No.

Form: FM-HSE-B05-P04-002
Rev.00-tanggal: 28-01-2019

SURAT KETERANGAN DOKTER / REFERENCE OF MEDIC

Saya yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa dari hasil pemeriksaan <jenis
pemeriksaan> atas / I, the undersigned below, Explain that the results of the examination < tipe of
examination> on:

Nama / Name : Andri sugianto

Jabatan / Position : Tensioner OPT
Proyek / Project : PCK2L BT JTA
Tempat,tanggal lahir/ Place,Date of birth : Padang, 23 agustus 1986
No identitas / Badge no : x 1034891

Pada tanggal 19 / Juli / 2021 jam 07 : 00, Yang tersebut diatas dalam keadaan:
/ On Date .. .../... .../........, hour: AM / PM, Whom mentioned above in condition:

o Layak untuk diterima bekerja / Eligible for admission to employment

o Dapat bekerja kembali seperti biasa / can return to work as usual

o Kerja ringan terbatas selama.........(hari) dari tanggal...................s/d..................../ restricted work

light during........(days) from (date)...............until...................
o Perlu istirahat total selama................(hari), dari tanggal....................s/d..................../ Need to
rest
during............(days), from (date)...............until...................
o Perlu perawatan rumah sakit / pemeriksaan lebih lanjut pada / Need hospitalization /
furthermore examination on.........................................
Keterangan / remarks :
TELAH SELESAI MENJALANI ISOLASI MANDIRI TERHITUNG DARI TANGGAL 25
JUNI 2021 HINGGA 19 JULI 2021
Pada Saat Ini Yang Bersangkutan Stabil Dan Tidak Menunjukan Gejala Infeksi Covid-19
Tidak Rekomendasi Vaksin Karena Penyintas

Surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan atas kerjasamanya
diucapkan terima kasih. / Reference of medic is designed to be used as it should be and thanks for
your cooperation.

Surabaya, 19/07/2021

Dr. Maulidin Tubagus Adriansyah

Tembusan/cc: