TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
NULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK KURANG MAKAN
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 TEKANAN DARAH IMT

KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN

ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
 GANGGUAN PENG
LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK RUJUK
MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS
EDUKASI