ETIKA PENELITIAN

TUGAS MEMBUAT INFOTMED CONSENT

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Memenuhi Tugas Metode Penelitian Pada Program

Studi D-III Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

SALWA MAULIDA PUTRI AMALIA

32722001D19092

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPEAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU

KESEHATAN KOTA SUKABUMI 2021

 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: Dadang

Alamat: Kp. Cibatu Nagrak Rt 001 / Rw 001, Desa Nagak, Kecamatan Cisaat, Kabupaten
Sukabumi

Sudah mendapatkan informasi dari penelitian ini dan menyatakan bersedia dengan sukarela dan
tanpa paksaan menadi partisipan dari penelitian :

Nama : Salwa Maulida Putri Amalia

Instansi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi

Dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. D Dengan Hernia Nukleus Pulposus HNP) Di
Kp. Cibatu Nagrak Rt 001 / Rw 001, Desa Nagak, Kecamatan Cisaat, Kabupaten Sukabumi”

Sukabumi, 2 September 2021

Mengetahui

Penulis Partisipan

(...............................) (...........................................)