SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
No Hp : ……………………………………………………………………..
Dengan ini memberikan *) Izin / Tidak Memberikan Izin, kepada anak kami :
Nama : …………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………….
Tingkat/Semester : ………………………………………………………………….…
Program Studi : ………………………………………………………………….…
Untuk mengikuti kegiatan praktik Mata Kuliah Konservasi Gigi di Pree Klinik Jurusan
Kesehatan Gigi Poltekkes Kemenkes Bandung secara luring pada pada tanggal 6 Oktober
2021 sampai dengan 31 Desember 2021. Demikian surat izin ini kami buat dengan sebenar-
benaranya tanpa ada tekanan ataupun paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Bandung, …. Oktober 2021

Ketua Program Studi Kesehatan Gigi Orang tua mahasiswa
Program Diploma Tiga

Materai 10.000

Yonan Heriyanto S.Si.T, M.Kes (……………………………….)

NIP. 197401131993031001

catatan: *)
coret yang tidak perlu dan jika tidak memberikan izin, mohon dituliskan alasannya:
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..……...
……………………………………………………………………………………………………..………..
…………………………………………………………………………………………………………….....