FRM…Rev….

RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : ........................................................................................
Nomor RM : ........................................................................................
Tanggal Lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. Telepon : ........................................................................................
PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
No. Telepon : ........................................................................................

Selaku pasien / wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya menyetuju untuk perawatan di Rumah Sakit Utama Husada sebagai pasien RJ / RN
b. Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk tindakan invasive (misalnya operasi) / tindakan
resiko tinggi
c. Jika memutuskan untuk menghentikan perawatan medis sendiri, saya memahami, menyadari
bahwa Rumah Sakit Utama Husada atau Dokter tidak bertanggug jawab atas hasil yang merugikan
saya.
II. KEWAJIBAN PEMBAYARAN
Saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa pertimbangan pelayanan yang
diberikan kepada pasien, maka saya wajib membayar total biaya pengobatan termasuk pembiayaan
untuk konsultasi second opinion.Bila pelayanan berdasarkan acuan biaya di RS Utama Husada
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pembayaran akan saya bayarkan secara kontan.
2. Pasien yang menjalani rawat inap wajib memberikan uang muka sesuai dengan ketentuan yang
berlaku di RS utama Husada.
3. Dikenakan biaya administrasi yang besarnya sesuai tariff RS Utama Husada.
4. Besarnya tarif kunjungan / visite atau tindakan dokter berdasarkan atas ketentuan tariff RS Utama
Husada dan atas ketentuan ikatan profesi masing - masing dokter.
5. Saya wajib membayar uang minimal sebesar 50% (lima puluh persen) dari perkiraan biaya
sebelum dilakukan tindakan operasi.
6. Saya bersedia untuk bertanggung jawab atas pelunasan semua biaya perawatan di RS Utama
Husada.

III. PRIVASI
 FRM…Rev….
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengijinkan / tidak mengijinkan *)Rumah Sakit memberi akses bagi
keluarga yang bernama :
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
dan kerabat yang bernama :
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
serta orang lain yang bernama :
a. .................................................................................
b. .................................................................................
c. .................................................................................
untuk menengok / menemui pasien / saya *).
Saya / pasien *) menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinis.
b. Pada saat pemeriksaan fisik.
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain ............................................................
Persetujuan Rawat Inap / Rawat Jalan
Menyetujui untuk,
Nama Pasien : ............................................................., tanggal lahir : .................................
1. Dirawat diruang : ................................. Kelas : ..................... Tarif Rp ........................../ hari
2. Dirawat oleh Dokter : .......................................................................................................................
3. Nomor Rekam Medis : .......................................................................................................................
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada sema tenaga
kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada pasien rawat inap /
rawat jalan *) termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan
yang aman.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formolir
ini dan ditandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Jember,
Yang memberi Informasi, Yang memberi persetujuan,

.......................................................................... ..........................................................................
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas

*) Coret yang tidak perlu

IV. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Hak Pasien sesuai PerMenKes No. 4 Tahun 2018 Pasal 17 ayat 2 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban
Pasien, Pasien berhak:
 FRM…Rev….
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang di deritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data - data medisnya;
10. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternative
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama itu tidak mengganggu pasien
lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya;
17. Menggugat dan atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak
sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak dan
elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Kewajiban Pasien sesuai PerMenKes No. 4 Tahun 2018 Pasal 26 tentang Kewajiban Rumah Sakit dan
Kewajiban Pasien, Pasien Wajib:
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
3. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja
di rumah sakit;
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya tentang
masalah kesehatannya;
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang dimilikinya;
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh
Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan;
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh Tenaga
Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya;
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formolir ini dan
ditandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Jember,
Yang memberi Informasi, Yang memberi persetujuan,

.......................................................................... ..........................................................................
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas
V PERATURAN DAN TATA TERTIB PENGUNJUNG RUMAH SAKIT

1. Setiap pasien yang dirawat di RS Utama Husada diharuskan mengikuti peraturan dan tata tertib di
RS Utama Husada
2. Pengunjung Rumah Sakit wajib melapor kepada petugas keamanan Rumah Sakit
3. Pengunjung diharap tenang agar tidak mengganggu pasien lainnya
4. Jam besuk berlaku bagi pengunjung yang akan menjenguk pasien Rumah Sakit
5. Peraturan jam kunjung pasien Rumah Sakit Utama Husada adalah:
 FRM…Rev….
Jam kunjung siang : Jam 11.00 – 14.00 WIB
Jam kunjung malam : Jam 18.00 – 21.00 WIB
6. Setiap pasien berhak didampingi maksimal 2 orang
7. Keluarga/ penunggu pasien tidak diperkenankan memperlambat/ mempercepat dan atau mencabut
peralatan yang berhubungan dengan pasien
8. Keluarga penunggu pasien agar segera menghubungi petugas RS Utama Husada, apabila menemui
masalah dengan peralatan yang berhubungan dengan pasien, contoh infus dan oksigen
9. Setiap penunggu pasien wajib memiliki kartu penunggu yang disediakan oleh rumah sakit
10. Setelah pasien pulang kartu penunggu wajib dikembalikan keruang perawatan
11. Kehilangan dan kerusakan kartu pengunjung akan dikenakan biaya sebesar 50.000
12. Seluruh pengunjung di Rumah Sakit dilarang:
a. Membawa anak yang berada dibawah usia 5 tahun
b. Membawa makanan dan minuman yang berbau menyengat
c. Membawa binatang peliharaan
d. Membawa dan menggunakan alat – alat elektronik seperti: setrika, hair dryer, alat masak dan
alat elektronik lain yang dapat mengakibatkan kebakaran
e. Membawa dan menggunakan senjata tajam dan barang berbahaya lainnya
f. Membawa minuman keras dan obat – obatan terlarang
g. Merokok dilingkungan rumah sakit
h. Merusak kebersihan, kerapian dan ketertiban dilingkungan rumah sakit
i. Membawa dan memakai barang berharga selama menjalani perawatan di Rumah Sakit, dan jika
tetep memakai dan membawa, kehilangan atau kerusakan bukan menjadi tanggung jawab
Rumah Sakit.

SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formolir ini dan
ditandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Jember,
Yang memberi Informasi, Yang memberi persetujuan,

.......................................................................... ..........................................................................
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan & Nama Jelas