RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA

Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu

Telp. (0336) – 881186, 881187

FORMULIR PENGAJUAN KOMPLAIN/SARAN

Yth. Direktur
RS Utama Husada
di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________
Pekerjaan :__________________________________________________
Alamat :__________________________________________________
No. Telpon :__________________________________________________
Menyampaikan saran/keluhan terhadap pelayanan Rumah Sakit Utama Husada terhadap diri
saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara* yang beridentitas:
Nama :__________________________________________________
No. RM :__________________________________________________
Ruang Perawatan :__________________________________________________

Kronologis Keluhan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Saran/Harapan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Jember, ___/____/_______

(__________________)
*Coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT UTAMA HUSADA
Jalan Manggar 134 Tegalsari – Ambulu
Telp. (0336) – 881186, 881187

TANGGAPAN KELUHAN PASIEN

Nama Pasien : P/L No. RM :

Umur : Dokter yang merawat :
Ruang : Tanggal masuk :

Tanggal/ Keluhan yang Solusi yang diberikan Tandatangan Tandatangan

Jam disampaikan pasien/keluarga Dokter/perawat
pasien