Ny. AMH (64 Th) masuk ke IGD PHT pada tgl. 22/9/2020 jam 13.

13 WIB dengan keluhatan sesak nafas

memberat tadi pagi jam 07:00, badan terasa lemas dan kepala pusing, demam sejak 3 hari, batuk kurang
lebih 1 bulan dan nyeri menelan. Pasien mengatakan tidak ada kehilangan penciuman dan pilek, tidak
ada kontak dengan orang terkonvirmasi covid-19. Memiliki riwayat DM, magh, pneumonia dan TB paru.
Hasil pemeriksaan fisik TD: 102/62, Nadi: 108 x/mnt, RR: 28-32 x/mnt, Suhu: 370C, SpO2: 90-93%, Suara
Rhonci +/+, TB: 155, BB: 57 Kg, hemodinamik suport NE 0,15 mcg/kgbb/mnt. Nampak menggunakan
otot bantu pernapasan & pernapasan cuping hidung. Kesadaran compos mentis, pernapasan dengan
NRM 15 lpm. Hasil Lab. Alb: 2,4, OT/PT: 459/66. Gambaran ro.thoraks Nampak Efusi pleura bilateral.
Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi obat TB sejak (16/9/2020) (Pehadoxin Forte 1x1 tab po,
Ethambutol 2x500 mg po, Ofloxacin 1x400 mg po.

(anamnesa AMPLE (alergi, medication, past history, last meal, event) atau KOMPAK (keluhan,
obat, makanan terakhir, Penyakit penyerta, alerhi, kejadian)

log roll (melakukan head totoe ), menilai adakah BTLS (perubahan bentuk, tumor, luka, dan
sakit)

ttv ( tekanan darah :80/50 mmHg, HR:150x/menit, RR 35x/menit BB 60 kg, CRT 4 detik.)

Assalamualaikum pak, ijin bergabung dalam diskusi

Ijin menjawab pertanyaan2 diatas pak …

1. Pengkajian pada kasus diatas

A. Primary Survey
- A (Airway) : Tidak ada sumbatan / hambatan jalan nafas
- B ( Breathing) : Pasien sesak nafas, RR : 28-32x/menit, terpasang NRM 15 Lpm
- C (Circulation) : TD : 102/62, Nadi: 108 x/mnt, RR: 28-32 x/mnt, Suhu: 37C, SpO2: 90-93%
- D (Dissability) : Kesadaran pasien compos mentis
- E (Eksposure) : Menggunakan otot bantu pernapasan dan Pernapasan cuping hidung,
Terdengar suara ronchi +/+
B. Secondary
Pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak pagi, badan terasa lemas dan kepala pusing,
demam sejak 3 hari, batuk kurang lebih 1 bulan dan nyeri menelan. Pasien mengatakan
tidak ada kehilangan penciuman dan pilek, tidak ada kontak dengan orang terkonvirmasi
covid-19. Memiliki riwayat DM, magh, pneumonia dan TB paru.

Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi obat TB sejak (16/9/2020) (Pehadoxin Forte 1x1
tab po, Ethambutol 2x500 mg po, Ofloxacin 1x400 mg po.

(Pengkajian masih kurang yaitu pasien belum di cek head to toe atau pemeriksaan fisiknya)
2. Menggunakan buku 3s

DS :
Pasien mengatakan sesak nafas memberat sejak jam 07:00 pagi, badab lemas, kepala pusing,
demam sejak 3 hari yang lalu
Batuk kurang lebih 1 bulan dan nyeri menelan
Pasien mengatakan tidak ada kehilangan penciuman dan pilek, tidak ada kontak dengan orang
terkonvirmasi covid-19. Memiliki riwayat DM, magh, pneumonia dan TB paru
Pasien mengatakan sudah mengkonsumsi obat TB sejak (16/9/2020) (Pehadoxin Forte 1x1 tab
po, Ethambutol 2x500 mg po, Ofloxacin 1x400 mg po.

DO :
Keadaan Umum : Berat, Kesadaran : Compos Mentis
Tampak otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung
TD : 102/62, Nadi: 108 x/mnt, RR: 28-32 x/mnt, Suhu: 37C, SpO2: 90-93%, TB : 155cm, BB: 57kg
Terdengar ronchi +/+
Ro thorax : Nampak Efusi pleura bilateral
Terpasang NRM 15 Lpm

A : Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya nafas d.d Penggunaan otot bantu pernapasan
(D.0005)

P:
 Manajemen jalan nafas
- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas tambahan
- Posisikan semi-fowler
- Berikan oksigen
- Anjurkan pasien tidka banyak bicara dan tidka banyak bergerak
- Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

 Kriteria Hasil
- Penggunaan otot bantu pernapasan dari skala 1 (Meningkat) membaik menjadi skala 4
(cukup menurun)
- Pernapasan cuping hidung dari skala 1 (Meningkat) membaik menjadi skala 4 (cukup
menurun)
- Frekuensi napas dari skala 2 (cukup memburuk) membaik menjadi skala 4 (cukup
membaik)