ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

U DENGAN
CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

DISUSUN OLEH :

BAYU AJI NUGROHO

2019040706

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AN NUUR PURWODADI
TAHUN 2019/2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. U DENGAN
CONGESTIF HEART FAILURE (CHF)

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. IDENTITAS
a. Identifikasi Klien:
1) Nama : Tn .U
2) Tempat/ tanggal lahir : Pati,6 Mei 1965
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Status kawin : Kawin
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : S1
7) Pekerjaan : PNS
8) Alamat : Desa Tanggel 2/2
9) Diagnosa medis : CHF
b. Identififkasi Penanggung Jawab
1) Nama :Ny.W
2) Pekerjaan : IRT
3) Alamat : Tanggel 2/2
4) Hubungan : Istri

II. PENGKAJIAN PRIMARY SURVAY

a. Airway (A)
Jalan nafas paten, tidak terdapat obstruksi jalan nafas, suara nafas
wheezing.
b. Breathing (B)
Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak
teratur, tampak menggunkan otot bantu pernafasan dan nafas cuping
hidung. Pasien tampak sesak nafas, RR 30 x/mnt
c. Circulation (C)
Nadi teraba, tampak sianosis pada telapak kaki dan tangan . CRT >3
detik, tidak terdapat pendarahan .
d. Disabillity (D)
Respon pasien baik (alert), kesadaran composmentis, GCS :15 (E4,
V5, M6), pupil isokor, refleks terhadap cahaya baik.
 e. Eksposure (E)
Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, maupun
laterasi. Terdapat udema pada ekstremitas bawah dan abdomen.
f. Folley Cateter (F)
Klien tidak terpasang cateter urine
g. Gastric Tube (G)
Klien tidak terpasang NGT
h. Hearth Monitor

III. PENGKAJIAN SECONDARY SURVAY

a. Pemeriksaan Fisik Head to toe ( BTLS)
1) Keadaan umum : lemah
2) Tingkat kesadaran : Composmentis Cooperatif (GCS : 15)
3) Kepala : bentuk kepala normal,
rambut sebagian memutih/beruban, rambut
merata, kulit kepala bersih tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
dan lesi.
4) Mata : simetris kiri dan kanan, mata bersih, palpebra tidak
edema, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor kiri
dan kanan. Reflek cahaya positif, diameter simetris kiri dan kanan
dan tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan.
5) Hidung : simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan
cuping hidung, tidak ada kotoran, tidak ada pembengkakan dan
polip.
6) Telinga : simetris kiri dan kanan, bersih, tidak ada serumen,
tidak ada laserasi, pendengaran masih baik.
7)Mulut : Pemeriksaan pada mulut kurang bersih, ada plak
pada gigi, mukosa bibir kering, reflek mengunyah dan menelan
Baik,bibir simetris
8)Wajah : Simetris, tidak ada lesi, tampak pucat.
9) Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening,
ada pembesaran vena jugularis.
10) Thorax :
a) Inspeksi : simetris kiri kanan
b) Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
 c) Perkusi : terdengar sonor

d) Auskultasi : bronkovesikuler
11) Jantung:
a) Inspeksi : iktus tidak terlihat
b) Palpasi : iktus teraba di SIC V
c) Perkusi : pekak, batas jantung di SIC II dan SIC V
d) Auskultasi : regular, terdapat bunyi murmur
12) Abdomen :
a) Inspeksi : tidak asites, tidak ada lesi
b) Auskultasi : bising usus 10x/menit.
c) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba
perbesaran pada limpa dan hepar.
d) Perkusi : tympani
13) Ekstremitas atas : Terpasang infus pada tangan kanan, akral
dingin, kemerahan pada telapak tangan, CRT >3 detik
14) Ekstremitas bawah : edema pada kedua tungkai, pitting edema
> 3 detik, akral dingin.
15) Genitalia : terdapat perbesaran pada skrotum,
Tidak terpasang kateter.

b. Vital Sign
1) TD :150/100 mmHg
2) RR :30x/ mnt
3) Nadi :90x/mnt
4) Suhu :36,50C
5) SPO2 :-
c. Give Comfort Measure (G)
1) Profokativ :Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
dan kanan
2) Quality :Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk- tusuk, tertimpa benda berat
3) Region :Dada sebelah kiri dan kanan
4) Scale :Skala nyeri 6
5) Time :sesak dirasakan meningkat saat beraktifitas
d. Analisa KOMPAK
1. K :Keluhan pasien saat ini
Klien mengatakan Sesak nafas dirasakan sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, , kedua dada terasa nyeri, durasi
15 menit
2. O :Obat yang terakhir dikonsumsi
Klien dan keluarga mengatakan mengkonsumsiobat terakhir
Ceftriaxon dan Levofloxacin.
3. M :Makanan yang terakhir di konsumsi
Klien mengatakan makanan yang terakhir dikonsumsi
menghabiskan 3-4 sendok makanan dan minum 4-5 gelas
perhari (1250 cc).
4. P :Penyakit yang diderita
Klien mengatakan mengalami Sesak nafas dirasakan sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit, semakin sesak saat
beraktivitas, kedua dada terasa nyeri, durasi 15 menit, skala
nyeri 6, tubuh terasa lemah, serta edema pada ekstremitas
bawah dan sulit digerakkan. pasien memiliki riwayat hipertensi
dan DM tipe II sejak 2 tahun yang
lalu dan pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok
dan minum alkohol.
5. A : Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi atau obat- obatan maupun
makanan .
6. K :Kejadian
Keluaraga Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit An
Nuur Purwodadi

e. Data Penunjang
1) Rontgen thorax.
Berdasarkan hasil rontgen thorax yang dilakukan pada tanggal
17 Juni 2020 pasien mengalami edema paru dengan efusi pleura
bilateral.
2) Laboratorium

Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 17 Juni 2020

menunjukkan nilai :
- Hemoglobin : 6,0 g/dl (N : 14-16)
3
- Leukosit : 12.900 /mm (N : 5.000-10.000)
- Trombosit : 286.000/mm3 (N : 150.000-400.000)
- Hematokrit : 19 % (N : 40-48)
- Gula darah sewaktu : 116 mg/dl (N : <200)
- Ureum : 195 mg/dl (N : 10,0-50,0)
- kreatinin darah : 3,0 mg/dl (0,6-1,1)
- protein total 4,8 g/dl (N : 6,6- 8,7)
- albumin 3,0 g/dl (3,6-5,0)
- globulin 1, 8 g/dl (1,3-2,7)

3) Program dan Rencana Pengobatan

Program terapi pengobatan yang di dapatkan oleh Tn. U
yaitu : pemberian O2 RM 10 liter/i, IVFD NaCl 0,9 % 500cc/
8 jam, Ceftriaxon 1x 2 gr, Levoflaxin 1 x 500 mg, drip lasix 5
ampul dalam 50 cc NaCl 0,9 %, koreksi Meylon 200 mEq
dalam 200 cc NaCl 0,9 %, Vit K 3 x 1 tab, Inj Ca.Glukonas 1
X1 amp, 10 unit Noverapid dalam 50 cc D 40%, Kalitake 3x1.
B. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : pasien mengatakan Penurunan kontraksi Penurunan curah
tubuh terasa lemah
ventrikel jantung
DO : pasien mengalami
kenaikan tekanan darah :
150/100 mmHg,bradikardi
90 x/m
DS : pasien mengatakan nafas Edema paru Gangguan
terasa sesak saat
pertukaran gas
beraktivitas dan istirahat
DO : pasien tampak sesak
nafas, pernafasan 30 x/m
PCO2 : 29 mmol/L
DS : pasien mengatakan retensi natrium dan air kelebihan volume
kakinya bengkak,
cairan.
DO : terdapat edema pada
ekstremitas bawah pasien,
urin pasien 600 cc/hari,
warna tampak kecoklatan
DS : pasien mengatakan berkurangnya suplai Ketidakefektifan
tubuh terasa lemah
oksigen ke jaringan, perfusi jaringan
DO : pasien tampak lemah,
tampak pucat, akral teraba perifer
dingin, CRT > 3 detik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan TTD

1 Penurunan curah jantung b/d penurunan kontraksi

ventrikel

2 Gangguan pertukaran gas b/d edema paru

3 Kelebihan volume cairan b/d retensi natrium dan air

4. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d

penurunan suplai oksigen ke otak
 D. PERENCANAAN KEPERAWATAN
N Diagnosa Intervensi
o. NOC NIC
1 Penurunan curah Cardiac Pump c. Cardiac Care
Aktivitas :
jantung b/d penurunan Effectiveness
1) Evaluasi adanya
kontraksi ventrikel 1) Systolic blood nyeri dada (intensitas,
pressure dalam lokasi, durasi,
rentang normal frekuensi)
2) Diastolic blood 2) Catat adnya
pressure dalam disritmia jantung
rentang normal 3) Catat adanya tanda
3) Tidak ada dan gejala penurunan
Disritmia cardiac output.
4) Tidak ada bunyi 4) Monitor status
jantung kardiovaskuler
Abnormal 5) Monitor status
5) Tidak terjadi pernafasan yang
angina menandakan Heart
6) Tidak ada Failure
edema perifer 6) Monitor abdomen
7) Tidak ada sebagai indikator
edema paru adanya adanya
8) Tidak dispnea penurunan fungsi
saat istirahat 7) Monitor balance
9) Tidak terjadi cairan
hepatomegali 8) Monitor adanya
10) Tidak sianosis perubahan tekanan
Circulation Status, darah
9) Monitor respon
11) Systolic
pasien terhadap efek
blood pressure
pengobatan anti
dalam rentang
aritmia
normal
10) Atur periode latihan
12) Diastolic
dan istirahat untuk
blood pressure
menghindari
dalam rentang
kelelahan
normal
 13) Pulse 11) Monitor adanya
pressure dalam dispnea, ortopnea, dan
rentang normal takipnea
14) MAP dalam 12) Anjurkan untuk
rentang normal menurunkan stres
15)AGD (PaO2 d. Vital Sign Monitoring
danPaCO2)Aktivitas :
dalam rentang 1) Monitor TD, nadi,
normal suhu dan RR
16) Saturasi O2 2) Catat adanya
dalam rentang fluktuasi tekanan
normal darah
17) Tidak asites 3) Monitor vital sign
Vital signs pasien saat berbaring,
18
) Denyut jantung duduk, berdiri
apikal dalam 4) Auskultasi tekanan
rentang normal darah pada kedua
19) Irama lengan dan
denyut jantung bandingkan
dalam rentang 5) Monitor TD, Nadi,
normal RR sebelum, selama
20) Denyut nadi dan setelah aktivitas
radial dalam 6) Monitor kualitas
rentang normal nadi.
21) Tekanan 7) Monitor adanya
Systole dan pulsus paradoksus
Diastole dalam 8) Monitor jumlah dan
rentang normal irama jantung
9) Monitor bunyi
jantung
10) Monitor suara paru
11) Monitor pola
pernafasan abnormal
12) Monitor adanya
sianosis perifer
13) Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
2 Gangguan pertukaran b. Respiratory Airway Manajemen
Status : Gas Aktivitas :
gas b/d edema paru
Exchage 1) Posisikan pasien
Indikator : untuk
1) PaO2 dan PCO2 memaksimalkan
dalam rentang ventilasi
normal 2) Lakukan fisioterapi
2) Saturasi oksigen dada jika perlu
dalam rentang 3) Auskultasi suara
 normal nafas, catat adanya
3) pH arteri dalam suara nafas tambahan
rentang normal 4) Monitor resirasi dan
4) kesimbangan status O2
perfusi ventilasi b. Oxygen Therapy
dalam rentang Aktivitas :
normal 1) Pertahankan
5) tidak terjadi kepatenan jalan nafas
dispnea saat 2) Atur peralatan
istirahat atau oksigen
Sedang 3) Monitor aliran
melakukan oksigen
aktivitas 4) Pertahankan posisi
c. Respiratory pasien
Status : 5) Observasi adanya
Ventilation tanda-tanda
Indikator : hipoventilasi.
1) Respiratory 6) Monitor adanya
rate dalam kecemasan
rentang c. Vital Sign Monitoring
normal Aktivitas :
2) Tidak ada 1) Monitor TD, Nadi,
retraksi Suhu, dan RR
dinding dada 2) Catat adanya flutuasi
3) Tidak tekanan darah
mengalami 3) Monitor kualitas
dispnea saat nadi
istirahat 4) Monitor suara paru
4) Tidak 5) Monitor suara
ditemukan pernafasan
orthopnea 6) Monitor suhu,
5) Tidak warna, dan
ditemukan kelembapan kulit.
atelektasis

3 kelebihan volume g. Electrolit And d. Fluid Management

Acid/Base Aktivitas :
cairan b/d retensi
Balance 1) Pertahankan catatan
natrium dan air Indikator : intake output yang
1) Erum albumin, akurat
kreatinin, 2) Monitor hasil Hb
hematokrit, yang sesuai dengan
Blood Urea retensi cairan (BUN,
Nitrogen Hematokrit,
(BUN), dalam Osmolaritas urine)
rentang normal 3) Monitor vital sign
2) pH urine, 4) Monitor indikasi
 urine sodium, retensi
urine 5) Kaji luas dan lokasi
creatinin,urine edema
osmolarity, 6) Monitor status
dalam rentang nutrisi
normal 7) Kolaborasi dengan
3) tidak terjadi dokter jika tanda
kelemahan otot cairan berlebuhan
4) tidak terjadi muncul memburuk
disritmia
h. Fluid Balance b. Fluid Monitoring
Indikator : Aktivitas :
1) Tidak terjadi 1) Tentukan riwayat
asites jumlah dan tipe intake
2) Ekstremitas cairan dan eliminasi
tidak edema 2) Tentukan
3) Tidak terjadi kemungkinan faktor
distensi vena risiko
jugularis dari
i. Fluid Overload ketidakseimbangan
Severity cairan
Indikator : 3) Monitor berat badan
1) Edema 4) Monitor TD, Nadi,
tungkai tidak RR
terjadi 5) Monitor tekanan
2) Tidak asites darah orthostatik dan
3) Kongesti perubahan irama
vena tidak jantung
terjadi 6) Monitor parameter
4) Tidak terjadi hemodinamik infasif
peningkatan 7) Monitor tanda dan
blood pressure gejala edema
5)Penurunan
pengeluaran
urine tidak
terjadi
6)Tidak terjadi
perubahan warna
urine
7)Penurunan
serum sodium
tidak terjadi
8)Peningkatan
serum sodium
tidak terjadi
4 Ketidakefektifan a. Circulation a. Oxygen Therapy
perfusi jaringan perifer Status Aktivitas :
berhubungan dengan Indikator : 1) Pertahankan
penurunan suplai 1) Systolic kepatenan jalan nafas
oksigen ke jaringan. blood 2) Atur peralatan
pressure oksigenasi
dalam rentang 3) Monitor aliran
normal oksigen
2) Diastolic 4) Pertahankan posisi
blood pasien
pressure 5) Observasi adanya
dalam rentang tanda-tanda
normal hipoventilasi
3) Pulse 6) Monitor adanya
pressure kecemasan pasien
dalam rentang terhadap oksigenasi
normal b. Vital Sign Monitoring
4) CVP dalam Aktivitas :
retang normal 1) Monitor TD, Nadi,
5) MAP dalam Suhu, dan RR
rentang 2) Catat adanya fluktuasi
normal tekanan darah
6) Saturasi O2 3) Monitor kualitas nadi
dalam rentang 4) Monitor suara paru
normal 5) Monitor pola
7) Tidak asites pernapasan yang
b. Tissue abnormal
Perfusion : 6) Monitor suhu, warna,
Peripheral dan kelembapan kulit
Indikator : c. Peripheral Sensation
1) CRT (jari Management
tangan dan Aktivitas :
kaki) dalam 1) Monitor adanya
batas normal daerah tertentu yang
2) Suhu kulit hanya peka terhadap
ekstremitas panas/dingin/tajam,tu
dalam rentang mpul
normal 2) Monitor adanya
3) Kekuatan paratese (kesemutan)
denyut nadi 3) Batasi gerakan
(karotis kanan kepala, leher, dan
dan punggung
kiri;brachial 4) Monitor adanya
kanan dan tromboplebitis dan
kiri; femur vena
kanan dan tromboembolisme.
kiri, radialis
 kanan dan
kiri) dalam
rentang
normal
4) Blood
pressure dan
MAP dalam
rentang
normal

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Tindakan Keperawatan Paraf
Keperawatan
17-6-2020 penurunan curah a. Mengkaji adanya nyeri dada
jantung b/d penurunan b. mencatat adanya
kontraksi ventrikel bradikakardi, penurunan TD
pada pasien.
c. memonitor status
kardiovaskuler : irama
jantung, tekanan darah.
d. memonitor status
pernafasan pasien
e. memonitor balance cairan
f. Mengatur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
g. memonitor adanya dispnea,
kelelahan.
h. menganjurkan untuk
menurunkan stres.
i. Memonitor suhu dan
sianosis perifer
j. Memberikan obat sesuai
order dokter drip lasix 5
ampul dalam 50 cc NaCl
gangguan pertukaran a. mengauskultasi suara nafas,
gas b/d edema paru. mencatat adanya suara
tambahan seperti ronki
b. menganjurkan pasien nafas
dalam
c. mengatur posisi semi fowler
untuk mengurangi dipsneu
d. memonitor respirasi dan
status O2
e. memonitor rata-rata,
 kedalaman, dan usaha
respirasi
f. memonitor pola nafas :
takipneu
g. mengobservasi hasil
pemeriksaan foto thoraks.
h.mengauskultasi suara nafas
i.mengobservasi aliran O2
j.memberikan therapy O2 RM
10 liter

kelebihan volume a. mempertahankan catatan

cairan b/d retensi intake output yang akurat
natrium dan air b. monitor hasil Hb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN,
Hematokrit, Osmolaritas
urine)
c. memonitor vital sign
d. memonitor indikasi retensi
e. mengkaji luas dan lokasi
edema
f. memonitor status nutrisi,
melakukan kolaborasi dengan
dokter dalam pemerian dri
lasix 5 amp dalam 50 cc
NaCl 0,9%,
g. mengkolaborasi dengan
dokter jika tanda cairan
Berlebihan muncul
Memburuk
h. menentukan riwayat jumlah
dan tipe intake cairan dan
Eliminasi
i. menentukan kemungkinan
faktor risiko dari
ketidakseimbangan cairan
j. memonitor tekanan darah
Orthostati
k dan perubahan
irama jantung.

Ketidakefektifan a. memonitor tekanan darah,

perfusi jaringan nadi, suhu dan pernapasan
perifer berhubungan b. Mencatat adanya fluktuasi
dengan penurunan tekanan darah
suplai oksigen ke c. memonitor kualitas nadi.
jaringan memonitor pola pernapasan
h. berkolaborasi dengan dokter
 dalam pemberian terapi PRC
2 x 250 gram pada hari
pertama perawatan.

F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Evaluasi Keperawatan Paraf
Keperawatan
17-6-2020 penurunan curah S : pasien mengatakan tubuh
jantung b/d penurunan
masih terasa lemah
kontraksi ventrikel
O : pasien tampak pucat, akral
teraba dingin, TD : 140/90, N:
89x/m
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Gangguan pertukaran S : pasien mengatakan nafas
gas b/d edema paru masih terasa sesak
O : pasien tampak masih sesak
RR : 30x/I PCO2 : 29 mmol/L
A : masalah belum teratasi
 P : intervensi dilanjutkan
Kelebihan volume S : pasien mengatakan kaki
cairan b/d retensi
masih bengkak dan sulit
natrium dan air
Digerakkan
O : edema pada kedua tungkai
bawah, urin 700 cc/hari, warna
kecoklatan.
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Ketidakefektifan S : pasien mengatakan masih
perfusi jaringan
Lemah
perifer b/d penurunan
suplai oksigen ke O : konjungtiva masih anemis,
jaringan
akral masih teraba dingin dan
CRT > 3 detik.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan