KECAMATAN : KARANG BINTANG
KABUPATEN :TANAH BUMB
DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 7 November 2019
Kepada Yth
Camat Karang Bintang
Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW-pem/ XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an. Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa :
Nama : JOKO PRAYITNO
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 03 April 1992
NIK : 6310080304920003
Agama : Islam
Alamat : Jl. Progo RT. 01 Dusun I Desa Sumber Wangi
Kec. Karang Bintang, Kab. Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Pembuatan Kartu Keluarga.
Demikian Surat pengantar ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
an KEPALA DESA SUMBER WANGI
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala DISDUKPEN CAPIL
Kab.Tanah Bumbu
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW-Pem/XI/ 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
NIK : 6310080304920003
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Kec. Karang Bintang ,Kab. Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Perubahan Kartu Tanda Penduduk
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 31 Oktober 2018
Kepada Yth
Di-
Tempat
SURAT KETERANGAN
PINDAH PENDUDUK ANTAR PROVINSI
Nomor :B/471.21/ /DSW-Pem/X/2018
Nama : BUYADI
Tempat Tanggal Lahir : Situbondo, 11 September 1973
No. KK : 6310082001110004
NIK : 6310081109730001
Agama :Islam
Alamat :Jl.Brantas RT. 02/I Desa Sumber
Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Tujuan :
RT/RW : 01/01 No.

Desa/Kelurahan : Sumber Anyar
Kecamatan : Banyu Putih
Kabupaten : Situbondo
Provinsi : Jawa Timur
Alasan Pindah : Pindah Domisili
Pengikut :
No Nama TTL Pekerjaan SHDK
Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
Pjs. Kepala Desa Sumber Wangi
Mispuyanto,S.Pd
Tembusan :
1. Kepala Disdukcapil Tanah Bumbu
2. Camat Karang Bintang

DESA SUMBER WANGI
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Desa Sumber Wangi
Dari : Sekretaris Desa Sumber Wangi
Tanggal : 22/02/2015
Nomor : DN/ / DSW/2015
Sifat : Segera
Perihal : Mohon Persetujuan Untuk Belanja Makan minum tamu
Sehubungan dengan adanya keperluan Belanja Makan minum tamu Desa Sumber
Wangi maka untuk terlaksananya tersebut mohon persetujuan penggunaan dana sebesar Rp.
210.000,- terbilang ( duaratus sepuluh Ribu Rupiah )
Dana dibebankan pada Pemerintah Desa Sumber Wangi melalui ( PAD ) Tahun
anggaran 2015.
Demikian disampaikan, atas persetujuan dan berkenannya diucapkan terima kasih.
Sumber wangi,22 mei 2015
Sekretaris Desa
SARINO
NO TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 3 Mei 2015 Beli teh gelas Rp. 20.000
2 7 mei 2015 Akua 3 dus Rp. 66.000
3 18 mei` 2015 Beli kopi dan snak Rp 30.000
19 mei 2015 Akua snak kerja bakti tpk Rp 78.000
20 mei 2015 Snak Tamu Rp 16.000
4 Jumlah Rp 210.000
Kepala Desa
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor :B/470/ /DSW/X/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : SITI NURALIZA
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 07 Mei 1999
NIK : 6310084705990001
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl Ciliwung RT. 02 Dusun I Desa Sumber Wangi Kec. Karang

Bintang, Kab.Tanah Bumbu
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi dan termasuk dalam keluarga dengan
keadaan ekonomi yang kurang mampu.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
PJS KEPALA DESA SUMBER WANGI
TEGUH SUPRIYATNO
NIP.19641010 198903 1 026

DESA SUMBER WANGI
Nomor : B/ 331/ /DSW/ VII/2019
Lampiran :
Perihal : Mohon diberikan surat keterangan
Catatan Kepolisian
Kepada Yth.
Kepala Kepolisian sektor Karang Bintang.
Di Tempat-
Berdasarkan pengamatan Kami di Desa Sumber Wangi bahwa nama warga di

bawah ini
1. Nama : AJI HERMANTO

Nik : 6310081003010002
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 10 Maret 2001
Agama : Islam
Status : Belum Kawin
Suku : Jawa
Alamat : Jl.Barito RT 06 Dusun II Desa
Sumber Wangi
Kecamatan
Karang Bintang,Kabupaten Tanah Bumbu
Adalah :
a. Berkelakuan baik, tidak terlibat minuman keras dan bukan pemadat

b. Tidak pernah tersangkut perkara pidana.
c. Tidak pernah menjadi anggota simpatisan Orpol/Ormas terlarang.
2. Selanjutnya Saya selaku an.Kepala Desa Sumber Wangi mohon kiranya
terhadap Nama Tersebut di atas agar dapat diberikan Surat Keterangan catatan
Kepolisian
3. Surat Keterangan ini digunakan Untuk: Persyaratan Melamar Pekerjaan
Demikian Surat Pengantar ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diketahui dan Dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Wangi, 17 Juli 2019

an. Pjs KEPALA DESA
Mengetahui Sekretaris Desa
SARINO
...................................

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth.
Pimpinan PT.Global Lestari Mandiri
Di_
Tempat
REKOMENDASI
Nomor: 500/ /R/DSW/IV/2018
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa:
Nama : Toni Purwanto
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 11 Agustus 1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ciliwung Rt 02 Dusun I Desa Sumber

wangi,
Kec.Karang Bintang,Kab. Tanah

Bumbu
Nama tersebut diatas adalah warga Desa Sumber Wangi yang memerlukan pekerjaan dan
akan mengajukan lamaran ke Perusahaan yang Bapak pimpin. Maka dari itu kami mohon
untuk dapat di terima bekerja di Perusahaan yang Bapak pimpin.
Demikian Surat Rekomendasi ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
Sumber Wangi, 6 April 2018
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 25 September 2017
Nomor : 149/ / SH//DSW/ IX /2017
Perihal : Surat Himbauan

Sifat : Penting
Kepada Yth.
Ketua Rukun Tetangga
Di-
Tempat
Menindak lanjuti Himbauan Kepala Puskesmas Karang Bintang Kecamatan Karang

Bintang Kabupaten Tanah Bumbu, Nomor 005/2339/IX-2017/PKM/TU-UMUM, tentang
maraknya pemeriksaan dan pengobatan keliling dimasyarakat oleh oknum yang bukan dari
petugas kesehatan kami, khususnya wilayah kerja Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu, dengan ini kami mohon kepada Ketua RT dan Masyarakat
agar berhati-hati, lebih teliti, dan bila perlu ditanyakan jenis pelayanan, atau melapor ke
tempat Pelayanan Kesehatan setempat.
Demikian surat himbauan ini disampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : B/470/ /DSW-Pem/X/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an. Pjs Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu Menerangkan bahwa :
NIK : 6310080304920003
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat :Jl. Progo RT. 01 Dusun I Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang,Kab.Tanah Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sumber Wangi yang belum pernah
menikah
Demikian surat Keterangan ini Kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
an. Pjs Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
DAFTAR PESERTA REBANA
DESA SUMBER WANGI
KABUPATEN TANAH BUMBU
NO NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR

1 IKA ELMASARI PEMATANG ULIN,28 -08-2000
2 FEBRY EKA NURHAYATI PANDAN SARI,09-02-2001
3 CITRA AISYAH BANYUWANGI,06-03-2001
4 IKA HARIYANI PANDAN SARI,01-03-2001
5 SUCI HANDAYANI BATULICIN,26-06-2001
6 RINDI STIANA BATANG,12-07-2001
7 DIANA ROSA OKTAFIA PEMATANG ULIN,22-10-2002
8 EGA VELNANDA TYA PEMATANG ULIN,10-05-2002
9 MITA HARUMIATI JEMBER,07-07-2001
10 AZIZAH NURAHMAH PANDAN SARI,04-03-2000
11 HANI AGUS ARIFERDANINGSIH PEMATANG ULIN,10-08-2001
Sumber Wangi,24 Pebruari 2015
Kepala Desa
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 19 November2019
Kepada Yth,
Kepala Desa Rejosari
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
PINDAH PENDUDUK ANTAR KECAMATAN
Nomor :471/ /SPPPAK/DSW/XI/2019
Nama : SISWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru,04 agustus 1986
NIK : 6310080408860002
Agama :Islam
Alamat : Jl. Progo Rt 04 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang,Kab.Tanah Bumbu
Nama Kepala Keluarga : SISWANTO
Alamat Yang di Tuju : RT 09 RW 04 Desa Rejosari, Kec. Mentewe Kab. Tanah
Bumbu
Pengikut :
No Nama NIK TTL L/P Hubungan Keluarga
1 Tuwen 6310084306900002 Pematang P Istri
Susanti Ulin,03,09,1990
2 Hildi
Syahadat al- 63072909130001 Tanah Bumbu,29-09- L Anak
rizki 2013
an.Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 18 Desember 2019

Kepada:
Yth. Camat Karang Bintang
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR: B/671/ /DSW/XII/2019
No Jenis Jumlah Keterangan

1 Data Aset Desa Sumber Wangi 1(satu Disampaikan dengan hormat
) untuk dapat di gunakan
Berkas sebagaimana mestinya.
Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
KEPALA DESA
M.SUYANI
DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi, 10 Februari 2018
Nomor : 005/ /U/DSW/II/2019
Lampir :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :
Di-
Tempat
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Sehubungan dengan akan adanya Lomba Desa Tingkat Kecamatan di desa Sumber
Wangi, maka dari itu kami Mengundang Bapak/ibu yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Senin, 11 Februari 2019
Waktu : 11.30 WITA s/d selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa Sumber Wangi
Acara : Penilaian Lomba Desa Tingkat Kecamatan
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadiranya kami ucapkan terima kasih .
Pjs. KEPALA DESA

SUMBER WANGI
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR PEMBUATAN AKTE

Nomor :B/472/ /DSW/XII/2019
Nama : SUGIANTO
Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 19 April 1986
NIK : 6310081904860001310080205980001
Agama :Islam
Alamat :Jl. Progo Rt 04 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang bintang , Kab.Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Pembuatan Akte kelahiran.
KEPALA DESA SUMBER WANGI
M.SUYANI
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 149/ /SH/DSW/VIII/2017
Perihal : Surat Himbauan
Sifat : Penting
Kepada Yth.
Ketua Rukun Tetangga
Di-
Tempat-
Menindak lanjuti Surat Camatan Karang Bintang Nomor: 130/286/KRB/VIII/2017

tanggal 1 Agustus 2017 Prihal himbauan pemasangan Bendera dan Umbul-Umbul. Maka kami
himbau kepada seluruh ketua Rukun Tetangga di Desa Sumber Wangi untuk segera
memasang bendera dan umbul-umbul di wilayah lingkungan masing-masing.
Mengingat pentingnya kegiatan ini dimohon untuk dapat di tindak lanjuti dengan segera
Demikian surat himbauan ini disampaikan, atas kerja samanya diucapkan terima kasih.
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor :145/ /S-Ket/DSW/X/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa Tanah yang terletak di:
Jalan : Progo No. 326
RT/Dusun : 04/II
Desa : Sumber Wangi
Kecamatan : Karang Bintang
Kabupaten : Tanah Bumbu
No.SPPF-BT : 24/DPU/SKT/IX/1996
Nama Pemilik : SDN 1 PEMATANG ULIN
Luas Tanah : 1.800 m2
Tanah tersebut diatas adalah benar-benar tidak dalam sengketa
Demikian Surat Keterangan ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
Pjs Kepala Desa Sumber Wangi
TEGUH SUPRIYATNO
19641010 198903 1 026

DESA SUMBER WANGI
Nomor : /SP/DSW/II/2017
Lampiran :
Perihal : Pinjam Pakai Cetakan Kloset
Kepada Yth
Kepala Puskesmas karang Bintang
Di_
Tempat
Dengan Hormat
Sehubungan dengan akan diadakanya pembuatan jamban untuk

mayarakat yang belum mempunyai kloset maka pemerintah Desa Sumber Wangi
memohon kepada Pimpinan Puskesmas karang Bintang Untuk Bisa
meminjamkan cetakan kloset tersebut.
Demikian Surat ini kami sampaikan atas berkenannya kami ucapkan

terima kasih.
MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI
NOTA DINAS
Kepada Yth : Kepala Desa Sumber Wangi
Dari : Sekretaris Desa Sumber Wangi

Tanggal : 22/05/2015
Nomor : ND/ 03 / DSW/2015
Sifat : Segera
Perihal : Mohon Persetujuan Untuk Belanja Traspot
Sehubungan dengan adanya keperluan Belanja Traspot aparatur Desa Desa Sumber
Wangi maka untuk terlaksananya tersebut mohon persetujuan penggunaan dana sebesar Rp.
1.250.000,- terbilang ( Satu juta dua ratus lima puluh ribu rupiah )
Dana dibebankan pada Pemerintah Desa Sumber Wangi melalui ( PAD ) Tahun
anggaran 2015.
Demikian disampaikan, atas persetujuan dan berkenannya diucapkan terima kasih.
Sumber wangi,22 mei 2015
Sekretaris Desa
SARINO
NO TANGGAL URAIAN JUMLAH

1 5 Mei 2015 Bimtek TU dan Sekdes di Kec.Simpang Rp. 300.000
Empat
2 2 mei 2015 Traspot sosialisasi AID 2 Orang Rp. 100.000
3 12 mei 2015 Transpot sosialisasi perijinan usaha di kec. Rp 200.000
Karang Bintang 4 orang
4 21-22 mei 2015 Transpot pelatihan mutifator ASI exlusif 2 Rp 400.000
Orang
5 20 mei 2015 Traspot Pelatihan Bumdes di Kec.Simpang Rp 150.000
Empat
6 20 mei 2015 Transpot Rakor di Desa Karang Rejo Rp 100.000
7 4 Mei 2015 Pendampingan pembuatan KK dan Akte di Rp 150.000
Gunung Tinggi
8 26 Maret 2015 Pendampingan pembuatan KK dan Akte di Rp 150.000
Gunung Tinggi
Jumlah Rp 1.550.000

DESA SUMBER WANGI
Nomor : B/005/ /DSW/I/2020
Sifat : penting
Lampir :-
Perihal : Cek fisik dan pembinaan dana Desa 2019
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :
Di-
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya kegiatan cek fisik dan pembinaan dana Desa 2019 di
Desa Sumber Wangi. Maka kami dari Pemerintah Desa Sumber Wangi mengundang
Bapak/ibu/Sdr/i untuk berhadir pada acara tersebut, yang InsyaAllah akan dilaksanakan
pada:
Hari/tanggal : Rabu, 8 Januari 2020
Waktu : 11.30 wita s/d selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa Sumber Wang
Demikian undangan ini kami sampaikan dan mengingat pentingnya acara ini kami harap
Bapak/Ibu/Saudara/i dapat berhadir tepat waktu, atas perhatianya diucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr,Wb
M. SUYANI
DESA SUMBER WANGI
REKOMENDASI
Nomor: 500/ /R/DSW/VII/2015
Berdasarkan surst dari PT. Batulicin Agro sentosa,Nomor : 048/BAS-EXT/VI?2015

Tanggal :23 Juni 2015,perihal permohonan rekomendasi Desa Sumber wangi untuk
mengajukan permohonan dalam rangka pembangunan kebun kelapa sawit di wilayah Desa
sumber Wangi.
Berkaitan dengan hal tersebut pada prinsipnya kami sangat setuju atas permohonan PT.
Batulicin Agro Sentosa untuk melakukan pembangunan kebun kelapa Sawit di wilayah Desa
Sumber wangi.
Demikian Rekomendasi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana

mestinya.
Sumber Wangi,7 juli 2015
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 140/ /SPT/DSW/VII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bitang Kabupaten
Tanah Bumbu Memerintahkan Kepada :
Nama :Sari Agustina
Tempat Tanggal lahir : Kota Baru 17 Agustus 1987
Jabatan : Kader Posyandu
Alamat : Jl.Barito RT.06/II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
Keperluan :Pembekalan Peserta Jambore Posyandu
Tanggal : 23 dan 27 Juli 2015
Tempat : Dinas Kesehatan Tanah Bumbu
Demikian Surat Perintah Tugas ini kami berikan untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sumber Wangi ,27 Juli 2015
Mengetahui Kepala Desa Sumber Wangi
............................................................
MISPUYANTO,S.Pd
.............................................................
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /S-Ket/DSW/IV/2019
Nama : SUTIKNO
Tempat tanggal Lahir : Banyuwangi, 19 November 1958
NIK :
6310081911580001
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Agama :Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Jl. Progo Rt 04 Dusun II

Desa Sumber Wangi Kec. Karang
Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi Kec.Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu, yang
memiliki sertifikat atas nama :Nasar Bin Abdul Halim dengan nomor SHM 4026.
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Nomor : B/005/ /DSW/XI/2019
Lampir :-
Perihal : Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i
Di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari Dinas Kesehatan Puskesmas Karang Bintang Nomor :
B/870/1789/PKM.KB-TU.4/XI/2019, tentang Kegiatan Musyawarah Masyarakat Desa.
Dengan ini kami mengundang bapak /Ibu/saudara/i pada acara tersebut yang insya Allah
akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Rabu, 13 November 2019
Waktu : Pukul 14.00 witas/d selesai
Tempat : Kantor Kepala Desa Sumber Wangi
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadiranya kami ucapkan terima
kasih .
Wasalamu’alaikum Wr.Wb
M. SUYANI

DESA SUMBER WANGI
Alamat : Jl. Kapuas Rt. 05/II Ds. Sumber Wangi Kec. Karang
Bintang Kab. Tanah Bumbu
Kepada Yth
di_
Tempat
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : B/145/ /DSW-Pem /X /2019
Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa:
Tempat tanggal Lahir : Pematang Ulin, 03 April 1992
NIK : 631008080304920003
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status :Belum Kawin
Alamat : Jl Progo Rt 1 Dusun 1 Desa Sumber Wangi Kec. Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi Kec.Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu yang
berstatus :BelumMempunyai Rumah
an Pjs Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 145/ / sp-skck/DSW/ I/2016
Lampiran :
Perihal : Mohon diberikan suratIzin Keramaian
Kepada Yth.
Kepala Kepolisian Resort Karang Bintang
Di Tempat-
Yang bertanda tangan di bawah ini kepala Desa Sumber Wangi
Sumber Wangi,5 Januari 2016
Kepala Desa
Mengetahui
Mispuyanto,S.Pd
..........................................................
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Kepolisian Sektor Karang Bintang
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW/ X/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : SATTARI
Tempat Tanggal Lahir: Banyuwangi, 28 Desember 1957
NIK : 6310082812570002
Agama : Islam
Alamat :Jl. Progo Rt 01 Dusun I Desa Sumber Wangi
Kec.Karang bintang ,Kab.Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Izin Mengadakan Hiburan pada tanggal 17 Oktober 2019
TEGUH SUPRIYATNO
NIP.19641010 198903 1 026

DESA SUMBER WANGI
Nomor : 141 / / S-T/DSW/ I/2016
Lampiran :
Perihal : Teguran
Kepada Yth.
Kasi Kesra
Di -
Tempat
Berdasarkan pengamatan Kami selaku Kepala Desa Sumber Wangi Saudara selaku
Kasi Kesra pada pemerintah Desa Sumber Wangi dalam melaksanakan tugas ada beberapa hal
yang kurang di antaranya:
a. Kurang di siplin Kerja

b. Banyak kerjaan yang tidak terealisasi
c. Jarang masuk kantor
Maka berdasarkan hal tersebut diatas saya selaku Kepala Desa Sumber Wangi memberikan
teguran kepada saudara agar kiranya dapat memenuhi kewajibannya selaku Kasi Kesra
dengan baik.
Demikian Surat teguran ini kami sampaikan agar dapat menjadi perhatian dan atas
kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Sumber Wangi,28 Januari 2016
MISPUYANTO,S.Pd
JADWAL PELAYANAN DISDUKCATPIL DI KECAMATAN
UNTUK WILAYAH KECAMATAN KARANG BINTANG
TAHUN ANGGARAN 2016
NO BULAN TGL PELAYANAN KETERANGAN
1 FEBRUARI 10 FEBRUARI 2016
2 MARET 10 MARET2016
3 APRIL 12 APRIL2016
4 MEI 11 MEI2016
5 JULI 19 JULI2016
6 AGUSTUS 09 AGUSTUS2016
7 SEPTEMBER 13 SEPTEMBER2016
8 OKTOBER 11 OKTOBER2016
9 NOVEMBER 09 NOVEMBER 2016
10 DESEMBER 13 DESEMBER2016
Catatan :
Berdasarkan Surat Edaran dari Dinas Dukcatpil di bulan juni tidak ada
Pelayanan di kecamatan.
Sumber wangi,1 Februari 2016

Kasi PKISWO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Puskesmas Karang Bintang

Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :471/ /SP/DSW/ IX/2019
Nama : TONI PURWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 11-08-1995
NIK : 6310081108950001
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Ciliwung Rt 02/I Desa Sumber Wangi
Mohon untuk diberikan Tes HIV/AIDS
An.Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Nomor : 510/ /DSW/II/2016
Lampir : 1 (satu) Lembar
Perihal : Pelaksanaan Tera/Tera Ulang
Kepada Yth
Ketua Rt dalam wilayah
Desa Sumber Wangi
Di-
Tempat
Menindak lanjuti surat camat Karang Bintang No 510/23/KRB-Eko/2016 tanggal 9

februari 2016,perihal pelaksanaan tera/tera ulang ,dengan ini di sampaikan kepada ketua Rt
diwilayah Desa Sumber Wangi agar dapat menyampaikan pada warganya yang memiliki
timbangan ,takaran liter agar dapat membawa ke halaman Kantor kecamatan untuk ditera
pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 23 Februari 2016
Waktu : Pukul 08.15 s/d selesai
Tempat : Halaman Kantor Kecamatan Karang Bintang
Dimohon ketua Rt untuk dapat mendaftar nama-nama yang memiliki timbangan,sebagaimana

format terlampir dan di kirim ke Kantor Kepala Desa Sumber Wangi paling lambat tanggal 13
februari 2016.
Demikian di sampaikan atas kerjasamanya di sampaikan terima kasih.
Sumber wangi,
10 februari 2016
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Nomor : 005/ /DSW/VIII/2016
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/Sdri
Di-
Tempat
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Tanah Bumbu Nomor :

443.7/1188/PMK-Dinkes, tanggal 12 Juli 2016,perihal Program Pengembangan Lingkungan
Sehat Tahun Anggaran 2016, Kegiatan Pemicuan STBM ( Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat) ,dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu agar dapat berhadir pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 02 Agustus 2016
Waktu : Pukul 09.00 wita s/d selesai
Tempat : Kantor Desa Sumber Wangi
Demikian undangan ini di sampaikan atas kehadiran dan kerjasamanya di

sampaikan terima kasih.
Sumber Wangi,
01 Agustus 2016
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth :
Kecamatan Karang Bintang
di-
Tempat
SURAT PENGANTAR IUMK

Nomor: 536/ /SP-IUMK/DSW/IX/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan dengan sebenernya bahwa :
1. Nama : Nur Hasim

2. No. KTP : 6310082512780002
3. Alamat : Jl, Brantas Rt 04/02
4. No. Telp : 085345844344
5. Nama Usaha : Pertanian
6. Bentuk Usaha :
7. NPWP (jika ada) : 66.318.423-734.000
8. Kegiatan Usaha :
9. Sarana Usaha :
10. Alamat Usaha : Jl, Progo Rt 05/02 Desa Sumber Wangi
11. Jumlah Modal : Rp,25.000.000;
Adalah benar nama tersebut diatas Penduduk Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu yang menpunyai tempat usaha di lingkungan RT .05/02
dan mengajukan permohonan mendapatkan Izin Usaha Mikro Kecil ( IUMK ).
Demikian Surat Pengantar IUMK ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat
Dikeluarkan di :Sumber Wangi
Pada Tanggak : 05 September 2017
MISPUYANTO, S.Pd
FORMULIR ISIAN IUMK ( IZIN USAHA MIKRO KECIL )
1. NAMA :..............................................
.................
2. NO. KTP
:...............................................................
3. ALAMAT :.........................................................
......
:...............................................................
4. NO. TELP / HP :................................................................

5. NAMA USAHA :................................................................
6. BENTUK USAHA :................................................................
7. NPWP :...............................................(JIKA
ADA)
8. KEGIATAN USAHA :.................................................................
9. SARANA USAHA :.................................................................
10. ALAMAT USAHA :..................................................................
:..................................................................
11. JUMLAH MODAL :..................................................................
Sumber Wangi,.........................2017
Mengetahui :
PEMOHON
Ketua RT.............
...........................................
............................
BERITA ACARA
MUSYAWARAH HASIL PRODUKSI KARET
DESA SUMBER WANGI
KECAMATAN KARANG BINTANG KABUPATEN TANAH BUMBU
Pada hari ini selasa tanggal dua puluh dua maret tahun dua ribu enem belas bertempat
di Kantor Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu
telah diadakan musyawarah mufakat yang dihadiri oleh Kepala Desa dan aparatur Desa
Sumber Wangi, Ketua dan Anggota BPD Desa Sumber Wangi,Ketua Kelompok Tani dan
Pengurusnya,Ketua Yayasan Al-Islahiyah,Pengelola produksi karet Desa sumber Wangi serta
ketua Rukun Tetangga.
Dalam musyawarah tersebut telah memperoleh kata sepakat dan di putuskan sebagai
berikut:
1. Fee surat pengantar di hapus.

2. Fee Karang taruna dialihkan ke 35 % dari fee yang masuk ke Desa.
3. Fee jaga kelompok yang Rp.50.000; di hapus.
4. Fee Karang taruna 2,5 % dari 35 % fee yang masuk ke Desa.
5. Fee lingkungan 10 %.
6. Fee oprasional ( Pengelola ) 20 %.
7. Masa jabatan pengelola produksi 1 Tahun dan dapat dipilih kembali untuk periode
berikutnya.
8. Fee Yayasan Al-Islahiyah 35 %.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya.
Sumber Wangi,22 maret 2016
Kepala Desa
MISPUYANTO,S.P

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Kepolisian Sektor Karang Bintang
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /SP/DSW/IX/2019
Nama : AHMAD DEDI KESWANTO
Tempat Tanggal Lahir : Pandan sari, 30 Juni 1996

Alamat :Jl. Brantas RT 005 Dusun II Desa Sumber Wangi
Nama tersebut di atas telah Kehilangan KTP dan Katru ATM BRI pada:
Hari : Sabtu, 08 September 2019
Pukul : 17:00 WITA
Tempat kehilangan : Dijalan
Demikian Surat Pengantar Ini di berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
an PJS KEPALA DESA
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Kepolisian Sektor
Karang Bintang
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :471/ /SP-/DSW/VIII/2017
Nama : Budi Prayitno
Tempat Tanggal Lahir : Ketapang, 16 April 1980

Alamat :Jl. Brantas Rt 04 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang bintang
,Kab.Tanah Bumbu
Nama tersebut di atas telah Kehilangan Kartu Keluargapada :
Hari : Senin, 22 Juli 2017
Pukul : 09.30 Wita
Tempat kehilangan : Di Rumah
Mohon untuk diberikan surat keterangan kehilangan
Sumber Wangi, 22 Agustus 2017
MISPUYANTO, S.Pd
GABUNGAN KELOMPOK TANI (GAPOKTAN )

“ HARAPAN MAJU”
DESA SUMBER WANGI KECAMATAN KARANG BINTANG
Alamat : Jl. Musi Rt. 04/II Ds. Sumber Wangi Kec. Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu
Nomor : 005/ 01 /Gapoktan/DSW/V/2016
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Ketua :
Desa Sumber Wangi
Di-
Tempat
Sehubungan akan kami laksanakan laporan pertanggung jawaban pengurus Gapoktan “

HARAPAN MAJU “Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang maka kami dari pengurus
Gapoktan mengundang Bapak untuk bisa berhadir dalam acara tersebut yang akan kami
laksanakan pada:
Hari : Jum’at
Tanggal : 13 mei 2016
Waktu : Pukul 15.00 wita s/d selesai
Demikian undangan ini di sampaikan atas kehadiran dan kerjasamanya di

sampaikan terima kasih.
Sumber wangi,
11 mei 2016
An Ketua Gapoktan
Mengetahui Sekretaris
Kepala Desa sumber Wangi
SARINO
MISPUYANTO,S.Pd
Lampiran 9 KMA No. 4.77 Tahun 2004

Pasal 7 ayat (2)Huruf c
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : NOTO SISWONO
2. Bin : KASMAN
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kotabaru, 20 Agustus 1991
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : RT 04 RW 02 Ds. Karang Rejo Kec Karang
Bintang Kab Tanah Bumbu
Calon Istri :
1. Nama lengkap dan alias : YUYUN INDARWATI
2. Binti : SENO
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 25 Januari 1998
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Jl. Progo RT 01/I Ds. Sumber Wangi
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumber Wangi, 9 Mei 2016
Calon Suami Calon Isteri
NOTO SISWONO YUYUN INDARWATI

DESA SUMBER WANGI
SURAT PENGANTAR DISPENSASI NIKAH

Nomor :472/ /SP-DN/DSW/IV/2018
Nama : LAILATUL SALIMAH

Tempat Tanggal Lahir : Situbondo, 19 September 1996
NIK : 6310085909960001
Kewarga Negaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin :Perempuan
Alamat :Jl. Progo Rt 05 RW 02 Ds Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Akan melaksanakan pernikahan dengan seorang laki-laki :
Nama : MUHAMMAD ARIS

TTL : Batulicin, 10 November 1994
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Angrek RT 14 RW 03 Ds. Batulicin
Kec. Batulicin Kabupaten
Tanah Bumbu.
Pada hari Minggu tgl 29 April 2018 jam 08.00 wita maka dari itu kami mohon untuk
dapat diberikan surat Dispensasi Nikah.
MISPUYANTO, S.Pd
PANITA PERINGATAN TAHUN BARU HIJRIAH

DESA SUMBER WANGI
KECAMATAN KARANG BINTANG KABUPATEN TANAH BUMBU
Undangan
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :.....................................................
Di-
Tempat
Sehubungan dengan diadakannya peringatan Tahun Baru Hijriah 1438 H, bersama dengan
ini kami atas nama panitia mengundang Bapak/Ibu/Sdr/i, untuk dapat berhadir pada acara
tersebut yang Insya Allah akan dilaksanakan pada:
Hari/tanggal : Sabtu, 01 Oktober 2016
Waktu : Pukul 19.00 Wita (Jam 7 malam) s/d selesai
Tempat : Masjid Nurul Hidayah Desa Sumber Wangi
Penceramah : Ustad MUSHOFA, S.Pd.I Dari Sungai Loban
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya kami ucapkan terima
kasih .
Wassalamu’ Allaikum Wr.Wb
Mengetahui Sumber Wangi, 29 September

2016

Ketua Panitia
MISPUYANTO, S.Pd
SUCI MAHARANTI
DATA POSKO PENDUKUNG PENANGGULANGAN KEBAKARAN HUTAN DAN
LAHAN (KARHUTLA)DESA SUMBER WANGI KECAMATAN KARANG
BINTANG KABUPATEN TANAH BUMBU
No NAMA JABATAN
1 MIPUYANTO,SP.d (Kepala Desa) KETUA
2 SARINO ( Sekretaris Desa ) WAKIL KETUA
3 SUCI MAHARANTI (Kasi Kesra) SEKRETARIS
4 AMIN TUGIMIN LOGISTIK
5 TUKINO MPA
6 KUAT SANTOSO MPA
7 M.GATOT ABDUL AZIS MPA
8 DARSUDI MPA
9 RUDIYANTO MPA
10 KAHARUDIN MPA
Sumber Wangi,26 Agustus 2016
Kepala Desa
MISPUYANTO,SP.d
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN SUAMI ISTERI
Nomor :145/ /S-Ket/DSW/VIII/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Mispuyanto,S.Pd
Jabatan : Kepala Desa Sumber Wangi
Alamat : Jl, Brantas Rt 2/I
Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1) Nama : Agus Sugianto

Tempat tanggal lahir : Boyolali, 18 Agustus 1980
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Alamat : Rejosari Rt 1/II
2) Nama : Noor Syarifah

Tempat tanggal lahir : Kuala Kapuas, 3 Maret 1984
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Rejosari Rt 1/II
Bahwa yang bersangkutan adalah suami isteri yang menikah pada 10 September 2007, tidak
pernah bercerai.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
Sumber Wangi,30 Agustus 2016
MISPUYANTO,SP.d
DESA SUMBER WANGI
SURAT EDARAN
Nomor : 470/ /DSW/IX/2016
TENTANG
PERCEPATAN PELAKSANAAN PEREKAMAN KTP-el BAGI PENDUDUK
YANG BELUM MELAKUKAN PEREKAMAN.
Berdasarkan hasil Rapat Kerja Nasional (RAKERNAS) Pencatatn Sipil Tahun 2016 yang
dilaksanakan pada tanggal 24 sampai tanggal 26 di Pekanbaru RIAU, diikuti kepala Biro yang
menangani Kependudukan dan Pencatatan Sipil, dan Kepala Dinas seluruh Indonesia dan
Surat Edaran Kabupaten Tanah Bumbu Nomor: 470/444/DISDUKCAPIL/2016, maka telah
diputuskan beberapa hal sebagai berikut:
1. Pencapaian target perekaman KTP-el, sesuai dengan surat Menteri Dalam Negeri Nomor
471/1768/SJ/2016, Tentang Percepatan penerbitan KTP-el dan Akta Kelahiran. Bahwa
perekaman KTP-el penduduk yang pada tanggal 01 Mei 2016, sudah berusia 17 tahun
atau sudah menikah dan sedang tidak menetap diluar negeri, wajib melakukan
perekaman, paling lambat tanggal 30 September 2016.
2. Menyebarluaskan informasi pelayanan perekaman KTP-el sesuai dimaksud diatas
kepada masyarakat wajib ber KTP-el.
3. Pelayanan perekaman KTP-el dilaksanakan diKecamatan Masing-masing, Hanya
penduduk Yang belum merkam, merekam 2 kali berakibat KTP-el tidak Bisa
dicetak(Duplicate Recod). Bagi Kecamatan terdekat yang ada trobel peralatan bisa
merekam di Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
4. Pencetakan KTP-el di Dinan Kependudukan dan Pencatatn Sipil, dengan menunggu proses
penunggalan NIK atau konsolidasi dari data center Dirjen Administrasi
Kependudukan dan pencatatn Sipil di Jakarta.
5. Dalam rangka percepatan Pelayanan Perekaman KTP-el Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil, ada penambahan jam kerja pelayanan setiap hari Sabtu dan minggu.
6. Persyaratan perekaman KTP-el cukup membawa Foto Copy (Kartu Keluarga).
Demikian disampaikan, atas kerjasamnya diucapkan banyak terima kasih.
Sumber Wangi,05 September 2016
MISPUYANTO,SP.d
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 145/ /SKU/DSW/IX/2016
Nama Perusahaan : Yayasan al-Islahiyah Sumber wangi
Alamat Perusahaa : Jl, Brantas Rt 04 Rw 02 Desa Sumber Wangi Kecamatan

KarangBintang Kabupaten Tanah Bumbu
No. Telp/Fax :
Kelembagaan :Perdagangan Jasa
Kegiatan Usah : Perdagangan Hasil Perkebunan,
Perdagangan Sembako, Jasa Angkutan
Barang Di Darat, Perdagangan Hasil Pertanian
Barang/ Jasa Dagangan Utama : Karet
Adalahbenar Yayasan Al-Islahiyah Sumber Wangi yang memiliki usaha tersebut diatas,
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : /S-Ket/DSW/X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs. Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : MARSITINAH
Tempat Tanggal Lahir : Kebumen, 12Juni 1976
Alamat : Jl. Brantas RT 05 Dusun II Ds Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar pemilik Buku Nikah a/n MARSITAH
MISPUYANTO, S.Pd
REKAP DATA SASARAN POPM FILARIASIS
DESA SUMBER WANGI KEC. KARANG BINTANG
N INTERVAL USIA SASARAN JUMLAH

O
1 USIA 2-5 TAHUN 57
2 USIA 6-14 TAHUN 95
3 USIA DI ATAS 14 TAHUN 523
TOTAL JUMLAH 675
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth,
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
PINDAH PENDUDUK ANTAR KECAMATAN
Nomor :471/ /SPPPAK/DSW/III/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs.Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : DESFIANA NURVIKA KUSWENDI

Tempat Tanggal Lahir :Pematang Ulin, 19 Agustus 1996
NIK : 6310085908960001
Agama :Islam
Alamat : Jl. Serayu RT 05 RW 02 Desa Sumber
Wangi
Kec.Karang bintang
Kab.Tanah Bumbu
Nama Kepala Keluarga : HENNY RESNAWATI
Alamat Yang di Tuju : RT/RW 003/- Desa Batu Ampar
Kec.Simpang Empat
Kab.Tanah Bumbu
Pengikut:
No Nama NIK TTL L/P Hubungan Keluarga
1.
Mohon agar dibuatkan Surat Rekomendasi Pindah Penduduk Antar Kecamatan
MISPUYANTO,S.Pd
Tembusan :


DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth,
Kepala Desa Pandansari
Di –
Tempat
SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Nomor :471/ /SKPW/DSW/X/2016
DATA DAERAH ASAL

1,Nomor Kartu Keluarga : 6310080607080122
2, Nama Kepala Keluarga : Sansuwito
3, Alamat :
a. Desa ` : Sumber Wangi
b. Kecamatan : Karang Bintang
c. Kabupaten :Tanah Bumbu
d. Provinsi :Kalimantan Selatan
4, NIK Pemohon : 6310081004920003
5 ,Nama Lengkap : Tri Haryanto
DATA KEPINDAHAN
1, Alasan Pindah : Pekerjaan
2, Alamat Tujuan :
a. Desa : Pandansari
b. Kecamatan :Karang Bintang
c. Kabupaten :Tanah Bumbu
d. Provinsi :Kalimantan Selatan
3, Klasifikasi Pindah :
4, Jenis Kepindahan : Antar Desa Dalam Kecamatan
5, Keluarga Yang Pindah :
No Nama NIK TTL L/ Hubungan
P Keluarga
1. Tri Haryanto 6310081004920003 Banyumas 10 L Anak
April 1992
Kepala Desa
Mispuyanto S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor : 145/ /S-Ket/DSW/VIII/2017
Nama : M. Gatot Abdul Aziz
Tempat tanggal Lahir : Banyuwangi, 09 Agustus 1989
NIK : 6310070909890001
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Alamat : Jl Progo Rt 03 Dusun I Desa

Sumber Wangi Kec. Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi Kec.Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu telah
kehilangan Kartu Tanda Penduduk.

MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Kepolisian Sektor
Karang Bintang
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW/VIII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini An Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Nama : FERY YULIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Sarimulya, 06 Maret 1983

Nama tersebut di atas akan mengumpulkan orang banyak dan mengadakan hiburan
Keyboard dan Kuda Lumpingpada :
Hari : Senin, 19 Agustus 2019
Pukul : 08.00 Wita s/d jam23.00 Wita
Tempat Hiburan : Di Rumah
Mohon untuk diberikan suratizin mengadakan hiburan
Demikian Surat pengantar ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
An Pjs Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/ /S-Ket/DSW/XI/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini an. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : DEVITA PURIYANTI

Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 20 Januari 1991
NIK : 3510056001910002
Jenis Kelamin :perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Warung Sembako
Alamat :Jl. Progo RT 01 Dusun I Ds Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang Kab.
Tanah Bumbu
Adalah benar warga Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang Kab, Tanah Bumbu
yang memiliki penghasilan rata-rata perbulan sebesar Rp. 3.500.000 (Tiga Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah).
an. Kepala Desa

Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Camat Karang Bintang.
Di-
Tempat
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140 / /SP-/DSW/XII/2016
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menyatakan bahwa Terhitung dari bulan juli tahun 2015
sampai dengan bulan Desember 2016 dana operasional Raskin belum di bayarkan oleh
bendahara kecamatan ke Desa Sumber Wangi.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan mohon untuk
di tindak lanjuti.
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 140/ / P /DSW/XII/2016

Perihal : Pemberitahuan
Kepada Yth
Kepala Desa Pandan Sari
Di-
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakannya Penegasan Tapal Batas Desa dan Pemasangan Patok
Kordinat Batas Desa Sumber wangi,Bersama dengan ini Kami pemerintah Desa Sumber
Wangi Memberitahukan dan Memohon Perwakilan dari Pihak pememerintah Desa Pandan
Sari Untuk Ikut Serta dalam Kegiatan Tersebut.
Demikian Surat Ini Kami Sampaikan atas Kerjasamanya Kami Ucapkan Terima Kasih.
Sumber Wangi,30 Desember 2016
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Pimpinan PTPN 13
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :472/ /SP/DSW/I/2017
Nama : Suroso Bin Loso (Alm)
Tempat Tanggal Lahir : Medan,15 januari 1967
NIK :
63100815016700016310080205980001
Agama :Islam
Alamat :Jl. Progo Rt 1/I Desa Sumber Wangi
Kec.Karang bintang
,Kab.Tanah Bumbu
Nama tersebut di atas adalah masyarakat Desa Sumber Wangi yang beban kreditnya sudah
lunas sejak 2004, maka dari itu agar dapat diberikan sertifikat kepemilikan lahan..
MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT PENGANTAR IMUNISASI CATIN

NOMOR : /SP-ICTN/DSW/VII/2019
Kepada Yth
Di-
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : SUGIYANTO
Binti : Muhammad Dalail
TTL : Pematang Ulin, 4 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Progo RT 01 Dusun I Desa Sumber Wangi Kec.Karang

Adalah Benar Warga Desa Sumber Wangi yang melaksanakan penikahan pada Tanggal
11 Agustus 2019, maka dari itu kami mohon kepada bapak Kepala Puskesmas Karang Bintang
untuk dapat memberikan imunisasi calon pengantin.

An Pjs. KEPALA DESA SUMBER WANGI
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Nomor :140/ /SP/DSW/III/2017
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Penambahan Tiang Listrik
Kepada Yth,
Kepala PLN Ranting Batulicin
Di-
Batulicin
Dengan Hormat,
Sebelumnya kami semua mendo’akan semoga Bapak senantiasa dalam lindungan Allah SWT dan
istiqomah dalam ubudiyyah yang telah diwajibkan kepada kita
Bersama ini kami warga Rt. 05 Desa Sumber Wangi mengajukan permohonan penambahan tiang
listrik sebanyak 10 (Sepuluh) tiang diwilayah Rt. 05 yang belum mendapatkan jaringan listrik PLN,
karena warga Desa Sumber Wangi juga ingin meraskan jaringan listrik seperti masyarakat yang lain.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak kami ucapkan terima
kasih
Ketua RT. 05
Rudiyanto
Mengetahui:
Ketua BPD Sumber Wangi

Bambang Indramawan
Mispuyanto,S.Pd
DAFTAR NAMA-NAMA WARGA YANG BELUM SAMPAI ALIRAN LISTRIK
DAN MENGHARAPKAN PENAMBAHAN TIANG LISTRIK
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 SUPRIONO JL.BRANTAS RT.05 1
2 RUDIYANTO JL.BRANTAS RT.05 2
3 SUDARTONO JL.BRANTAS RT.05 3
4 TUKIMAN LJ.BRANTAS RT.05 4
5 ALIM JL.BRANTAS RT.05 5
6 WAHONO JL.BRANTAS RT.05 6
7 SUSANTO RIYONO JL.BRANTAS RT.05 7
8 SAMAJI JL.BRANTAS RT.05 8
9 SLAMET RIYANTO JL.BRANTAS RT.05 9
10 NANIK PREHATIN JL.BRANTAS RT.05 10
11 SURANTO JL.SERAYU RT.05 11
12 SLAMET JL.SERAYU RT.05 12
13 SUKARDI JL.BRANTAS RT.05 13
14 HERU WAHYONO JL.SERAYU RT.05 14
15 15
16 16
Diketahui:
Mispuyanto,S.Pd
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Rudiyanto
Umur : 42 tahun
Jabatan : Ketua Rt.05
Alamat : Jl.Brantas Rt.05 Rw.II Desa Sumber Wangi
Dengan ini saya atas nama warga RT.05 Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu menyatakan Bersedia membebaskan jaringan listrik PLN jika terkena
pohon-pohon yang terkena jaringan tersebut dengan biaya ditanggung oleh masyarakat RT.05 Desa
Sumber Wangi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya
Ketua RT. 05
Rudiyanto
Mengetahui:
Ketua BPD Sumber Wangi

Bambang Indramawan
Mispuyanto,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Nomor : 660.1 / /P/DSW/III/2017
Lampiran :
Perihal : Permohonan Peminjaman Armada Pengangkut Sampah
Kepada Yth
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kab. Tanah Bumbu

Di-
Tempat
Assalamualaikum Wr Wb.
Sehubungan dengan adanya sampah organik maupun non organik yang menumpuk diwilayah Desa
Sumber Wangi dan perlu diangkat untuk dibuang ke tempat pembuangan akhir dan untuk membuang
sampah tersebut memerlukan armada pengangkut sampah.Maka dari itu kami Pemerintah Desa
Sumber Wangi bermaksud memohon kepada Dinas Lingkungan Hidup untuk bisa meminjamkan 1 unit
armada pengangkut sampah.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas kerja samanya di ucapkan terima kasih.
MISPUYANTO, S.P

DESA SUMBER WANGI
Nomor : 660.1 / /P/DSW/V/2017
Perihal : Permohonan Bedah Rumah
Bupati Tanah Bumbu
C.q. Kepala Dinas Perumahan, Pemukiman
dan Pertanahan Kab. Tanah Bumbu.
Sehubungan dengan adanya masyarakat Desa Sumber Wangi yang rumahnya tidak
layak huni, maka dari itu kami mohon bantuan dari Bapak Bupati Tanah Bumbu cq.
Kepala Dinas Perumahan, Pemukiman dan Pertanahan Kabupaten Tanah Bumbu agar
dapat memberikan Bantuan Bedah Rumah kepada:
Nama : Sarmiah
TTL : Wonosobo, 27 April 1955
Status Perkawinan : Cerai mati

Alamat : Jl. Progo RT. 03 Dusun 1 Desa
Sumber Wangi
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan berkas-berkas yang ada dalam

lampiran surat ini.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan atas bantuanya kami haturkan
terima kasih.
MISPUYANTO, S

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :145/ /S-Ket/DSW/III/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa :
Nama : TUKINO
Tempat Tanggal Lahir : Bojonegoro, 03 Januari 1982
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Status Hubungan Keluarga : Anak Kandung
Alamat : Jl. Progo RT 01 Dusun I Desa Sumber Wangi Kecamatan
Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu
Nama tersebut diatas adalah bener ahli waris dari
1) Nama : LAYEM
Tempat tanggal lahir : Banjar Negara, 01 Juli 1948
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Pekerjaan : Mengurus
Rumah Tangga
Alamat : Jl. Progo RT 03 Dusun II Desa Sumber
Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu
Yang meninggal pada hari Rabu, 10 Mei 2017
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
MISPUYANTO,SP.d

DESA SUMBER WANGI
SURAT REKOMENDASI
Nomor :145/ /DSW/II/2018
Nama : PT.ARSA MEGA ENERGI

Alamat : RT. 23 Dusun III Desa Manunggal Kecamatan Karang Bintang
KabupatenTanah Bumbu.
Untuk menjadi Agen Gas LPG di Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat, kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan
sebagaiman mestinya.
Kepala Desa
MISPUYANTO,SP.d

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :401/ /S-Ket/DSW/VI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an.Pjs. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Nama : SUGENG RIYADI

NIK : 6310081208430001
Tempat Lahir : KEDIRI
Tanggal Lahir : 12 Agustus 1943
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Alamat :Jl.Progo RT 03 Dusun I Ds Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Berdasarkan tenaga Kesehatan / Bidan Desa dan Informasi dari pihak keluarga,
menerangkan bahwa yang bersangkutan telah meninggal dunia :
Tanggal Kematian : 19 Mei 2017
Penyebab Kematian : Sakit
Tempat Kematian : Di Rumah

Nama Pelapor : SUCI RAHAYU
Hubungan Pelapor
Dengan yang meninggal : Istri
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Sumber Wangi, 18 Juni 2019
an. Pjs.Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :B/ /SKD/DSW/VIII/2019
Nama : MULATO YOSEP WESMOYO AJI
TTL : Boyolali, 06 Juni 1999
Agama : Islam
Alamat : Manggung RT 002 RW 004 Kel. Sukorejo,
Kec.Musuk Kab. Boyolali
Nama tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili di Jl. Progo RT.05
Dusun II Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat agar dapat dipergunakan

Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Sumber wangi, 22 Maret 2018
Hal : Permohonan Untuk
memperoleh STNK-BPKB
Kepada Yth.DIRLANTAS POLDA
KALIMANTAN SELATAN
Di-
Tempat
Yang Bertanda tangan dibawah ini:
Nama : MISPUYANTO,S.Pd
Jabatan : KEPALA DESA SUMBER WANGI
No. HP : 081351409597
Alamat : Jl.Brantas RT 02 Dusun I Desa Sumber Wangi Kecamatan
Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu Provinsi Kalimantan
Selatan
Warna : Silver
Type : Suzuki APV GX
Perlengkapan : Full Set Ambulan
(PEMERINTAH DESA SUMBER WANGI)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh STNK-BPKB atas

kendaraan bermotor milik (PEMERINTAH DESA SUMBER WANGI) kami, seperti
tercantum dalam Formulir STNK-BPKB Terlampir.
Pemohon
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala Kantor Pajak Pratama
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR NPWP

Nomor :140/ /SP- NPWP /DSW/I/ 2019
Nama : RUDI PURNAWAN
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 30 Juni 1995
NIK : 6310083006950002
Agama : Islam
Alamat : Jl. Barito RT. 06 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec. Karang Bintang, Kab.

Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Pjs. KEPALA DESA SUMBER WANGI
MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : 472.11/ /SKKL/DSW/VI/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini an. Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu, menerangkan bahwa :
1. Pada hari : Kamis

2. Tanggal & Jam : 19 April 1986 & jam 06.00 WIB
Diberi Nama : Sugianto
Anak Yang ke : 2 (Dua)
Tempat Lahir : Kebumen
Dari Pasangan Suami Iistri :
3. Nama Ibu : Suyati

Tempat & Tgl Lahir/umur : Kebumen, 12 Mei 1966
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat Sekarang : Jl,Ciliwung Rt 02, Ds. Sumber Wangi
4. Nama Ayah : Wito Hadi

Tempat & Tgl Lahir/Umur : Kebumen 19 Maret 1962
Agama : Islam
Warga Negara :Indonesia
Pekerjaan : Petani
Alamat Sekarang : Jl,Ciliwung Rt 02, Ds. Sumber Wangi
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat


Desa Sumber Wangi
M.Suyani
PANITIA TURNAMEN
“SUMBER WANGI CUP KE-12 TAHUN 2019”
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 005/ /DSW/IV/2019
Lampir :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :.....................................................
Di-
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Penutupan Turnamen Bola Volly “Sumber

Wangi Cup ke-12 Tahun 2019” di Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang,
maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk bisa berhadir dalam acara tersebut yang
akan kami laksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jum’at, 12 April 2019
Tempat : Lapangan Bola Volly Desa Sumber Wangi
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih
.
Mengetahui Sumber
Wangi, 10 April 2019

Panitia
MISPUYANTO, S.Pd
SARINO

DESA SUMBER WANGI
SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN HIV/AIDS

NOMOR : /SP/DSW/VII/2019
Kepada Yth
Di-
Tempat
Nama : IKA ELMASARI
Bin : WARITNO
TTL : Pematang Ulin, 28 Agustus 2000
Agama : Islam
Alamat : Jl. Brantas RT 03 Dusun I Desa Sumber Wangi Kec.Karang
Adalah Benar Warga Desa Sumber Wangi yang akan melaksanakan penikahan pada 19
Agustus 2019, maka dari itu kami mohon kepada bapak Kepala Puskesmas Karang Bintang
untuk dapat memberikan Pemeriksaan HIV/AIDS.

An. Pjs. KEPALA DESA SUMBER WANGI
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /SK/DSW/V/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu Menerangkan bahwa :
Nama : samin
Tempat Tanggal Lahir : Batulicin, 05 September 1991
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Barito RT. 06 Dusun II Desa Sumber

Wangi
Kec.Karang Bintang,Kab.Tanah
Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sumber Wangi yang belummempunyai
Rekeningdi Bank Manapun.
mestinya.
Pjs. KEPALA DESA
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada:
Yth.Kepala KUA Kec. Karang Bintang
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR: B/414/ /DSW/XI/2019

1 Permohonan Rekomendasi Pindah Nikah 1(satu Disampaikan dengan hormat
) untuk dapat di Gunakan
Berkas Sebagaimana Mestinya.

M. SUYANI

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala KUA Kec. Karang Bintang
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/140/ /SP /DSW/XI/ 2019
Nama : SITI MUDRIKAH
Tempat Tanggal Lahir : Kabun, 14 Mei 1998
Agama : Islam
Setatus Perkawinan : Belum kawin

Alamat : Jl. Progo RT. 04 Dusun II Desa Sumber Wangi
Mohon untuk diberikan Rekomendasi Pindah Nikah
Demikian Surat pengantar ini kami sampaikan atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
M. SUYANI
Lampiran 1
I. Calon Suami :
1. Nama lengkap dan alias : ADHAMUDDIN
2. Binti/Bin : HM. SAING
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Batulicin, 26-06-1984
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Jl. Raya Batulicin Rt 03 Dusun II Ds Segumbang
Kec.Batulicin Kab.Tanah Bumbu
II. Calon Istri :

1. Nama lengkap dan alias : SITI MUDRIKAH
2. Binti/Bin : SARWAN
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Kabun , 14 05 1998
5. Agama : Islam
6. Tempat Tinggal : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /SK/DSW/VIII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang
Kabupaten Tanah Bumbu Menerangkan bahwa :
Nama : EBNU ROFFI
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 18 November 1990
NIK :6310081811900001
Agama : Islam
Alamat : Jl. Progo RT. 03 Dusun I Desa Sumber

Wangi
Kec.Karang Bintang,Kab.Tanah
Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar warga Desa Sumber Wangi yang belum Pernah
Menikah
mestinya.
Pjs. KEPALA DESA
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ /S-Ket/DSW/IX/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs. Kepala Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu Menerangkan bahwa tanah yang terletak di :
Jalan : Progo
RT/Dusun : 04/II
Desa : Sumber Wangi
Kecamatan : Karang Bintang
Kabupaten : Tanah Bumbu
No.SPPF-BT : 593.2/202/SPPF-BT/DSW/XII/2012
Nama Pemilik : MISPUYANTO

Luas Tanah : 2.564 m2
Dengan batas-batas:
1. Utara : Jalan Progo

2. Timur : Jalan Musi
3. Selatan : TK 2 Cempaka & lapangan sepak bola
4. Barat : Lapangan bola volli
Adalah benar Tanah tersebut mempunyai harga jual Rp 5.000,00/m 2.
mestinya.
Pjs. KEPALA DESA
MISPUYANTO,S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor :145/ /S-Ket/DSW/IX/2018
Nama : MASJID NURUL HIDAYAH

Alamat : Jl. Progo RT 04/II Desa Sumber Wangi Kec.
Karang Bintang
Kab. Tanah Bumbu
Bangunan tersebut diatas memiliki luas bangunan 441 m²
MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI
SURAT IJIN KERAMAIAN

NOMOR: /SIK/DSW/X/2018
Berdasarkan permohonan izin dari bapak ponijan Tanggal 9 Oktober 2018 , Tentang Mau
mengadakan acara suran dan mengadakan hiburan kuda lumping yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 10 Oktober 2018
Jam : 10.00-18.00 WiTA

Tempat : Rumah Bapak Ponijan Jln. Brantas RT: 2 Dusun I Desa
Sumber Wangi
Jumlah Peserta : ± 60 orang
Mengingat : Kegiatan tersebut dari segi keamanan dan ketertiban

umum/Masyarakat
hingga di keluarkannya surat ijin ini tidak terdapat hal-hal yang menimbulkan
kerawanan.
Bahwa dengan : pernyataan tidak keberatan atas di selenggarakannya kegiatan tersebut.

Maka saya memberikan izin untuk melaksanakan
acara tersebut
Dengan Catatan : 1. Wajib menjaga keamanan dan ketertiban selama kegiatan berlangsung.
2. Menjaga Fasilitas atau sarana yang ada di sekitarnya.

Pjs. KEPALA DESA
MISPUYANTO,S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Sumber Wangi 21 Desember 2018
Kepada Yth
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :645.8/ /SP-/DSW/XII/ 2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama :SAIFUL HIDAYAT
Tempat Tanggal Lahir :Banyuwangi,26 November1973
NIK : 6310082611730001
Jabatan : Ketua Ta’mir Masjid Nurul Hidayah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapuas RT. 05 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec. Karang Bintang ,Kab.

Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Surat Rekomendasi untuk pembuatan surat izin mendirikan
Bangunan (IMB) Masjid Nurul Hidayah.
PJS. KEPALA DESA SUMBER WANGI

MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Pimpinan PT ,Nusantara Batulicin
Di_
Tempat
SURAT PERMOHONAN
Nomor : /SP-/DSW/ VI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan Karang
Nama : NURROHMAN
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 22 Maret 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Barito RT. 06 Dusun II Desa

Sumber Wangi

Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Izin dua hari karna ada Bencana Banjir. Demikian Surat
permohonan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan atas berkenanya kami ucapkan terima kasih.
An. KEPALA DESA SUMBER WANGI
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI

Nomor : /SKD/DSW/XII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan

Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab. Tanah Bumbu
adalah benar Masjid tersebut berdomisili di Jl. Progo RT.04 Dusun II Desa Sumber
Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu.

MISPUYANTO, S.Pd

DESA SUMBER WANGI

Nomor : /SKD/DSW/XII/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Nama : TRIMO NURATIN
TTL : Ponorogo, 06 Desember 1982
Agama : Islam

Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab. Tanah Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili di Jl. Progo RT.04

MISPUYANTO, S.Pd
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Di-
Tempat
SURAT KETERANGAN
PINDAH PENDUDUK ANTAR KABUPATEN
Nomor :471/ /SKPPAP/DSW/III/2019
Nama : IMAM MAHMUD

Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 27 Maret 1997
No. KK : 6310082003080155
NIK : 6310062703960001
Agama :Islam
Alamat :Jl.Barito RT. 06/II Desa Sumber
Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab.Tanah Bumbu
Tujuan :
RT/RW : 020/01 No. 47

Desa/Kelurahan : Sungai Lulut
Kecamatan : Banjarmasin Timur
Kabupaten : Banjarmasin
Provinsi : Kalimantan Selatan
Pengikut :
No Nama TTL Pekerjaan SHDK
Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk
Mispuyanto,S.Pd
Tembusan :


DESA SUMBER WANGI
SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Nomor : / KD-DSW/VII/2019
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama : Teguh Supriyatno
Jabatan : Pjs. Kepala Desa

Sumber Wangi
Alamat : Desa Manunggal Rt 26 Dusun I
Kec. Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu
Dengan ini mewakili Masyarakat dan Desa menyatakan telah menghibahkan

tanah/lahan aset Desa yang di atasnya telah/akan dibangun peningkatan jalan Usaha Tani RT
01,03.04 dan 06 Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang, dengan rincian sebagai
berikut:
DESA SUMBER WANGI
SURAT PERNYATAAN HIBAH TANAH

Nomor : / KD-DSW/I/2019
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :
Nama : MISPUYANTO,S.Pd
Jabatan : Pjs. Kepala Desa

Sumber Wangi
Alamat : Jl; Brantas RT 02/I Desa Sumber

Wangi
Kec. Karang Bintang Kab.Tanah Bumbu
Dengan ini mewakili Masyarakat dan Desa menyatakan telah menghibahkan

tanah/lahan aset Desa yang di atasnya telah/akan dibangun JALAN USAHA TANI RT 01,03.04
dan 06 DESA SUMBER WANGI KECAMATAN KARANG BINTANG, dengan rincian sebagai
berikut:
Ruas 1 Lebar = 5 meter
Panjang= 1500 meter
Luas = 7.500 M2
Harga = 15.000/meter
Lahan tersebut telah sepakat kami hibahkan untuk penyerahan aset secara keseluruhan
dan dicatat sebagai aset pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian pernyataan ini kami buat berdasarkan hasil kesepakatan musyawarah Desa
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
MISPUYANTO,S.Pd
Lahan tersebut telah sepakat kami hibahkanuntuk penyerahan aset secara
keseluruhandan dicatatsebagai aset pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu.
untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.
Sumber Wangi, 12 juli 2019
TEGUH SUPRIYATNO
Nip’19641010 198903 1 026
Lampiran 1
1. Budi Haryono
2. Ahmad Safiudin
3. Ahmad Nur Sodik
4. Tukir
5. Sani warsih
6. Mispuyanto
7. Kiswo
8. Suwarso
9. Suci maharanti
10. Sarino
11. Tukino
12. Eni Kusmiyanti
13. Marjuki
14. M.Andi Jaelani
15. M.Gatot A.
16. Wito Hadi
17. Ali
18. Darsudi
19. M.Suyani
20. Sukmawati L
21. Samrudin
22. Paeran
23. Yulianto
24. Siti marminah
25. Kembar Desy P
26. Desy susilawati
27. Anwariyanto
28. Rin lestari
Sumber Wangi,2 April 2019
Pjs.Kepala Desa Sumber Wangi
MISPUYANTO,S.Pd
PANITIA TURNAMEN
“SUMBER WANGI CUP KE-12 TAHUN 2019”
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 005/ /DSW/IV/2019
Lampir :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :.....................................................
Di-
Tempat
Sehubungan dengan akan diadakannya Penutupan Turnamen Bola Volly “Sumber

Wangi Cup ke-12 Tahun 2019” di Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang,
maka kami mengundang Bapak/Ibu untuk bisa berhadir dalam acara tersebut yang
akan kami laksanakan pada:
Hari/Tanggal : Jum’at, 12 April 2019
Tempat : Lapangan Bola Volly Desa Sumber Wangi
.
Mengetahui Sumber
Wangi, 10 April 2019

Panitia
MISPUYANTO, S.Pd
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI RUMAH

Nomor : 145/ /S-Ket/DSW/V /2019
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : AHMAD SYAHIR

Tempat/tgl Lahir : Gunung Tawang, 01 Agustus 1991
No.KTP : 6310080108910002
Alamat : Rt. 05 Rw 02 Desa Sumber wangi Kecamatan Karang
bintang Kabupaten
Tanah bumbu
Menyatakan bahwa sampai dengan surat pernyataan ini dibuat tidak memiliki hak kepemilikan
atas rumah.
Demikian surat pernmyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun
dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia mengembalikan
fasilitas likuiditas pembiayaan perumahan yang saya terima.
Mengetahui
Kepala Desa /Lurah
Yang Membuat Pernyataan.
MISPUYANTO,S.Pd
AHMAD SYAHIR
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA
DESA SUMBER WANGI
Nomor : 005/ /DSW/V/2019
Lampir :-
Perihal : UNDANGAN
Kepada Yth
Bapak/Ibu/Sdr/i :.....................................................
Di-
Tempat
Menindaklanjuti Surat Camat NO: P.141/248/KRB-PEM/V/2019 Tanggal 09 Mei 2019

Perihal: Fasilitasi Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa serentak dikabupaten
Tanah Bumbu Tahun 2019, maka dari itu kami mengundang Bapak/Ibu untuk bisa
berhadir dalam acara tersebut yang akan kami laksanakan pada:
Hari/Tanggal : Rabu, 15 Mei 2019
Tempat : Gedung Serba Guna

.
Sumber
Wangi, 13 Mei 2019
Ketua BPD
BAMBANG INDRAMAWAN

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala RSUD dr.H,ANDI ABDURRAHMAN NOOR
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :440/ /SP/DSW/ VII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini an. Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Nama : WARSITO
Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru,9 Desember 1983
NIK : 6310080912830001
Agama : Islam

Alamat :Jl. Kapuas Rt 05 Dusun II Desa Sumber Wangi
Kec.Karang bintang
,Kab.Tanah Bumbu
Selanjutnya Saya selaku an. Kepala Desa Sumber Wangi mohon kiranya terhadap Nama
Tersebut di atas agar dapat diberikan Surat Keterangan Sehat
Surat Keterangan ini digunakan Untuk: Persyaratan Calon Kepala Desa
an. Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala PENGADILAN NEGERI TANAH BUMBU
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nama : M. SUYANI
Tempat Tanggal Lahir : Tulung Agung, 02 September 1964
NIK : 6310080209640001
Agama : Islam
Kec.Karang
bintang,Kab.Tanah Bumbu
Selanjutnya Saya selaku an. Pjs Kepala Desa Sumber Wangi mohon kiranya terhadap
Nama Tersebut di atas agar dapat diberikan Surat Keterangan sedang tidak di cabut hak
pilihnya.
Surat Keterangan ini digunakan Untuk: Persyaratan Calon Kepala Desa
Sekretaris Desa
SARINO
DAFTAR PENERIMA BANTUAN KORBAN BANJIR
DESA SUMBER WANGI
DARI PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 Ponijan RT 2
2 Suhadi RT 2
3 Warisman RT 2
4 Abdurrahman RT 2
5 slamet RT 5
Sumber wangi,12 juni 2019

an.pjs Kepala Desa
sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor :145/ /S-Ket/DSW/VI/2019
Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu menerangkan bahwa Nama-nama terlampir belum
bisa kembali ke pondok pada Tanggal 10 Syawal 1440 H dikarenakan penundaan jadwal
kapal laut.
Maka dari itu kami mohon kiranya kebijakan dari pengelola Pondok Pesantren Salafiyah
Syafi’iyah Ainul Huda.
An.Pjs Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
Lampiran
NO NAMA ALAMAT
1 Nova Ayu Wulandari Desa Sumber Wangi
2 Rindi Stiana Desa Sumber Wangi
3 Ega Velnanda Tya Desa Sumber Wangi
4 Ahmad Lutfi Farhani Desa Sumber Wangi
DESA SUMBER WANGI
Kepada:
Yth. Kepala KUA Kec

Karang Bintang
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR: 671/ /SP/DSW/VII/2019

1 Permohonan Rekomendasi Pindah Nikah 1(satu Disampaikan dengan hormat
) untuk dapat di gunakan
An Pjs. KEPALA DESA
SEKRETARIS DESA
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala KUA Kec Karang Bintang
Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nama : SUGIYANTO
Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 4 Agustus 1991
Agama : Islam
Alamat : Jl. Progo RT. 01 Dusun I Desa

Sumber Wangi

Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Rekomendasi Pindah Nikah.
an PJS. KEPALA DESA SUMBER WANGI
SEKRETARIS DESA
SARINO
Lampiran 1
I. Calon Suami :
Nama Lengkap dan Alias : SUGIYANTO
Binti/bin : Muhammad Dalail
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen 12 Desember 1967
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Jl. Progo RT 01 Dusun I Ds Sumber Wangi
Kec.Karang
Bintang Kab.Tanah Bumbu
II. Calon Istri :

Nama Lengkap dan Alias : sri Wulan sari
Binti/bin : Ahmad Sairun
Tempat dan tanggal lahir : Kebumen ,22 November 1997
Agama : Islam
Tempat Tinggal : Desa Sejakah RT.006/00 Kec. Pulau Laut Timur
Kabupaten Kota baru.
DESA SUMBER WANGI

Nomor : /SKD/DSW/VII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 05 Desa sumber Wangi Kecamatan
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
Nama tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili di ...........................

Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan nama tersebut diatas agar
Sumber Wangi, Juli 2019

Ketua RT 05
Jamin
DESA SUMBER WANGI
BERITA ACARA PENGUKURAN ULANG HIBAH TANAH

Nomor : / KD-DSW/I/2019
Pada hari ini senin tanggal 28 januari tahun duaribu sembilan belas telah dilakukan
pengukuran di lapangan terhadap hibah tanah untuk dibangunya jalan usaha tani di Rt
01,03,04 dan 06 DESA SUMBER WANGI KECAMATAN KARANG BINTANG Dengan rincian
Sebagai berikut :
Ruas 1 Lebar = 5 meter
Panjang= 1500 meter
Luas = 7500 m2
Harga = 15.000/meter
Berita acara ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat pernyataan hibah
tanah Nomor : /KD- DSW /I/2019dan digunakan untuk merevisi atau menguatkan
informasi luas tanah dan perkiraan nilai atau harga tanah yang dimuat dalam surat
pernyataan hibah tanah tersebut.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Tim Pengukuran :
No NAMA JABATAN INSTANSI TANDA TANGAN

1 MISPUYANTO,S.Pd Pjs. Kepela Desa Desa
Sumber Wangi
2 SUSANTO RIYONO KASI KESEJAH Desa

TERAAN
3
4
untuk dapatdigunakan sebagaimana mestinya.
TEGUH SUPRIYATNO
Nip’19641010 198903 1 026

DESA SUMBER WANGI

Nama : WARSITO
TTL : Kotabaru,09 Desember 1983
Agama : Islam
Alamat : Jl. Kapuas RT 05 Dusun II Desa Sumber

Wangi
Kec.Karang Bintang
Kab. Tanah Bumbu
Nama tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili di Jl. Kapuas RT.05

an. Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI

Yang bertanda tangan di bawah ini Pjs Kepala Desa sumber Wangi Kecamatan
Alamat : Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber Wangi Kecamatan Karang
Bintang Kabupaten Tanah Bumbu.
Adalah benar Masjid tersebut berdomisili di Jl. Progo RT 04 Dusun II Desa Sumber
Wangi Kecamatan Karang Bintang Kabupaten Tanah Bumbu.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat agar di dapat dipergunakan

TEGUH SUPRIYATNO
NIP. 19641010 198903 1 026
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUMBER WANGI
Alamat Sekretariat : Jl.Kapuas. Kp. 72271 RT .05 Dusun 02
Kepada:
Yth. Camat Karang Bintang

Cq Bupati Tanah Bumbu
Dinas PMD
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR: B/671/ /Pan.Pilkades/VIII/2019

1 Data Penetapan dan Pengambilan Nomor 3(Tiga Disampaikan dengan hormat
Urut Calon Kepala Desa Sumber Wangi ) untuk dapat di gunakan
PANITIA PILKADES DESA SUMBER WANGI
Ketua
NUR KAYAT
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SUMBER WANGI
Alamat Sekretariat : Jl.Kapuas. Kp. 72271 RT .05 Dusun 02

Kepada:
Yth. Camat KarangBintang
Cq Bupati Tanah Bumbu
Dinas PMD
Di –
Tempat
SURAT PENGANTAR
NOMOR: B/671/ /Pan.Pilkades/VIII/2019
No Jenis Jumla Keterangan

h
1 Data Penetapan dan Pengambilan 3(Tiga) Disampaikan dengan
Nomor Urut Calon Kepala Desa Sumber Berkas hormat untuk dapat di
Wangi gunakan sebagaimana
mestinya.
PANITIA PILKADES DESA SUMBER WANGI
Ketua
NUR KAYAT
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor :B/475.287/ /DSW-Pem/VIII/2019
NO Sertifikat Atas Nama Pemilik/Penggarap Lahan

1 Mafrudin Siswanto
2 Kasmo Susanto Riyono
3 Supandi Suryanto
4 Utomo Muhammad Efendi
5 Muhyanto Sugiyanto
6 Kasbi Alifudin
7 Sumantoyo Eko Purnadi
8 Sukri Suyanto
9 Sukirno Santoso
10 Yasir Umar Ma’ruf
11 Samikun Budi Prayitno
Nama-nama Diatas adalah benar-benar Anggota Kelompok Tani MARGO MULYO yang
menggarap Lahan Tersebut.
AnPjs Kepala Desa Sumber Wangi
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN
Nomor : B/475.287/ /DSW-Pem/VIII/2019

1 Sarmidi Artani
2 Wonso Suratno
3 Wagiman Warsito
4 Suyani Kusno
5 Sugito Panut Suyono
6 Warisman Budi Prehatin
7 Mulyono Suranto
8 Nasar Amin Tugimin
9 Dadang Mislam Tarno
10 Jaelani Wawan Efendi
11 Martinah Edi Sumarno
Nama-nama Diatas adalah benar-benar Anggota Kelompok Tani MAJU SEJAHTERA yang
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN

1 Untung Mulyanto Cipto Mulyono
2 Samroji Anwariyanto
3 Sohimin M.Gatot Abdul Aziz
4 Iwan Munajat Bunaryo
5 Warliyah Abdul Rohman
6 Khaerudin Muslihudin
Nama-nama Diatas adalah benar-benar Anggota Kelompok Tani NGESTI TUNGGAL yang
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN

1 Minto Saroyo Ali Jupono
2 Tukiman Heru Sumanto
3 Sulantoro Sumaryo
3 Warno Komari
4 Kasiran Supriono
5 Mulyono Bero
Nama-nama Diatas adalah benar-benar Anggota Kelompok Tani MERGO RUKUN yang
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
SURAT KETERANGAN

1 Misbuyono Jayem
2 Asmo Sariman
3 M. Parlan Sattari
4 Nur Hadi Kuwat.S
5 Sugiman Kadis
6 Sanmardi Lasirin
7 Slamet Rohadi Eko Aris R
8 Katiman Sarifudin
9 Misman Sansuwito
10 Suwarso Seno
Nama-nama Diatas adalah benar-benar Anggota Kelompok Tani HARAPAN MAJU yang
Sekretaris Desa
SARINO
DESA SUMBER WANGI
Nomor :B/140/ /DSW/VIII/2019
Perihal : Permohonan Bantuan Pengecekan Golongan Darah
Kepada
Yth, Kepala Puskesmas Karang Bintang
Di-
Karang Bintang
Dengan Hormat,
Sehubungan akan diadakannya Pelayanan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab. Tanah
Bumbu yang berkaitan dengan pembuatan akte kelahiran, KTP, KK Dan KIA yang akan dilaksanakan
pada:
Hari : Rabu
Tanggal : 21 Agustus 2019
Waktu : Pukul 09.00 Wita s/d Selesai
Berkaitan hal tersebut diatas, Kami mohon bantuannya kepada Bapak untuk memberikan bantuan
Pengecekan Golongan darah.
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas Berkenannya kami ucapkan terima kasih
Pjs Kepala Desa

TEGUH SUPRIYATNO
NIP. 19641010 198903 1B026
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya tetangga dari bapak Sattari yang mau
mengadakan hiburan pada :
Tanggal : 17 Oktober 2019
Hari : Kamis
Pukul : 08 s/d 23.30 wita
Jenis Hiburan: Keyboard
Tempat : Jl Progo rt 01 Dusun 1 Desa Sumber Wangi
Menyatakan bahwa kami mengijinkan dan menyetujui di adakanya acara tersebut diatas.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di gunakan
Sumber Wangi,11 Oktober 2019

Yang membuat pernyataan:
1. ENDANG SRIWIYATI : ……………………..
2. SUROSO : ………………………
3. TUKINO : ……………………..
4. SENO : ……………………..
Mengetahui Ketua Rt 01
TUKINO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Di_
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW-pem/ XI/2019
Nama : SENO
Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 14 Januari 1954
NIK : 6310081401540001
Agama : Islam
Mohon untuk diberikan Perubahan Kartu Keluarga.
Sekretaris Desa
SARINO

DESA SUMBER WANGI
Kepada Yth
Kepala DISDUKPEN CAPIL
Kab.Tanah Bumbu
Di-
Tempat
SURAT PENGANTAR
Nomor :B/471/ /DSW-Pem/XI/ 2019
Nama : YUVIKA SARI
Tempat Tanggal Lahir : Bulurejo, 03 April 1992
NIK : 6310106511940002
Agama : Islam
Kec. Karang Bintang ,Kab. Tanah Bumbu
Mohon untuk diberikan Perubahan Kartu Tanda Penduduk
Sekretaris Desa
SARINO

Surat-Surat DSW FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat-Surat DSW FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KECAMATAN KARANG BINTANG

SURAT KETERANGAN USAHA

Nama : HERU WAHYONO

Tempat Tanggal Lahir : Kalimantan Timur, 27 maret 1989

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Serayu RT 05 Dusun II Desa Sumber Wangi

Kec.Karang Bintang Kab. Tanah Bumbu

Jenis Usaha : Tani karet

Sumber Wangi, 6 Januari 2020

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nama : TRI PURWANTO

Tempat Tanggal Lahir : Kota Baru, 6 Juni 1990

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat :Jl. Brantas RT. 02/I Desa Sumber Wangi

Kec.Karang Bintang Kab. Tanah

Alamat Tujuan Tercatat : Alamat Tujuan Sebenarnya :

RT/ RW : 03/02 Kampung : Kamurang

Sumber Wangi, 24 Maret 2016

Kepala Desa Sumber Wangi

DESA :SUMBER WANGI

Sumber Wangi, 7 November 2019

Camat Karang Bintang

Nama : JOKO PRAYITNO

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 03 April 1992

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Alamat : Jl. Progo RT. 01 Dusun I Desa Sumber Wangi

Kec. Karang Bintang, Kab. Tanah Bumbu

Mohon untuk diberikan Pembuatan Kartu Keluarga.

an KEPALA DESA SUMBER WANGI

Sumber Wangi, 07 November 2019

Nama : JOKO PRAYITNO

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 03 April 1992

Setatus Perkawinan : Kawin

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Progo RT. 01 Dusun I Desa Sumber Wangi

Kec. Karang Bintang ,Kab. Tanah Bumbu

Mohon untuk diberikan Perubahan Kartu Tanda Penduduk

an KEPALA DESA SUMBER WANGI

Sumber Wangi, 31 Oktober 2018

Camat Karang Bintang

RT/RW : 01/01 No.

No Nama TTL Pekerjaan SHDK

Pjs. Kepala Desa Sumber Wangi

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Kepada Yth : Kepala Desa Sumber Wangi

Dari : Sekretaris Desa Sumber Wangi

Nomor : DN/ / DSW/2015

Perihal : Mohon Persetujuan Untuk Belanja Makan minum tamu

Demikian disampaikan, atas persetujuan dan berkenannya diucapkan terima kasih.

Sumber wangi,22 mei 2015

NO TANGGAL URAIAN JUMLAH

Nama : SITI NURALIZA

Tempat Tanggal Lahir : Pematang Ulin, 07 Mei 1999

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl Ciliwung RT. 02 Dusun I Desa Sumber Wangi Kec. Karang

Sumber Wangi, 11 Oktober 2019

PJS KEPALA DESA SUMBER WANGI

NIP.19641010 198903 1 026

Nomor : B/ 331/ /DSW/ VII/2019

Perihal : Mohon diberikan surat keterangan

Kepala Kepolisian sektor Karang Bintang.

Berdasarkan pengamatan Kami di Desa Sumber Wangi bahwa nama warga di