PTO PNPM Generasi Sehat Cerdas Versi B

DEPARTEMEN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
Petunjuk Teknis Operasional

PNPM-Generasi
Sehat dan Cerdas
(Versi B)
Tim Koordinasi Pusat PNPM PPK

2008
DAFTAR SINGKATAN
1. BAPDK Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif

2. BLM Bantuan Langsung Masyarakat
3. BPD Badan Perwakilan/Permusyawaran Desa
4. BTB Bantuan Tunai Bersyarat
5. DOK Dana Operasional Kegiatan
6. DEPDIKNAS Departemen Pendidikan Nasional
7. FK Fasilitator Kecamatan
8. KMS Kartu Menuju Sehat
9. KIA Kesehatan Ibu dan Anak
10. LPM Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
11. LPD Laporan Penggunaan Dana
12. LP2K Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan
13. LSM Lembaga Swadaya Masyarakat
14. MAD Musyawarah Antar Desa
15. MDG Millenium Development Goals
16 MI Madrasah Ibtidaiyah
17 MTs Madrasah Tsanawiyah
18. Musdes Musyawarah Desa
19. Musdus Musyawarah Dusun
20. PNPM Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
21 PPK Program Pengembangan Kecamatan
22. PK Pelaksana Kegiatan
23. P2KP Program Pengentasan Kemiskinan Perkotaan
24. Puskesmas Pusat Kesehatan Masyarakat
25. Pustu Puskesmas Pembantu
26. RAB Rencana Anggaran Biaya
27. RPD Rencana Penggunaan Dana
28. RFB Realialisasi Fisik dan Biaya
29. RT Rukun Tetangga
30. SD Sekolah Dasar
31. SLTP Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
32. SLT Subsidi Langsung Tunai
33 SPC Surat Penetapan Camat
34 TPK Tim Pengelola Kegiatan
35. TPMD Tim Pertimbangan Musyawarah Desa
36. TK Tim Koordinasi
37. UPK Unit Pengelola Keuangan/ Kegiatan
PTO PNPM Generasi (Versi B) i

DAFTAR ISI
DAFTAR SINGKATAN i
DAFTAR ISI ii – iv
KODE ETIK KONSULTAN v
BAB 1. PENDAHULUAN 1
1. Latar Belakang 1
2. Tujuan 2
3. Pengertian Program 2
4. Sasaran Program 2
5. Prinsip-Prinsip 2
5.1. Keberpihakan kepada Orang Miskin 2
5.2. Keberpihakan kepada perempuan 3
5.3. Kepedulian kepada masa depan anak-anak 3
5.4. Transparansi 3
5.5. Akuntabilitas 3
5.6. Partisipasi 3
5.7. Desentralisasi 3
6. Nilai-nilai 3
6.1. Kejujuran 3
6.2. Kesetaraan 4
6.3. Kerelawanan 4
6.4. Keadilan 4
6.5. Keuletan 4
7. Ukuran Keberhasilan 4
7.1. Bidang Kesehatan 4
7.2. Bidang Pendidikan 4
8. Ketentuan Dasar Program 5
8.1. Desa Berpartisipasi 5
8.2. Jenis Kegiatan 5
8.3. Jenis Kegiatan yang Dilarang 6
8.4. Prioritas Kegiatan 7
8.5. Swadaya 7
8.6. Monitoring Pencapaian desa terhadap Ukuran 7
Keberhasilan
8.7. Sanksi 8
8.8. Pengelolaan Dana BLM 8
9. Pendampingan dan Bantuan Teknis 9
10. Pendanaan 9
10.1. Dana Bantuan Langsung Masyarakat 9
10.2. Dana Administrasi-Operasional Kegiatan 10
PTO PNPM Generasi (Versi B) ii

BAB 2. PELAKU-PELAKU PROGRAM 11
1. Pelaku Program di Desa 11
1.1. Pemerintahan Desa 11
1.2. Fasilitator Desa/ Kader Pemberdayaan Masyarakat 11
Desa
1.3. Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD) 11
1.4. Pelaksana Kegiatan 12
1.5. Kelompok Ibu-Ibu Sasaran 12
2. Pelaku Program di Kecamatan 13

2.1. Camat 13
2.2. Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PJOK) 13
2.3. Puskesmas
2.4. Cabang Dinas Pendidikan Nasional dan Sekolah 13
2.5. Unit Pengelola Kegiatan (UPK) 13
2.6. Kelompok Kerja (Pokja) 14
2.7. Fasilitator Kecamatan (FK) 14
3. Pelaku PPK di Kabupaten 14

3.1. Bupati 14
3.2. Tim Koordinasi Kabupaten 14
3.3. Fasilitator Kabupaten (KM Kab) PNPM Generasi 15
4. Pelaku PPK di Lainnya 15
BAB 3. TAHAPAN KEGIATAN PROGRAM 18

1. Persiapan dan Sosialisasi 18
1.1. Pengenalan Kondisi Desa dan Sosialisasi kepada 18
Penyedia Layanan
1.2. Musyawarah Antar Desa Sosialisasi 19
1.3. Musyawarah Desa Sosialisasi 20
1.4. Musyawarah Dusun Sosialisasi 22
1.5. Pemilihan TPMD 23
2. Perencanaan Kegiatan 24
2.1. Diskusi Terarah dengan Kelompok Perempuan di Dusun 24
2.2. Rapat Perumusan Kegiatan 26
2.3. Musyawarah Antar Desa Alokasi Dana 27
2.4. Rapat Prioritas Kegiatan 29
2.5. Musyawarah Desa Penetapan Usulan 29
3. Pelaksanaan dan Monitoring 30

3.1. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kegiatan 31
3.2. Pelaksanaan dan Monitoring Kegiatan 32
3.3. Musyawarah Desa Pertanggungjawaban 35
PTO PNPM Generasi (Versi B) iii

4. Penilaian Kegiatan 35
4.1. Penilaian Capaian Ukuran Keberhasilan 35
4.2. MAD Informasi Hasil Penilaian Capaian Ukuran 36
Keberhasilan
BAB 4. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN 38

1. Pemantauan 38
1.1. Pemantauan Partisipatif Oleh Masyarakat 38
1.2. Pemantauan oleh Pemerintah yang Berwenang 38
1.3. Pemantauan oleh Konsultan dan Fasilitator 38
2. Pelaporan 38
3. Evaluasi 39
4. Pengaduan dan Penanganan Masalah 40
Lampiran-1: Pemetaan Sosial Kondisi Pendidikan dan Kesehatan 41
Lampiran-2: Pedoman Substansi Pendidikan dan Kesehatan 46
Lampiran-3: Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD) 59
Lampiran-4: Acuan Penyaluran dan Pencairan Dana BLM 65
Lampiran-5: Acuan Pemantauan Melalui Buku KIA, Buku Kupon 67

Pemantauan Kesehatan dan Daftar Hadir Siswa
Lampiran-6: Penjelasan Tentang Penilaian Keberhasilan 69
Lampiran-7 :Pelaporan PNPM Generasi 76
Lampiran: Tabel Capaian Minimal Ukuran Keberhasilan
Lampiran: Formulir - Formulir
PTO PNPM Generasi (Versi B) iv

KODE ETIK FASILITATOR DAN KONSULTAN PNPM-GENERASI
Kode etik ini adalah nilai-nilai yang digali berdasar pada kesadaran akan
tanggungjawab bagi terbentuknya masyarakat yang demokratis, transparan dan
berkeadilan;
Merupakan prinsip moral yang jika dilanggar tidak hanya berakibat terganggunya
tatanan program PNPM tetapi juga berdampak pada kinerja dan profesi konsultan.
Untuk mendukung terlaksananya tugas dan tanggung jawab, konsultan dan fasilitator
dilarang:
a) Mengambil keputusan, melakukan negosiasi, melakukan kompromi, memberi saran, atau

melakukan tindakan apapun yang merugikan masyarakat
b) Menerima apapun dari pihak manapun dengan tujuan:

- Meloloskan proses seleksi desa dan penetapan alokasi dana PNPM;
- Mempengaruhi pemilihan jenis kegiatan, lokasi dan spesifikasi kegiatan PNPM dalam
proses perencanaan;
- Sebagai hadiah, kompensasi, komisi, tanda terima kasih, atau apapun namanya
dalam kaitannya dengan profesi sebagai fasilitator.
c) Bertindak sebagai suplier bahan dan alat, menunjuk salah satu suplier, atau berfungsi
sebagai perantara;
d) Bertindak sebagai juru bayar atau merekayasa pembayaran atau administrasi atas nama
UPK, Tim Pengelola Kegiatan, Pelaksana Kegiatan atau kelompok masyarakat;
e) Membantu atau menyalahgunakan dana PNPM untuk kepentingan pribadi, keluarga, atau
kelompok;
f) Meminjam dana PNPM dengan alasan apapun baik atas nama pribadi, keluarga, atau
kelompok;
g) Memalsukan arsip, tanda tangan, atau laporan yang merugikan masyarakat, baik secara
langsung maupun tidak langsung;
h) Dengan sengaja mengurangi kualitas atau kuantitas pekerjaan;
i) Dengan sengaja atau tidak sengaja membiarkan, tidak melaporkan, atau menutupi proses
penyimpangan yang terjadi.
Pengawasan atas pelaksanaan kode etik ini akan dilakukan secara menyeluruh dan
berjenjang.
Setiap pelanggaran terhadap larangan yang tercantum dalam kode etik ini akan
berakibat diberikannya sanksi atas profesi dan pemutusan hubungan kerja, dan apabila
terdapat bukti yang cukup dapat diteruskan dengan upaya hukum.
PTO PNPM Generasi (Versi B) v

BAB 1
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Pemerintah Indonesia tengah berupaya untuk mendorong percepatan penurunan
kemiskinan melalui penguatan kembali program-program penanggulangan kemiskinan yang
telah ada. Mulai tahun 2007, telah dicanangkan program nasional dalam rangka
melanjutkan dan mengembangkan program penanggulangan kemiskinan yang disebut
dengan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat Mandiri (PNPM-Mandiri). Melalui
PNPM-Mandiri, pemerintah melanjutkan program penanggulangan kemiskinan yang telah
berjalan baik seperti Program Pengembangan Kecamatan (PPK) dan Program
Penanggulangan Kemiskinan Perkotaan (P2KP).
Rendahnya tingkat kesehatan dan pendidikan pada rumah-tangga miskin merupakan
tantangan utama yang harus dihadapi Indonesia dalam rangka penanggulangan
kemiskinan. Masih tingginya angka mortalitas balita serta rendahnya tingkat penyelesaian
pendidikan dasar dan menengah pertama anak-anak dalam rumah tangga miskin,
merupakan isu - isu strategis yang sangat berpotensi menghambat upaya penanggulangan
kemiskinan di Indonesia. Tanpa disertai upaya peningkatan kesehatan dan pendidikan,
terutama kepada anak-anak generasi mendatang yang hidup dalam setiap rumah-tangga
miskin, upaya untuk mengurangi angka kemiskinan di Indonesia akan sulit dilakukan.
Ditinjau dari sisi kebutuhan masyarakat serta pelayanan pendidikan dan kesehatan di
Indonesia, ada beberapa masalah yang perlu menjadi perhatian. Beberapa masalah yang
terjadi dari sisi kebutuhan masyarakat adalah sebagai berikut :
a. Ketidaktahuan maupun ketidakpedulian rumah tangga miskin terhadap pentingnya
menjaga kesehatan dan mengenyam pendidikan.
b. Ketidakmampuan keuangan rumah tangga miskin untuk membiayai perawatan
kesehatan maupun menyekolahkan anggota keluarganya.
c. Ketidakmampuan keluarga miskin untuk secara konsisten menjaga keberlanjutan
perawatan kesehatan dan pendidikan bagi anggota keluarganya.
Sedangkan beberapa masalah yang terjadi dari sisi pelayanan adalah:

a. Bentuk layanan kesehatan dan pendidikan yang kurang memperhatikan kondisi sosial
budaya masyarakat miskin.
b. Biaya layanan kesehatan dan pendidikan yang dinilai masyarakat cukup tinggi, terutama
bagi keluarga miskin.
c. Lokasi layanan kesehatan dan pendidikan yang terlalu jauh dari tempat tinggal keluarga
miskin.
d. Waktu layanan kesehatan dan pendidikan yang kurang sesuai dengan pola aktivitas
anggota keluarga miskin.
Berdasarkan permasalahan sebagaimana di atas, menunjukkan bahwa perlu ada upaya-
upaya strategis untuk mengatasinya. Upaya strategis yang dilakukan agar sesuai dengan
kondisi dan kebutuhan masyarakat, yaitu dengan menggunakan pendekatan partisipatif dari
masyarakat itu sendiri.
Pengalaman dari PPK dan P2KP, menunjukkan bahwa masalah pendidikan dasar dan
kesehatan ibu-anak merupakan masalah yang dihadapi oleh masyarakat miskin, namun
belum dapat dijangkau secara optimal. Karena itu untuk lebih menajamkan PNPM-Mandiri,
PTO PNPM Generasi (versi B) 1

akan dilaksanakan uji coba program khusus bagi peningkatan kualitas pendidikan dasar dan
kesehatan ibu-anak. Melalui ujicoba program khusus ini, dalam jangka panjang diyakini
akan mampu mengurangi angka kemiskinan dan mendorong terciptanya generasi yang
sehat dan cerdas di Indonesia. Untuk selanjutnya program khusus ini disebut dengan PNPM
Generasi Sehat dan Cerdas atau disingkat PNPM Generasi. Program ini merupakan bagian
dari PNPM Mandiri yang direncanakan akan dilakukan sampai dengan tahun 2015.
Pendekatan dalam PNPM Generasi dengan menggunakan dasar-dasar pemberdayaan
masyarakat. Artinya bahwa program ini harus berangkat dari masyarakat, dilakukan oleh
masyarakat dan diperuntukkan juga bagi masyarakat. Dibandingkan dengan pendekatan
lainnya, pendekatan pemberdayaan masyarakat lebih mampu menjamin efektifitas dan
keberlanjutan sebuah program penanggulangan kemiskinan. Sebagai bentuk
kesinambungan dari program pemerintah yang telah ada sebelumnya, maka pelaku dan
kelembagaan yang telah dibangun melalui PPK atau P2KP akan tetap digunakan dalam
program ini.
2. Tujuan Program
Tujuan dari program ini adalah:
a. Meningkatnya derajat kesehatan ibu dan anak-anak balita
b. Meningkatnya pendidikan anak-anak usia sekolah hingga tamat Sekolah Dasar (SD/MI)
dan Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SMP/MTs).
3. Pengertian Program
PNPM Generasi adalah program fasilitasi masyarakat dalam rangka perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan untuk peningkatan derajat kesehatan ibu dan anak, serta
peningkatan – akses pendidikan dasar dan menengah. Sebagai stimulan dalam menyusun
perencanaan kegiatan yang akan dilakukan, program menyediakan Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM). Selain itu, perlu difasilitasi juga munculnya pendanaan dari sumber atau
potensi yang ada di masyarakat sendiri, pemerintah daerah atau dari kelompok peduli
lainnya.
4. Sasaran Program dan Penerima Manfaat

Pengertian sasaran program adalah anggota masyarakat yang secara rutin dipantau
perkembangan atau perolehan layanan bidang kesehatan ibu-anak dan pendidikan dasar.
Dengan demikian, sasaran dari program ini adalah seluruh ibu-ibu yang sedang hamil, ibu
menyusui dan bayinya, anak-anak balita, serta anak-anak usia sekolah dasar dan
menengah pertama.
Penerima manfaat adalah anggota masyarakat yang menerima manfaat secara langsung
dari Bantuan Langsung Masyarakat (BLM). Penerima manfaat Bantuan Langsung
Masyarakat (BLM) diutamakan bagi mereka yang termasuk dalam kelompok rumah
tangga miskin dan yang selama ini belum mendapatkan pelayanan kesehatan ibu-
anak dan pendidikan dasar.
5. Prinsip-prinsip
Prinsip-prinsip utama dalam pelaksanaan program meliputi:
5.1. Keberpihakan kepada orang miskin

Pengertian prinsip keberpihakan kepada orang miskin adalah orientasi pada setiap
kegiatan yang akan dilaksanakan, baik dalam proses maupun pemanfaatan harus
ditujukan bagi penduduk miskin dan atau anggota masyarakat yang tidak

mendapatkan pelayanan secara memadai. Orang miskin harus didorong untuk ikut
berperan aktif dalam perencanaan seluruh kegiatan baik di desa maupun antar desa,
termasuk menerima manfaat atau menikmati hasilnya.
5.2. Keberpihakan kepada perempuan

Pengertian keberpihakan kepada perempuan adalah bahwa program ini memberikan
akses atau kesempatan yang luas bagi kaum perempuan, terutama dari kelompok
miskin untuk berpartisipasi pada setiap tahapan yang akan dilaksanakan.
5.3. Kepedulian kepada masa depan anak-anak

Pengertian prinsip kepedulian kepada masa depan anak-anak adalah bahwa program
ini memberikan perhatian yang sangat besar pada kondisi dan masa depan
pendidikan dan kesehatan anak-anak bagi perkembangan mereka, terutama sekali
mereka yang berasal dari anggota rumah tangga miskin dan yang tidak mendapatkan
pelayanan secara memadai.
5.4. Transparansi
Transparansi atau keterbukaan adalah seluruh kegiatan harus dilakukan secara
terbuka dan diketahui oleh masyarakat luas. Masyarakat dan pelaku program yang
berdomisili di desa dan kecamatan harus tahu, memahami dan mengerti adanya
kegiatan program serta memiliki kebebasan dalam melakukan pengendalian secara
mandiri.
5.5. Akuntabilitas
Setiap pengelolaan kegiatan harus dapat dipertanggung jawabkan kepada
masyarakat setempat ataupun kepada semua pihak yang berkompeten sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku atau yang disepakati.
5.6. Partisipasi
Melalui program ini, masyarakat (termasuk yang selama ini belum mendapatkan
pelayanan kesehatan dan pendidikan dasar) berperan aktif dalam setiap tahapan
kegiatan, mulai dari tahap sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, dan
pelestarian kegiatan dengan memberikan sumbangan tenaga, pikiran, dana maupun
barang yang dimilikinya secara sukarela.
5.7. Desentralisasi
Pemerintah Lokal bersama masyarakat mempunyai tanggungjawab bersama dalam
upaya meningkatkan pendidikan dan kesehatan bagi kelompok penduduk miskin.
Masyarakat memiliki kewenangan dan tanggung jawab yang luas untuk memutuskan
dan mengelola kegiatan yang didanai melalui program secara mandiri dan partisipatif.
Pemerintah lokal lebih berperan pada upaya memberikan bantuan teknis dan
mendorong bagi pengembangan dan keberlanjutannya.
6. Nilai-Nilai
Nilai-nilai yang menjadi landasan utama dalam pelaksanaan program ini meliputi:
6.1. Kejujuran
Setiap proses pengambilan keputusan, pengelolaan dana, dan pelaksanaan kegiatan
harus dilakukan dengan jujur tanpa adanya upaya rekayasa dan manipulasi yang
dapat merugikan masyarakat miskin.

6.2. Kesetaraan
Setiap tahapan program terbuka bagi keterlibatan seluruh warga masyarakat, tanpa
membedakan latar belakang, asal-usul, agama, status, jenis kelamin dan lainnya.
Semua pihak memiliki kesempatan yang sama untuk terlibat dalam setiap proses
pengambilan keputusan dan pelaksanaan kegiatan.
6.3. Kerelawanan
Keterlibatan dalam setiap kegiatan, semata-mata dilandaskan pada keikhlasan untuk
membantu peningkatan kesejahteraan masyarakat miskin, tanpa mengutamakan
kepentingan pribadi maupun kelompok.
6.4. Keadilan
Setiap keputusan yang diambil harus menekankan asas keadilan yang didasarkan
pada kebutuhan nyata dan kepentingan masyarakat miskin.
6.5. Keuletan
Seluruh kegiatan dilandasi oleh semangat kerja keras dan tidak mudah putus asa,
untuk membantu masyarakat miskin.
7. Ukuran Keberhasilan
Ukuran atau indikator keberhasilan merupakan kondisional yang akan dicapai oleh
masyarakat dan digunakan sebagai dasar untuk menilai keberhasilan dalam rangka
mengikuti program ini. Ukuran keberhasilan ini dimaksudkan agar masyarakat
memfokuskan pada pencapaian tujuan program dan tidak hanya melakukan kegiatan
pendidikan dan kesehatan secara umum. Ukuran yang digunakan adalah sebagai berikut :
7.1 Bidang Kesehatan, meliputi:

a. Setiap ibu hamil diperiksa oleh bidan, minimal 4 kali pemeriksaan selama masa
kehamilannya.
b. Setiap ibu hamil mendapatkan minimal 90 butir pil Fe (penambah darah) selama
masa kehamilannya.
c. Setiap proses kelahiran ditangani oleh tenaga bidan atau dokter
d. Setiap ibu yang melahirkan dan bayinya mendapatkan perawatan nifas oleh bidan
atau dokter, minimal 2 kali perawatan dalam waktu 40 hari setelah proses
persalinan.
e. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi standar secara
lengkap
f. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah berat badannya ditimbang dan selalu naik
pada setiap bulannya ( untuk bayi di bawah usia 6 bulan, berat badannya naik
lebih dari 500 g per bulan dan bayi usia 6-12 bulan naik lebih dari 300 g).
g. Setiap anak usia 6 bulan sampai 59 bulan mendapatkan Vitamin A, 2 kali dalam
setahun
h. Setiap anak balita (bawah lima tahun) ditimbang sebulan sekali secara rutin.
7.2 Bidang Pendidikan, meliputi:

a. Setiap anak usia sekolah dasar (7 tahun ke atas)1 terdaftar sebagai siswa Sekolah
Dasar (SD/MI)
b. Tingkat kehadiran setiap siswa SD/MI dalam mengikuti proses belajar mengajar,
minimal 85%.
1
Usia sekolah SD menurut DEPDIKNAS adalah 7 sampai 12 tahun

c. Setiap anak usia sekolah menengah pertama2 yang sudah lulus SD/MI terdaftar
sebagai siswa SMP/MTs
d. Tingkat kehadiran setiap siswa SMP/MTs dalam mengikuti proses belajar
mengajar, minimal 85%.
8. Ketentuan Dasar Program

Ketentuan dasar program merupakan ketentuan-ketentuan pokok yang digunakan sebagai
acuan bagi masyarakat dan pelaku lainnya untuk melaksanakan kegiatan, mulai dari tahap
perencanaan, pelaksanaan dan pengawasan dalam rangka upaya pencapaian tujuan
program secara lebih terarah. Beberapa ketentuan dasar program sebagai berikut :
8.1. Desa berpartisipasi.

Seluruh desa yang ada di kecamatan lokasi PNPM Generasi berhak untuk
berpartisipasi dalam program ini. Desa yang berpartisipasi dalam program ini harus
membuat pernyataan kesanggupan mengikuti ketentuan yang berlaku dan bersedia
menyediakan kader-kader pemberdayaan masyarakat yang secara sukarela akan
memfasilitasi pelaksanaan program. Pernyataan kesanggupan tersebut dibuat
berdasarkan atas keputusan musyawarah masyarakat.
8.2. Jenis Kegiatan

Jenis kegiatan bersifat open menu , artinya terbuka untuk kegiatan apa saja yang
yang tidak termasuk dalam daftar larangan dan dibutuhkan oleh masyarakat untuk
mencapai tujuan program. Berbagai jenis kegiatan yang akan dilakukan, harus dapat
meningkatkan jangkauan pelayanan (pendidikan dasar dan kesehatan Ibu –
Anak) kepada kelompok masyarakat yang selama ini belum atau tidak
memanfaatkan dan mendorong kepada pencapaian ukuran keberhasilan. Kunci
keberhasilan desa dalam PNPM Generasi adalah membuat kegiatan yang terfokus
dan mendukung kepada anggota masyarakat yang tidak mendapatkan layanan
kesehatan secara langsung dan mereka yang tidak dapat sekolah.
Dibawah ini adalah contoh-contoh tentang kegiatan kesehatan yang dapat

meningkatkan pemeriksaan terhadap ibu hamil, menyusui dan bayinya, pemberian
imunisasi dan penimbangan terhadap balita, antara lain:
a. Sosialisasi/penyuluhan yang lebih gencar tentang pentingnya kesehatan ibu dan

anak, khususnya kepada sasaran program yang selama ini tidak atau belum
mendapatkan pelayanan kesehatan ibu-anak.
b. Mengorganisir kelompok ibu-ibu peduli masalah kesehatan.
c. Subsidi biaya transportasi kepada bidan atau tenaga kesehatan ke desa dan
dusun terpencil atau yang bukan menjadi wilayah kerjanya.
d. Subsidi biaya transportasi masyarakat menuju fasilitas kesehatan/ penyediaan
angkutan perdesaan.
e. Kerjasama penanganan kelahiran oleh Bidan dengan dukun bayi.
f. Penyediaan tempat tinggal kepada bidan atau penyediaan ruangan dekat tempat
pelayanan kesehatan (puskesmas, polindes) bagi ibu hamil tua yang mendekati
tanggal kehamilannya.
g. Pemberian makanan tambahan kepada balita dan ibu hamil.
h. Dukungan dana bagi para kader penggerak posyandu.
2
Usia sekolah SMP menurut DEPDIKNAS adalah 13 sampai 15 tahun

i. Mengadakan perjanjian kerjasama dengan LSM atau tenaga kesehatan swasta
untuk memberikan paket layanan ke desa.
Sedangkan beberapa contoh kegiatan pendidikan yang dapat mendorong anak mau
sekolah dan rajin mengikuti pelajaran, baik di tingkat SD/MI maupun SMP/MTS, antara
lain:
a. Sosialisasi atau penyuluhan secara intensif (gencar) tentang pentingnya

pendidikan, khususnya kepada orang tua yang mempunyai anak tidak sekolah.
b. Subsidi untuk transportasi siswa ke sekolah
c. Pemeriksaan masalah kesehatan para siswa
d. Pemberian makanan tambahan kepada siswa
e. Penyediaan seragam, buku-buku pelajaran dan alat tulis sekolah
f. Penyediaan beasiswa
g. Mengontrak guru
h. Pendirian sekolah/ mengembangkan kelas percontohan
i. Penyediaan asrama atau tempat tinggal
j. Memperbaiki infrastruktur sekolah (menambah atau memperbaiki ruang kelas)
k. Memperbaiki infrastruktur menuju ke sekolah
Usulan kegiatan pendirian pelayanan pendidikan atau kesehatan yang baru harus
sesuai dengan rencana dari instansi pendidikan atau kesehatan di kabupaten/kota.
Lebih lanjut tentang jenis kegiatan dapat di lihat pada lampiran 2 PTO ini tentang
Pedoman Substansi Pendidikan dan Kesehatan.
8.3. Jenis kegiatan yang dilarang (negative lists).

Jenis kegiatan yang tidak boleh dibiayai melalui program adalah:
a. Pembiayaan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan militer atau angkatan

bersenjata, pembiayaan kegiatan politik praktis/partai politik,
b. Pembangunan/rehabilitasi bangunan kantor pemerintah dan tempat Ibadah,
c. Pembelian chainsaw, senjata, bahan peledak, asbes dan bahan-bahan lain yang
merusak lingkungan (pestisida, herbisida, obat-obat terlarang dll),
d. Pembelian kapal ikan yang berbobot di atas 10 ton dan perlengkapannya,
e. Pembiayaan gaji pegawai negeri,
f. Pembiayaan kegiatan yang memperkerjakan anak-anak di bawah usia kerja,
g. Kegiatan yang berkaitan dengan produksi, penyimpanan dan penjualan barang-
barang yang mengandung tembakau,
h. Kegiatan yang berkaitan dengan aktifitas perlindungan alam pada lokasi yang
telah ditetapkan sebagai cagar alam, kecuali ada ijin tertulis dari instansi terkait
yang mengelola lokasi tersebut,
i. Kegiatan pengolahan tambang atau pengambilan dan penggunaan terumbu
karang,
j. Kegiatan yang berhubungan pengelolaan sumber daya air dari sungai yang
mengalir dari atau menuju negara lain,
k. Kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan jalur sungai,
l. Kegiatan yang berkaitan dengan reklamasi daratan yang luasnya lebih dari 50 Ha,
m. Pembangunan jaringan irigasi baru yang luasnya lebih dari 50 Ha,
n. Kegiatan pembangunan bendungan atau penampungan air dengan kapasitas
besar, lebih dari 10.000 M kubik.

8.4. Prioritas Kegiatan
Karena sifat dana yang terbatas dan tidak bisa mencukupi semua kebutuhan bidang
pendidikan dan kesehatan, maka perlu dibuat prioritas kegiatan. Prioritas kegiatan ini
perlu dibuat agar kegiatan yang diusulkan sesuai kebutuhan dan tidak sekedar bagi
rata sehingga dapat bermanfaat bagi masyarakat, terutama orang miskin. Prioritas
kegiatan dibuat berdasarkan atas persoalan/masalah pendidikan dan kesehatan yang
sedang terjadi (misalnya kasus bayi atau balita dengan gizi buruk) dan yang paling
memungkinkan dapat memenuhi atau meningkatkan capaian ukuran keberhasilan.
Anggota masyarakat yang belum mendapatkan pelayanan harus mendapat prioritas
untuk ditangani melalui program ini. Kategori anggota masyarakat yang belum
mendapatkan pelayanan meliputi:
1. Anak usia SD atau SMP yang belum sekolah

2. Anak usia SD atau SMP yang putus sekolah
3. Anak usia SD atau SMP yang terancam putus sekolah
4. Bayi atau Balita yang jarang dibawa ke posyandu
5. Bayi atau Balita yang berat badanya masih di bawah garis merah (gizi buruk atau
gizi kurang) pada Kartu Menuju Sehat (KMS).
6. Ibu hamil yang jarang periksa ke bidan atau dokter
Untuk menangani mereka yang masuk kategori belum mendapatkan pelayanan, maka
setiap desa harus menyediakan alokasi dana khusus dari BLM desanya. Karena
tingkat akses mendapatkan pelayanan yang berbeda antara daerah Jawa dan Luar
Jawa, maka dibedakan alokasi dana khusus untuk membiayai kegiatan bagi anggota
masyarakat yang belum mendapatkan pelayanan. Untuk wilayah Jawa yang relatif
akses mendapatkan pelayanan lebih mudah maka alokasi khusus dananya minimal
10% dari alokasi dana BLM Desa. Sedangkan untuk wilayah luar Jawa yang relatif
lebih sulit akses mendapatkan pelayanan, maka alokasi dana khususnya minimal 25%
dari alokasi dana BLM desa.
8.5. Swadaya
Dana BLM PNPM Generasi bersifat stimulan dalam rangka peningkatan -akses
pendidikan dan kesehatan ibu-anak. Artinya bahwa kegiatan yang akan diadakan
masyarakat dalam rangka memenuhi ukuran keberhasilan program tidak semata-mata
hanya berasal dari BLM. Kegiatan-kegiatan yang akan diadakan perlu didukung dari
swadaya masyarakat, pemerintah daerah atau sumber dana lainnya. Swadaya adalah
kemauan dan kemampuan masyarakat yang disumbangkan sebagai bagian dari rasa
ikut peduli terhadap peningkatan kualitas pendidikan dan kesehatan ibu-anak.
Swadaya masyarakat dan desa merupakan salah satu wujud partisipasi masyarakat
dalam pelaksanaan program. Swadaya bisa diwujudkan dengan menyumbangkan
tenaga, dana, maupun material pada saat perencanaan, pelaksanaan dan
pemeliharaan kegiatan.
8.6. Monitoring pencapaian desa terhadap ukuran keberhasilan

Monitoring pencapaian desa terhadap ukuran keberhasilan perlu dilakukan secara
khusus dalam program ini untuk melihat seberapa jauh tingkat pencapaian masyarakat
desa dalam memenuhi seluruh indikator keberhasilan program, baik bidang
kesehatan ataupun bidang pendidikan. Proses monitoring ini dilakukan secara rutin
setiap bulan selama tahap pelaksanaan kegiatan sampai menjelang dimulainya siklus
tahun berikutnya. Monitoring pencapaian ukuran keberhasilan dilakukan dengan
melihat seberapa besar perolehan layanan pendidikan dasar atau kesehatan ibu-anak
PTO PNPM Generasi (Versi B) 7

dari seluruh sasaran program di desa. (Penjelasan lebih lanjut lihat Lampiran 6 PTO
tentang Penilaian Keberhasilan)
8.7. Sanksi
Sanksi adalah bentuk peraturan terhadap pelanggaran ketentuan atau kesepakatan
yang telah dibuat untuk pelaksanaan program. Sanksi bertujuan untuk menumbuhkan
rasa tanggungjawab berbagai pihak terkait dalam pengelolaan kegiatan.
Sanksi dapat berupa:
a. Sanksi masyarakat, yaitu sanksi yang ditetapkan melalui kesepakatan dalam
musyawarah masyarakat. Semua kesepakatan sanksi dituangkan secara tertulis
dan dicantumkan dalam berita acara pertemuan.
b. Sanksi hukum, yaitu sanksi yang diberikan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku,
c. Sanksi program adalah pemberhentian bantuan program apabila kecamatan dan
desa yang bersangkutan tidak dapat mengelola program dengan baik, seperti:
menyalahi prinsip-prinsip dan ketentuan, menyalahgunakan dana atau wewenang.
Kecamatan atau desa tersebut akan dapat ditunda pencairan dana yang sedang
berlangsung, atau tidak dialokasikan untuk tahun berikutnya.
8.8. Pengelolaan Dana BLM

Dalam pelaksanaan kegiatan di desa, ada dua jenis pengelolaan dana Bantuan
Langsung Masyarakat (BLM), yaitu: (1). Pengelolaan dana langsung oleh Pelaksana
Kegiatan dan (2). Pengelolaan dana melalui kelompok kerja (pokja).
Pengelolaan langsung oleh Pelaksana Kegiatan berlaku untuk kegiatan yang langsung
digunakan sekaligus, seperti: pengadaan sarana pendidikan-kesehatan atau kegiatan
yang dikerjakan dalam jangka waktu yang relatif pendek, seperti: pembangunan
prasarana. Pengelolaan dana untuk kegiatan ini, dari Unit Pengelola Kegiatan (UPK)
kecamatan langsung ke kas Pelaksana Kegiatan.
Sedangkan pengelolaan dana melalui pokja adalah untuk kegiatan yang tidak
langsung dilaksanakan sekaligus, tetapi dilaksanakan secara berkali-kali secara rutin
(atau yang bersifat multiyears), seperti: kegiatan beasiswa, transportasi bidan,
transportasi untuk sasaran program (ibu hamil, ibu dengan bayi/balita) ke tempat
pelayanan kesehatan, honor guru tidak tetap (guru honorer), pemberian makanan
tambahan (PMT) dan lain-lain. Untuk kegiatan seperti ini, penyaluran dana tidak
lansung diberikan sekaligus kepada pemanfaat, tetapi diberikan secara rutin (biasanya
sebulan sekali) sesuai rencana yang telah disusun sebelumnya. Proses pencairan
dananya, dari rekening kolektif UPK langsung ke rekening pokja. Rekening pokja ada
di tingkat kecamatan dan dapat dibuka untuk beberapa kegiatan dengan spesimen
tanda tangan dari UPK, perwakilan pokja, FK (selama masih ada program), dan atau
wakil masyarakat yang dipilih dalam musyawarah antar desa.
Pengelolaan dana langsung oleh Pelaksana Kegiatan atau yang melalui pokja harus
dilakukan secara transparan dan ada laporan pertanggungjawaban kepada
masyarakat dalam rapat bulanan pelaku desa, serta ditempel di papan informasi.

9 Pendampingan dan Bantuan Teknis
Untuk pendampingan pelaksanaan di tingkat masyarakat akan dilakukan oleh FD/KPMD
atau Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa. Di tingkat desa, juga dibentuk Tim
Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD) atau sebelumnya disebut Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) sebagai penggerak pencapaian ukuran keberhasilan. Progam juga menyediakan
tenaga bantuan teknis, yaitu: 2 Fasilitator untuk setiap kecamatan yang bersama-sama
instansi terkait (Dinas Pendidikan dan Dinas Kesehatan) akan memfasilitasi proses
perencanaan dan pelaksanaan kegiatan agar hasil kegiatan bermutu baik. Dalam PNPM
Generasi dimungkinkan adanya jenis kegiatan yang bersifat infrastruktur atau prasarana
sarana perdesaan, maka salah satu fasilitator diutamakan dari pendidikan teknik sipil.
Fasilitator Kecamatan diadakan melalui proses seleksi untuk mendapatkan tenaga yang
bermutu baik di bidang pemberdayaan masyarakat.
10 Pendanaan
10.1 Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)

Dana BLM merupakan stimulan bagi masyarakat dalam rangka mencapai tujuan
program. Setiap kecamatan lokasi program akan mendapatkan alokasi dana Bantuan
Langsung Masyarakat (BLM) melalui program ini. Besar dana untuk setiap kecamatan
ditetapkan berdasarkan jumlah penduduk. Dana BLM ini, selanjutnya dialokasikan ke
desa-desa berdasarkan jumlah sasaran program.
Untuk setiap desa di kecamatan lokasi program akan mendapat alokasi dana BLM,
yang ditetapkan oleh forum Musyawarah Antar Desa (MAD). Alokasi dana BLM untuk
masing-masing desa ditetapkan berdasarkan jumlah sasaran program dan tingkat
kesulitan memperoleh layanan yang ada didesa tersebut. Cara perhitungan alokasi
BLM untuk masing-masing desa sebagaimana rumus dibawah.
Berdasarkan tingkat kesulitan akses, ada dua kategori desa (dengan kode angka) ,
yaitu:
(1) Desa normal, jika didalam desa ada bidan desa/ puskesmas/ puskesmas
pembantu (pustu) dan ada SMP/MTs. Meskipun tidak ada tempat layanan di
desa, tetapi jika jarak terdekat menuju bidan/puskesmas/ puskesmas
pembantu dan SMP/MTs yang ada di desa lain kurang dari 5 KM, maka desa
tersebut masih masuk dalam kategori desa normal.
(1,5) Desa sulit, jika di desa tidak ada bidan desa/ puskesmas/pustu atau tudak
ada SMP/MTs dan jarak menuju tempat layanan lebih dari 5 KM. Untuk lokasi
sulit, maka perhitungan jumlah sasaran program untuk kepentingan
pembagian dana dikalikan 1,5.
Rumus alokasi dana desa sebagai berikut :
Jumlah (A0+A1+A2+A3+PIH desa) x tingkat akses desa

X Dana BLM Kec
Total jumlah {(A0+A1+A2+A3+PIH desa) x tingkat akses desa} di kecamatan
Keterangan:
Tingkat akses desa sulit=1,5
Tingkat akses desa normal = 1
A0 = jumlah bayi/ anak usia < 12 bln
A1 = jumlah anak usia 12 bulan s/d 59 bln

A2 = jumlah anak usia sekolah SD (6 th s/d 12 th )
A3 = jumlah anak usia sekolah SMP/MTS (13 th s/d 15 th)
PIH = perkiraan jumlah ibu hamil diasumsikan sama dengan A0
10.2 Dana Administrasi-Operasional Kegiatan

Untuk kelancaran pengelolaan kegiatan, program menyediakan dana stimulan untuk
administrasi dan operasional kegiatan. Pada tahap perencanaan, disediakan Dana
Operasional Kegiatan (DOK) yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan tahapan
perencanaan kegiatan di tingkat kecamatan dan desa serta subsidi operasional dan
transportasi bagi FD/KPMD, tim kerja TPMD.
Sedangkan pada tahap pelaksanaan kegiatan, disediakan dana untuk administrasi

dan operasional kegiatan bagi setiap desa yang besarnya 4% dari total dana BLM
yang diterima desa. Penggunaan dana ini untuk administrasi dan operasional kegiatan
(seperti: penyelenggaraan rapat rutin pelaku desa, rapat rutin kelompok ibu-ibu
sasaran, foto copy formulir-formulir yang diperlukan, transportasi pencairan dana ke
kecamatan, dll) di tingkat desa yang diadministrasikan oleh Pelaksana Kegiatan (PK).
Untuk administrasi dan operasional di tingkat kecamatan disediakan 1% dari total

dana BLM di kecamatan. Dana 1% untuk administrasi dan operasional kegiatan di
tingkat kecamatan (seperti: foto copy proposal dari desa-desa, dokumen pencairan
dan penyaluran dana BLM, kegiatan kunjungan antar desa, foto copy daftar hadir
siswa terutama tingkat SMP untuk keperluan monitoring, honor pengurus, dll) dikelola
dan diadministrasikan oleh Unit Pengelola Kegiatan (UPK).

BAB 2
PELAKU-PELAKU PROGRAM
Masyarakat dan kelompok-kelompok masyarakat adalah pelaku utama program mulai dari
tahap perencanaan, pelaksanaan dan pelestarian. Sedangkan pelaku-pelaku lainnya di tingkat
desa, kecamatan, kabupaten dan seterusnya berfungsi sebagai fasilitator, pendamping,
pembimbing dan pembina agar tujuan dapat dicapai dan prinsip-prinsip, kebijakan serta
mekanisme program dapat dilaksanakan secara benar dan konsisiten.
1. Pelaku Program di Desa
Pelaku program di desa meliputi :
1.1. Pemerintahan Desa

Peran Pemerintahan desa, dalam hal ini adalah Kepala Desa dan perangkatnya serta
Badan Perwakilan/Permusyawaratan desa (BPD) adalah menandatangani pernyataan
kesanggupan desa untuk berpartisipasi dalam program dan memfasilitasi
penyelenggaraan musyawarah-musyawarah di tingkat desa.
1.2. Fasilitator Desa/ Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa (FD/KPMD)

FD atau KPMD adalah warga masyarakat yang bersedia dipilih dan ditetapkan oleh
Musyawarah Desa untuk memfasilitasi masyarakat melaksanakan tahapan proses
program di tingkat desa sejak proses persiapan, perencanaan, pelaksanaan, sampai
pelestarian kegiatan. Setiap desa memilih dan menetapkan 2 FD/KPMD, dengan
minimal 1 dari FD/KPMD tersebut adalah perempuan atau diperbolehkan juga
keduanya adalah perempuan. Kader-kader kesehatan, kader posyandu yang masih
aktif di desa dapat dipilih menjadi FD/KPMD. Untuk memfasilitasi masyarakat
dibutuhkan orang-orang yang mampu dan mau meluangkan waktu yang cukup,
karena itu para penyedia layanan seperti bidan desa, kepala sekolah, kepala desa
tidak dapat dipilih sebagai FD/KPMD.
Untuk membantu FD/KPMD dalam menyebarluaskan informasi program dan

membantu memfasilitasi pertemuan ditingkat dusun dan kelompok maka di setiap
dusun perlu membentuk beberapa orang kader masyarakat (kader dusun). Untuk itu
aspek kerelawanan, mau meluangkan waktu, kejujuran diharapkan ada pada diri para
kader masyarakat.
1.3. Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD)

TPMD dibentuk dan dipercaya untuk memberikan pertimbangan-pertimbangan kepada
musyawarah desa dalam menetapkan dan mengevaluasi kegiatan-kegiatan dalam
PNPM Generasi. Jumlah anggota TPMD sebanyak 11 orang. Dari sebelas orang
anggota yang dipilih dengan komposisi minimal adalah 6 orang perempuan. Pelaku-
pelaku program di tingkat desa dapat menjadi anggota tim ini, kecuali aparat
pemerintah desa (Kepala Desa atau perangkat desa dan pasangannya). Anggota tim
ini dipilih secara berjenjang mulai dari tingkat dusun atau RT oleh masyarakat dan di
tingkat desa oleh para calon dari wakil dusun itu sendiri. Kelompok ini akan
mempertanggungjawabkan tugas-tugasnya kepada masyarakat melalui forum
musyawarah desa.

Tugas TPMD secara umum adalah:
a. Membentuk Tim Kerja yang bertugas untuk penyusunan usulan dan monitoring.
b. Melakukan rapat untuk merumuskan kegiatan yang dapat membantu
meningkatkan kondisi pendidikan dasar dan kesehatan ibu dan anak di
masyarakatnya
c. Melakukan rapat untuk menyusun prioritas kegiatan dan membuat rekomendasi
kepada musyawarah desa tentang jenis kegiatan yang akan dikerjakan dan
didanai melalui swadaya, BLM, atau sumber dana lainnya,
d. Melakukan rapat evaluasi terhadap pencapaian ukuran keberhasilan secara rutin
setiap bulan sekali
Dalam TPMD, selanjutnya dipilih diantara mereka 3 orang sebagai Tim Kerja untuk
penyusunan usulan dan monitoring.
Tugas Tim Kerja untuk penyusunan usulan dan monitoring sebagai berikut :
a. Bersama FD/KPMD, mencocokkan gagasan-gagasan kegiatan hasil diskusi
terarah dengan ukuran keberhasilan, sebagai bahan rapat perumusan gagasan.
b. Bersama FD/KPMD mendokumentasikan hasil rapat perumusan gagasan sebagai
bahan untuk MAD Alokasi Dana dan Lokarya dengan penyedia layanan.
c. Bersama FD/KPMD mendokumentasikan hasil MAD Alokasi Dana dan lokakarya
dengan penyedia layanan sebagai bahan untuk rapat prioritas usulan.
d. Bersama FD/KPMD menulis proposal atau usulan kegiatan yang telah ditetapkan
dalam musyawarah desa
e. Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan perolehan layanan kegiatan dari
sasaran program
f. Mendorong atau menggerakkan masyarakat untuk mencapai seluruh ukuran
keberhasilan
g. Melakukan audit antar desa setiap 3 bulan sekali
Lebih lanjut mengenai tim ini lihat lampiran 3 PTO tentang TPMD.
1.4. Pelaksana Kegiatan (PK) .

Pelaksana Kegiatan adalah tim yang akan melaksanakan kegiatan yang telah
diputuskan musyawarah desa untuk dikerjakan atau didanai melalui program. Anggota
Pelaksana Kegiatan berasal dari warga masyarakat yang dipilih dan ditetapkan oleh
forum Musyawarah Desa. Anggota TPMD dan aparat pemerintah desa tidak dapat
dipilih menjadi pelaksana kegiatan. Pelaksana Kegiatan terdiri dari Ketua, Sekretaris
dan Bendahara. Minimal dua dari ketiga posisi tersebut diperankan oleh perempuan.
Tugas pelaksana kegiatan adalah mengadministrasikan, mengelola keuangan,
pengadaan bahan-bahan dan melaksanakan kegiatan-kegiatan yang didanai atau
dikerjakan oleh program. Ketua pelaksana kegiatan sebagai penanggung jawab atau
sebagai koordinator pelaksanaan kegiatan di desa. Sedangkan sekretaris dan
Bendahara sebagai pengelola administrasi dan keuangan. Dalam menjalankan
tugasnya, pelaksana kegiatan bertanggungjawab kepada musyawarah desa.
1.5. Kelompok Ibu-Ibu Sasaran

Kelompok Ibu-ibu sasaran program adalah kelompok yang dibentuk dengan
mengumpulkan seluruh ibu yang menjadi sasaran program terutama bagi mereka
yang sedang hamil,dan yang memiliki anak balita. Pembentukan kelompok tergantung
dari jumlah sasaran yang ada serta kondisi dari lokasi masing-masing, bisa dibentuk
ditingkat RT/RW, dusun atau desa. Kelompok ini harus difasilitasi agar terjadi

pertemuan rutin pada setiap bulannya dan memilih diantara anggotanya yang menjadi
ketua atau koordinator kelompok. Fungsi kelompok ini adalah untuk forum diskusi
berbagai permasalahan yang dialami atau berbagi pengalaman diantara anggota-
anggotanya, juga sebagai tempat untuk pengumpulan kupon bukti layanan yang
diperoleh. Penting untuk diperhatikan, bahwa anggota masyarakat yang tidak
atau belum mendapatkan pelayanan harus diikutkan dalam kelompok ini. Jika
sudah ada kelompok posyandu dan ada aktivitasnya secara rutin, maka tidak perlu
membentuk kelompok baru.
2. Pelaku program di Kecamatan

Pelaku program di tingkat kecamatan meliputi:
2.1. Camat
Camat berperan sebagai pembina pelaksanaan program di wilayah kecamatan. Camat
juga berperan dalam memfasilitasi koordinasi antara masyarakat desa dengan
Puskesmas dan cabang Dinas Pendidikan Nasional (Dinas Diknas) di wilayahnya.
Camat beserta aparatnya juga berperan memfasilitasi penyelenggaraan proses
musyawarah antar desa (MAD).
2.2. Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK)

PjOK adalah seorang Kasi pemberdayaan masyarakat atau pejabat lain yang
mempunyai tugas pokok sejenis di kecamatan yang ditetapkan berdasar Surat
Keputusan Bupati dan bertanggungjawab atas penyelenggaraan operasional kegiatan
dan keberhasilan seluruh kegiatan di kecamatan.
2.3. Puskesmas
Kepala Puskesmas atas nama Dinas Kesehatan Kabupaten berperan sebagai
pembina pelaksanaan program di wilayah cakupan pelayanan Puskesmas itu berada.
Tugas Puskesmas (terutama para bidan desa) adalah memberi masukan dan
memfasilitasi kegiatan bidang kesehatan, seperti: kegiatan posyandu, penyuluhan
masalah kesehatan, pengadaan bidan jika dibutuhkan masyarakat, serta memberikan
fasilitasi lainnya yang mendukung program. Dalam program ini, puskesmas
berkoordinasi dengan fasilitator.
2.4. Cabang Dinas Pendidikan Nasional (Diknas) dan sekolah

Kepala cabang Dinas pendidikan kecamatan atas nama Dinas Kabupaten berperan
sebagai pembina pelaksanaan program dalam bidang pendidikan dasar di wilayah
cakupan cabang dinas itu berada. Tugas Cabang Dinas Pendidikan termasuk pihak
sekolah adalah memberi masukan dan memfasilitasi kegiatan dalam pengadaan guru-
guru atau fasilitas pendukung pendidikan dasar lainnya, apabila dibutuhkan oleh
masyarakat, serta memberikan fasilitasi lainnya yang mendukung program. Khusus
untuk pihak sekolah, pengisian daftar hadir siswa secara harian menjadi sebuah
kewajiban yang harus diisi. Dalam program ini, cabang dinas Diknas dan sekolah
berkoordinasi dengan fasilitator.
2.5. Unit Pengelola Kegiatan (UPK)

Peran UPK adalah sebagai unit pengelola dan operasional pelaksanaan kegiatan
PNPM Generasi di tingkat antar desa termasuk mengkoordinasikan pertemuan-
pertemuan di kecamatan. Pengurus UPK terdiri dari ketua, sekretaris dan bendahara.
Pengurus UPK berasal dari anggota masyarakat yang diajukan oleh desa berdasarkan
hasil musyawarah desa dan selanjutnya dipilih dalam musyawarah antar desa. UPK

Program Pengembangan Kecamatan (PPK) yang sudah ada dapat ditetapkan sebagai
unit pengelola administrasi keuangan dan operasional pelaksanaan PNPM Generasi di
tingkat antar desa.
2.6. Kelompok Kerja (Pokja)

Pokja dibentuk untuk mengelola dana untuk kegiatan yang tidak langsung
dilaksanakan sekaligus, tetapi dilaksanakan berkali-kali secara rutin (atau yang
bersifat multiyears), Dalam program ini, dapat dibentuk beberapa Pokja, seperti:
a. Pokja Pendidikan Dasar, untuk kegiatan seperti: beasiswa anak SD & SMP,
bantuan transportasi anak sekolah.
b. Pokja Kesehatan Ibu-Anak, untuk kegiatan seperti: bantuan transportasi ibu hamil
dan bayinya menuju tempat layanan, pemberian makanan tambahan untuk bayi
atau balita gizi buruk/ kurang dan ibu hamil.
c. Pokja Dukungan Layanan dan penyuluhan, untuk kegiatan honor atau transportasi
guru tidak tetap (guru honorer), transportasi bidan dan penyuluhan pendidikan atau
kesehatan.
Pembentukan Pokja dilakukan dengan memperhatikan jenis-jenis kegiatan yang

diusulkan dari desa-desa. Kegiatan dari desa-desa yang sejenis atau relevan dijadikan
satu Pokja sebagaimana di atas. Jenis pokja dan pengurus yang akan ditetapkan
dibahas dan dipilih pada saat Musyawarah Antar Desa. Masing-masing Pokja, minimal
terdiri dari 3 orang yang berasal dari unsur: TPMD, FD/ KPMD, Komite Sekolah, Kader
Kesehatan (Kader Posyandu), Tokoh Masyarakat, Tokoh Perempuan. Tugas pokok
Pokja adalah mencairkan dana BLM dari rekening kolektif UPK dan menyalurkan ke
Pelaksana Kegiatan di desa-desa. Untuk kepentingan pencairan dana, maka masing-
masing pokja dapat membuka rekening dengan spesimen tanda tangan: wakil pokja,
UPK, FK (selama masih program) dan/atau tokoh masyarakat yang dipilih di MAD.
Rekening pokja disimpan di kantor UPK.
2.7. Fasilitator Kecamatan (FK)

FK merupakan pendamping masyarakat yang bertugas memfasilitasi masyarakat
dalam melaksanakan setiap tahapan program mulai dari tahap sosialisasi, pelatihan,
pemetaan sosial, perencanaan, pelaksanaan, dan pelestarian. FK juga berperan
dalam membimbing FD/KPMD, Kader Dusun atau pelaku-pelaku program di tingkat
desa dan kecamatan. Dalam melakukan tugasnya FK selalu berkoordinasi dengan
pelaku-pelaku program lainnya di tingkat kecamatan dan kabupaten. Setiap
kecamatan akan ditempatkan 2 orang FK, dengan salah satunya diutamakan berlatar
belakang pendidikan teknik sipil, yang jika ada kegiatan infrastruktur perdesaan
menjadi tugas dan tanggungjawabnya untuk memfasilitasi dan memberikan bimbingan
teknis.
3. Pelaku Program di Kabupaten

Pelaku program di Kabupaten meliputi:
3.1. Bupati
Bupati merupakan pembina Tim Koordinasi Kabupaten dan bertanggung jawab atas
pelaksanaan program di tingkat kabupaten.
3.2. Tim Koordinasi Kabupaten

Tim koordinasi Kabupaten dibentuk oleh Bupati dan beranggotakan PMD/BPM,
Bappeda, Dinas Kesehatan, Dinas Diknas, serta instansi lain yang dipandang perlu.

Tugas tim koordinasi adalah membina pengembangan peran serta masyarakat,
membina administrasi kegiatan, serta mengkoordinir antar instansi terkait di
kabupaten. Tim Koordinasi kabupaten dalam program ini adalah TK-PNPM Mandiri
Kabupaten. Selain itu, Tim Koordinasi Kabupaten juga bertugas menyerap aspirasi
dan menindaklanjuti keluhan dari masyarakat terhadap bentuk pelayanan bidang
pendidikan dasar dan kesehatan yang terjadi di tingkat masyarakat. Tim koordinasi
kabupaten harus memastikan bahwa apa yang telah menjadi kewajiban mereka untuk
menyediakan pelayanan bagi masyarakat tidak dibatalkan, karena adanya program ini.
3.3. Fasilitator Kabupaten

Fasilitator Kabupaten PNPM Generasi merupakan tenaga bantuan teknis untuk
memfasilitasi dan membantu Tim Koordinasi Kabupaten dalam mengkoordinasikan,
mengembangkan, dan melestarikan kegiatan-kegiatan yang didanai oleh program.
Selain itu, Fasilitator Kabupaten juga melakukan supervisi dan memantau kegiatan di
kecamatan dan desa.
4. Pelaku program lainnya

Pelaku program lainnya terdiri dari pelaku-pelaku di tingkat provinsi dan nasional baik dari
pemerintah maupun konsultan. Tugas dan tanggung jawab pelaku lainnya akan dituangkan
dalam dokumen lainnya.

Bagan 1
STRUKTUR ORGANISASI PNPM GENERASI
Jalur Struktural (Pemerintah) Jalur Fungsional (Konsultan)
Tim
Tingkat Pengendali
PNPM KM Nas
Nasional
Tim Koordinasi PNPM Mandiri
PNPM-Mandiri Perdesaan
Nasional
KM Prov
Gubernur PNPM-Mandiri
Tingkat Perdesaan
Provinsi Tim Koordinasi
PNPM-Mandiri
Provinsi
Fasilitator
Tingkat Bupati Kabupaten
Kabupaten Tim Koordinasi PNPM Generasi
PNPM –Mandiri
Kabupaten
Tingkat Camat FK
Kecamatan PNPM Generasi
PjOK
TPMD
(Tim Kerja) FD/ KPMD
Tingkat Kepala Kader Dusun
Desa Desa Pelaksana
Kegiatan
Klpk. Sasaran Klpk. Sasaran Klpk. Sasaran

ALUR TAHAPAN PROGRAM PNPM GENERASI
Kecamatan
MAD Pelatihan Pelatihan MAD Pelatihan: Penilaian

Sos FD/KPMD TPMD -1 Alokasi * TPMD- 2 Kegiatan Penilaian MAD
-1 Dana & * FD - 2 Sementara Akhir Informasi
Lokakarya * PK- UPK Kegiatan Hasil
Penilaian
Rapat Rapat Penulisan Musdes Desa

Musdes Perumusan Prioritas Proposal Penetapan Rapat Musdes
Sosialisasi Kegiatan Kegiatan Kegiatan Persiapan Ptgjwbn
& RAB Pelaksana
an
Musdus Diskusi Terarah

Sosialisasi Klpk Perempuan 1. Pelaksanaan Kegiatan
Pembentukan kelompok 2. Monitoring rutin (bulanan)
ibu-ibu sasaran 3. Rapat bulanan Pelaku desa Dusun
4. Pertemuan bulanan klpk ibu-ibu
sasaran
5. Kunjungan Pemeriksaan Antar
Desa
Tahapan Persiapan Tahapan Perencanaan Tahapan Pelaksanaan dan Tahapan Penilaian

dan Sosialisasi Monitoring

BAB 3
TAHAPAN KEGIATAN PROGRAM
Tahapan Kegiatan dalam PNPM Generasi dibagi dalam empat tahapan yaitu tahapan
persiapan dan sosialisasi, tahapan perencanaan, tahapan pelaksanaan dan monitoring
serta tahapan penilaian.
Untuk lokasi tahun berikutnya, tahapan persiapan, sosialisasi dan perencanaan dilakukan
secara beriringan dengan tahapan pelaksanaan dan monitoring tahun sebelumnya.
1. Persiapan dan Sosialisasi

Tahapan persiapan dan sosialisasi dimulai dari pengenalan kondisi desa sampai dengan
musyawarah dusun sosialisasi.
1.1. Pengenalan kondisi desa dan sosialisasi kepada penyedia layanan
Langkah pertama yang harus dilakukan dalam memfasilitasi tahapan program ini adalah
pengenalan kondisi desa yang berkaitan dengan program. Pengenalan kondisi desa
dilakukan dengan:
1. Menginventarisasi data kependudukan.
2. Mengidentifikasi sarana prasarana pendidikan (SD/MI,SMP/MTs, Sekolah Terbuka
yang setara SD/SMP, paket A, paket B, dan lain-lain).
3. Mengidentifikasi sarana prasarana pelayanan kesehatan, seperti; Posyandu, Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas), dan Puskesmas Pembantu (Pustu) serta
kader-kader kesehatan atau kader posyandu yang ada di desa-desa.
4. Menginventarisasi program-program pendidikan/kesehatan yang telah atau sedang
berjalan di desa/kecamatan.
5. Jarak rata-rata pusat dusun ke SD/MI yang ada di desa/dusun tersebut.
6. Jarak rata-rata pusat dusun ke SMP/MTs terdekat yang melayani masyarakat desa
tersebut.
7. Ada atau tidak ada bidan yang di tugaskan untuk melayani masyarakat desa
tersebut.
8. Jarak rata-rata pusat dusun-dusun ke Puskesmas atau Pustu (yang terdekat dengan
desa).
Hasil dari orientasi kondisi desa dicatat sebagai data-data yang selanjutnya diolah
menjadi sebuah profil desa dan kecamatan secara sederhana yang dapat
menggambarkan tentang keberadaan dan kondisi tempat-tempat pelayanan pendidikan
dan kesehatan di kecamatan dan desa. Disamping itu, dalam orientasi ini juga
merupakan wahana untuk memahami aspek sosial budaya dan adat istiadat
masyarakat setempat. Profil sederhana ini, selanjutnya merupakan bahan dasar bagi
fasilitator untuk memfasilitasi tahapan-tahapan kegiatan selanjutnya. Selama masa
pengenalan, sekaligus harus dijadikan sebagai ajang untuk mensosialisasikan program
kepada para penyedia layanan pendidikan (sekolah, komite sekolah, guru, dll) dan
kesehatan (Puskesmas, Posyandu, Polindes, bidan desa, dokter, dll) yang ada di
kecamatan dan desa. Hal lain yang perlu disampaikan adalah fungsi dan peran penyedia
layanan dalam program ini. Proses sosialisasi kepada penyedia layanan dilakukan
dengan mendatangi dan menjelaskan kepada para penyedia layanan (sekolah,
puskesmas, bidan desa) dan dilanjutkan dengan mengundang mereka untuk
mendapatkan penjelasan di kecamatan/desa.
Hasil yang diharapkan dalam tahap pengenalan kondisi desa adalah terisinya form 1
tentang data spesifik sekolah dan form 5 tentang data dasar kependudukan. Dalam form

5 ini, kolom tentang jumlah KK miskin dan kolom jumlah anak berdasarkan umur
(A0,A1, A2, dan A3) tidak perlu diisi. Kolom ini diisi setelah proses pemetaan sosial.
UNTUK LOKASI TAHUN BERIKUTNYA
Tahap pengenalan kondisi desa bagi lokasi tahun berikutnya dilakukan dengan
memperbaiki data-data tentang keberadaan tempat pelayanan kesehatan ibu dan
anak dan rata-rata jarak tempuh dari desa menuju tempat layanan, keberadaan
sekolah SD/MI dan SMP/MTs dan rata-rata jarak tempuh dari desa menuju sekolah
sesuai keadaan yang ada.
1.2. Musyawarah Antar Desa Sosialisasi (MAD Sosialisasi)
MAD Sosialisasi adalah pertemuan antar desa untuk mensosialisasikan PNPM Generasi
dan mensosialisasikan hasil orientasi kondisi desa dan kecamatan.
INPUT Uraian
Peserta Minimal 6 orang perwakilan desa, yang terdiri dari: Kepala Desa,
wakil BPD, 4 wakil masyarakat (3 diantara 6 wakil desa adalah
perempuan). Untuk lokasi tahun berikutnya meliputi: 6 orang wakil
masing-masing desa terdiri atas: kepala desa, 2 FD/KPMD dan 3
anggota dari TPMD (minimal 3 orang dari 6 wakil desa adalah kaum
perempuan), jika mereka masih ada.
Perwakilan-perwakilan dari puskesmas, cabang dinas pendidikan
Anggota masyarakat lainnya yang berminat
Fasilitator FK dan PjOK
Pendanaan DOK Perencanaan

Swadaya
Materi Hasil rekapitulasi perhitungan sementara perolehan layanan
pendidikan dan kesehatan
Bahan sosialisasi PNPM Generasi ( infokit, leaflet, poster, spanduk)
Kertas plano untuk menjelaskan tentang konsepsi PNPM Generasi,
seperti: tujuan, prinsip, sasaran, ukuran keberhasilan, alur program.
Daftar alokasi DOK Perencanaan.
PROSES Uraian
Mensosialisasikan kebijakan/ ketentuan untuk pelaksanaan program

meliputi: pengertian, tujuan, sasaran, indikator keberhasilan dan
Ketentuan/ kebijakan program, serta bagaimana cara kerja
program.
Menyusun penggunaan Dana Operasional Kegiatan (DOK)
Perencanaan
Mensepakati jadwal musdes sosialisasi di masing-masing desa.
Untuk lokasi tahun berikutnya ditambahkan dengan:
menyampaikan hasil perhitungan penilaian sementara pada tahun
sebelumnya, melakukan evaluasi Kinerja UPK selama tahun
sebelumnya dan mensepakati sanksi yang akan diterapkan

OUTPUT Uraian
Berita Acara Hasil MAD Sosialisasi (Form 3) yang memuat

keputusan-keputusan yang dihasilkan.
Dokumen rencana penggunaan DOK Perencanaan dan DOK
Pelatihan
Jadwal Musdes Sosialisasi untuk seluruh desa
1.3. Musyawarah Desa Sosialisasi (Musdes Sosialisasi)
Musdes Sosialisasi adalah pertemuan terbuka bagi masyarakat di desa untuk

mensosialisakan kebijakan program dan hasil MAD Sosialisasi.
INPUT Uraian
Peserta Terbuka bagi seluruh warga desa, perangkat desa dan lembaga yg
ada di desa seperti unsur dari: PKK, BPD, LPM atau sebutan
lainnya. Dalam musyawarah desa sosialisasi harus
mengikutsertakan perempuan dan kelompok masyarakat miskin.
Untuk lokasi tahun berikutnya, TPMD, FD/KPMD dan PK yang
dipilih pada tahun sebelumnya juga menjadi peserta.
Fasilitator Fasilitator Kecamatan (FK), PjOK

Swadaya Desa/ Masyarakat
Materi Berita Acara Hasil MAD Sosialisasi.
Dokumen rencana penggunaan DOK Perencanaan dan DOK
Pelatihan
Bahan sosialisasi PNPM Generasi ( infokit, lembar balik, leaflet,
poster, spanduk)
Kertas plano untuk menjelaskan tentang konsepsi PNPM Generasi,
seperti: tujuan, prinsip, sasaran, ukuran keberhasilan, alur program.
PROSES Uraian
Menyampaikan hasil keputusan MAD Sosialisasi, Untuk lokasi

tahun berikutnya ditambahkan dengan: menyampaikan hasil
perhitungan penilaian sementara pada tahun sebelumnya.
Mensosialisasikan tentang program PNPM Generasi meliputi:
pengertian, tujuan, sasaran, indikator keberhasilan dan Ketentuan/
kebijakan program, serta bagaimana cara kerja program.
Pembuatan kesepakatan desa untuk berpartisipasi dalam PNPM
Generasi.
Menyepakati jadwal musyawarah dusun untuk sosialisasi dan
penyusunan peta sosial kondisi pendidikan dan kesehatan.

PROSES Uraian
Pemilihan 2 orang FD/KPMD. Untuk lokasi tahun berikutnya,

dilakukan dengan evaluasi terhadap kinerja FD/ KPMD yang
sudah ada. FD yang dinilai baik bisa ditetapkan kembali untuk
memfasilitasi tahun berikutnya. Komposisi FD/KPMD tetap 2 orang
dengan minimal 1 orang adalah perempuan, atau keduanya
perempuan.
Pembentukan panitia pemilihan TPMD dan kesepakatan waktu
pemilihannya. Untuk lokasi tahun berikutnya dapat dilakukan
dengan evaluasi terhadap kinerja TPMD tahun sebelumnya.
Anggota TPMD tahun sebelumnya yang dinilai baik bisa ditetapkan
lagi sebagai anggota TPMD pada tahun berikutnya. Komposisi
TPMD tetap 11 orang dan minimal 6 orang adalah perempuan.
Selanjutnya, diantara 11 orang anggota TPMD memilih 3 orang
sebagai Tim Kerja Perumusan dan Monitoring.
Memilih calon pengurus UPK, bagi lokasi yang belum ada UPK.
OUTPUT Uraian
Surat Pernyataan Kesepakatan Desa untuk berpartisipasi dalam

program (Form 2: ditanda tangani)

Berita Acara Hasil Musyawarah Desa Sosialisasi (Form 3) yang
memuat keputusan-keputusan yang dihasilkan (Seperti: penetapan
3 orang FD/KPMD, anggota TPMD)
Jadwal pemilihan TPMD dan musyawarah dusun
Pelatihan Dasar Fasilitator Desa/ KPMD

Fasilitasi langkah-langkah berikutnya akan dilakukan oleh FK bersama-sama para
FD/KPMD yang telah dipilih dan ditetapkan. Sebelum memfasilitasi masyarakat,
para FD/KPMD tersebut akan mendapatkan pelatihan terlebih dahulu. Pelatihan
FD/KPMD diselenggarakan selama 4 hari dengan pendanaan dari DOK
Perencanaan atau DOK Pelatihan.
Hasil yang diharapkan dalam pelatihan dasar bagi Fasilitator Desa adalah:
• FD/KPMD memahami dan mampu menjelaskan latar belakang, tujuan, prinsip,
kebijakan dan tahapan atau mekanisme program.
• FD/KPMD memahami dan mampu menjelaskan hubungan atau keterkaitan
antara ukuran keberhasilan, penilaian (skoring) dan alokasi dana ke desa.
• FD/KPMD memahami dan mampu menjelaskan tugas dan tanggungjawabnya
• FD/KPMD memahami dan terampil dalam memfasilitasi pembuatan peta sosial
• FD/KPMD terampil dalam melakukan fasilitasi diskusi terarah dan pertemuan
masyarakat lainnya.
• FD/KPMD terampil memberikan pendampingan kepada masyarakat.
• FD/KPMD menguasai administrasi dan pelaporan yang diperlukan
• FD/KPMD mampu menyusun rencana kerja fasilitasinya.
Lebih lanjut tentang pelatihan FD/KPMD lihat lampiran tentang Pelatihan-

Pelatihan dalam PNPM Generasi.

1.4. Musyawarah Dusun (Musdus atau sebutan lainnya) Sosialisasi
Musyawarah dusun sosialisasi adalah pertemuan terbuka bagi anggota masyarakat

dusun untuk mensosialisasikan program dan melakukan pemetaan sosial kondisi
pendidikan dan kesehatan. Pemetaan sosial dilakukan dengan mengajak peserta
musyawarah dusun untuk menggambarkan kondisi pelayanan pendidikan dan
kesehatan serta kondisi anggota masyarakat sasaran program pada sebuah peta.
INPUT Uraian
Peserta Sebanyak mungkin anggota masyarakat di dusun, terutama

masyarakat yang menjadi sasaran program. Untuk lokasi tahun
berikutnya, perwakilan dari TPMD dianjurkan untuk mengikuti tahap
ini.
Fasilitator FD/KPMD dibantu Kader Dusun.
Pendanaan DOK Perencanaan (terutama untuk subsidi bahan-bahan pembuatan

peta sosial)
Swadaya masyarakat/ desa
Materi Bahan sosialisasi (lembar balik, leaflet, poster)
Berita Acara Hasil Musdes Sosialisasi
Peta sosial dusun yang telah dibuat pada siklus sebelumnya (lokasi
tahun berikutnya)
PROSES Uraian
Menjelaskan tentang program meliputi: pengertian, tujuan, sasaran,

indikator keberhasilan dan Ketentuan/ kebijakan program, serta
bagaimana cara kerja program
Memilih calon anggota Tim Pertimbangan Musyawarah Desa
Penyusunan peta sosial kondisi pendidikan dan kesehatan. Untuk

lokasi tahun berikutnya dilakukan dengan meninjau kembali hasil
pemetaan sosial tahun sebelumnya, dan disesuaikan dengan kondisi
yang terjadi pada saat ini. Pembuatan peta sosial atau peninjauan
terhadap peta sosial tahun pertama dilakukan dengan:
¾ Mengidentifikasi atau mendata sasaran program, meliputi rumah
tangga-rumah tangga yang memiliki ibu hamil, memiliki anak usia
balita, memiliki anak usia sekolah dasar (SD/MI), dan rumah
tangga yang memiliki anak usia sekolah lanjutan pertama
(SMP/MTs).
¾ Mendata rumah tangga yang selama ini tidak atau belum
mendapatkan layanan pendidikan dasar (atau yang putus
sekolah) dan kesehatan ibu-anak.
¾ Mengidentifikasi atau mendata kondisi dan fasilitas pelayanan
pendidikan dasar , kesehatan ibu-anak, baik yang dari
pemerintah maupun swasta dan fasilitas umum lainnya.
¾ Menggambarkan apa yang telah diidentifikasikan sebagaimana
di atas dalam sebuah peta sosial. Peta ini selanjutnya digunakan
sebagai alat/media diskusi terarah untuk menggali gagasan
kegiatan dengan kelompok masyarakat. Cara penyusunan peta
sosial kondisi pendidikan dan kesehatan sebagaimana pada
lampiran 1 tentang Pemetaan Sosial Kondisi Pendidikan dan
Kesehatan.

PROSES Uraian
¾ Menggali gagasan dari masyarakat secara umum terhadap

program ini.
OUTPUT Uraian
Peta sosial dusun

Daftar sasaran
Daftar anggota masyarakat yang tidak atau belum mendapatkan
layanan
Form 5, Data demografi Desa terisi lengkap
Berita Acara Hasil Musyawarah Dusun
1.5. Pemilihan Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD)
Pemilihan TPMD adalah proses untuk memilih anggota-anggota tim sebagai pengurus
atau lembaga yang dipercaya oleh masyarakat untuk memberikan pertimbangan
kepada forum musyawarah desa dalam pengambilan keputusan tentang PNPM
Generasi. Pemilihan anggota tim dengan menggunakan cara pemilihan tidak langsung
melalui perwakilan masyarakat, yaitu calon-calon anggota yang telah dipilih di tingkat
dusun. Cara pemilihan anggota TPMD, sebagaimana dalam lampiran 3 tentang Tim
Pertimbangan Musyawarah Desa.
Untuk lokasi tahun berikutnya, TPMD sudah ditetapkan pada saat Musyawarah Desa
Sosialisasi.
INPUT Uraian
Peserta Calon-calon anggota TPMD yang telah terpilih di tingkat dusun

Fasilitator Panitia pemilihan TPMD dan FD/KPMD
Materi Daftar nama calon anggota TPMD hasil pemilihan di tingkat dusun
Kertas plano yang telah ditulis tugas dan tanggung jawab TPMD
Kriteria-kriteria anggota TPMD yang disepakati di tingkat dusun
PROSES Uraian
Menjelaskan tentang peran, tugas dan tanggung jawab TPMD

Menyampaikan kriteria calon anggota tim yang telah dibuat di
masing-masing dusun
Mensepakati kriteria anggota tim berdasarkan kriteria yang telah
disusun di tingkat dusun
Menyampaikan tatacara pemilihan anggota TPMD
Memilih dan menetapkan anggota tim pertimbangan musyawarah
desa.
Memilih dan menetapkan 3 orang anggotaTim Kerja Perumusan dan
Monitoring.

OUTPUT Uraian
Berita Acara Hasil Pemilihan TPMD

Daftar anggota TPMD
2. Perencanaan Kegiatan
Tahapan perencanaan kegiatan dimulai dengan Diskusi Terarah Kelompok Perempuan
sampai dengan Musyawarah Desa Penetapan Usulan.
Untuk lokasi tahun berikutnya
Perencanaan kegiatan dilakukan beriringan dengan proses pelaksanaan dan

pemantauan tahun sebelumnya. Proses monitoring tahun sebelumnya tetap
dilanjutkan untuk dibuatkan penilaian akhir untuk melihat berhasil tidaknya
desa-desa dalam memenuhi ukuran keberhasilan.
2.1. Diskusi Terarah Kelompok Perempuan
Diskusi terarah dengan kelompok perempuan diadakan di tingkat masyarakat dusun

melalui RT, RW atau kelompok masyarakat, sebagai media kelompok-kelompok
perempuan untuk mendiskusikan atau membahas masalah, potensi, dan kebutuhan
bidang kesehatan ibu-anak dan pendidikan dasar dalam upaya memenuhi ukuran
keberhasilan program. Diskusi terarah ini dilakukan dengan jumlah orang yang tidak
terlalu banyak, idealnya dilakukan antara 15 sampai 20 orang dan tidak perlu melalui
pertemuan secara formal. Dalam satu dusun tidak hanya dilakukan diskusi terarah
sekali dan dalam satu kelompok saja, tetapi dilakukan beberapa kali dengan kelompok
yang berbeda. Diskusi terarah juga perlu dilakukan terhadap rumahtangga yang selama
ini belum atau tidak mendapatkan layanan pendidikan dasar atau kesehatan ibu-anak.
Hasil yang diharapkan dari diskusi ini berupa gagasan-gagasan kegiatan atau
kebutuhan.
INPUT Uraian
Peserta Penduduk perempuan di dusun, terutama sekali mereka yang

termasuk dalam sasaran program. Dalam diskusi terarah diwajibkan
menghadirkan dari mereka yang termasuk kategori tidak mampu
dan mereka yang belum mendapatkan layanan. Untuk lokasi
tahun berikutnya, dalam tahap ini diharapkan perwakilan dari
TPMD (minimal tim kerja) dapat hadir untuk menyerap aspirasi dari
masyarakat.
Fasilitator FD/KPMD (dibantu Tim Kerja TPMD untuk lokasi tahun
berikutnya)
Pendanaan Swadaya masyarakat/desa
Materi Peta sosial dusun
Daftar sasaran program
Daftar anggota masyarakat yang tidak atau belum mendapatkan
layanan
Bahan sosialisasi (leaflet, lembar balik, poster)

PROSES Uraian
Menjelaskan tentang tujuan dan sasaran program

Menjelaskan ukuran keberhasilan sebagai kondisi yang diharapkan
agar tercapainya tujuan program
Menanyakan kepada peserta diskusi apakah kondisi yang sekarang
terjadi sudah seperti kondisi yang diharapkan (sebagaimana ukuran
keberhasilan)
Mengajak diskusi dengan peserta, apa yang dibutuhkan dan/atau
kegiatan apa yang akan dilaksanakan agar kondisi yang terjadi
sesuai dengan yang diharapkan (sesuai dengan ukuran
keberhasilan).
Melanjutkan pendataan terhadap anggota masyarakat yang tidak
mendapatkan layanan
OUTPUT Uraian
Daftar identifikasi masalah dan gagasan/kebutuhan (form 8)

Daftar sasaran dan peta sosial yang telah di perbaiki berdasarkan
klarifikasi dengan peserta diskusi
Berita Acara Hasil Diskusi Terarah (gunakan form 3)
Penting untuk diperhatikan:
¾ Jika ada dan memungkinkan perlu dilibatkan petugas kesehatan, seperti bidan
desa dan kader kesehatan serta guru-guru sd/smp.
¾ Gunakan peta kondisi kesehatan dan pendidikan yang sudah dibuat.
Lebih lanjut tentang diskusi terarah lihat lampiran 1 tentang Pemetaan Sosial
Kondisi Pendidikan dan Kesehatan
.
Pembentukan Kelompok Ibu-Ibu Sasaran Program
Setelah proses diskusi terarah, FD/KPMD berdasarkan data hasil pemetaan sosial
tentang sasaran program, mengumpulkan ibu hamil dan ibu yang memiliki anak
balita untuk membentuk kelompok tersendiri, yang nantinya dapat mengadakan
pertemuan secara rutin minimal sebulan sekali. Dalam pertemuan ini diharapkan
dapat menjadi tempat berbagi masalah dan pengalaman diantara ibu-ibu sasaran
program. Selain itu juga sebagai media untuk penyuluhan tentang pentingnya
menjaga kesehatan bagi ibu dan anak. Pada saat pelaksanaan juga sebagai
media untuk mengumpulkan kupon pemantauan tingkat pencapaian indikator
terutama bidang kesehatan. Agar kelompok ini lebih tertib dan teratur maka
diantara anggotanya perlu dipilih ketua atau pengurusnya. Kelompok ini sangat
luwes disesuaikan dengan jumlah sasaran yang ada atau kondisi dari lokasi
masing-masing. Kelompok ini bisa dibentuk di tingkat RT, RW, Dusun atau Desa.
Jangan lupa, pada saat pembentukkan kelompok ini tetap harus melibatkan ibu-
ibu sasaran program yang belum mendapatkan layanan. Untuk lokasi dusun jauh
atau sulit atau yang tidak ada posyandu, FD/TPMD perlu memfasilitasi adanya
kelompok tersendiri dan ada pertemuan secara rutin bulanan di daerah tersebut.

Pelatihan awal bagi TPMD
Sebelum TPMD melaksanakan tugas dan tanggungjawabnya, seluruh anggota akan

mendapatkan pelatihan terlebih dahulu dari Fasilitator Kecamatan. Pelatihan
dilakukan selama 2 hari dengan pendanaan dari DOK Perencanaan atau DOK
Pelatihan. Dalam pelatihan ini, anggota TPMD dilatih mengenai:
• Cara penyusunan/perumusan kegiatan yang mendukung tercapainya ukuran
keberhasilan)
• Cara membuat prioritas kegiatan yang akan dilaksanakan
• Cara menghitung pencapaian desa di bidang pendidikan dan kesehatan dalam
memenuhi seluruh ukuran keberhasilan program.
Lebih lanjut tentang pelatihan TPMD lihat Lampiran tentang Pelatihan dalam
PNPM Generasi.
2.2. Rapat Perumusan Kegiatan
Rapat perumusan kegiatan merupakan pertemuan atau rapat formal dari anggota
anggota TPMD untuk merumuskan kegiatan yang dinilai dapat memenuhi ukuran
keberhasilan.
INPUT Uraian
Peserta Seluruh Anggota TPMD dan FD/KPMD

Fasilitator FD/KPMD dan Fasilitator Kecamatan
Swadaya masyarakat/desa
Materi Form 5, data demografi desa yang sudah terisi lengkap
Daftar sasaran program
Daftar sasaran yang belum mendapatkan layanan
Peta sosial desa (penggabungan dari peta sosial dusun)
Form 8, Daftar Identifikasi Masalah dan Gagasan hasil diskusi
terarah
Bahan sosialisasi (leaflet, poster, lembar balik)
Kertas plano untuk menjelaskan 12 ukuran keberhasilan
Berita Acara Hasil Diskusi Kelompok Terarah
PROSES Uraian
Membahas dan menetapkan struktur organisasi, koordinator atau

pengurus TPMD, mekanisme kerja, dll
Menetapkan jumlah sasaran program berdasarkan hasil pemetaan
sosial
Menetapkan sasaran program yang belum mendapatkan layanan
Mencocokkan kesesuaian gagasan kegiatan hasil diskusi terarah
dari kelompok-kelompok perempuan di dusun dengan seluruh
ukuran keberhasilan.
Merumuskan kegiatan-kegiatan yang sesuai dengan ukuran
keberhasilan untuk dibawa ke lokakarya dengan penyedia layanan
pendidikan dan kesehatan di tingkat kecamatan,
Menetapkan 3 wakil dari TPMD (Tim Kerja) untuk ikut dalam MAD
alokasi dana dan lokakarya dengan penyedia layanan.

OUTPUT Uraian
Struktur organisasi dan kepengurusan TPMD

Ditetapkannya sasaran program di desa (Form 5 ditandatangani)
Ditetapkannya sasaran yang belum mendapatkan layanan
Daftar kegiatan yang sesuai dengan ukuran keberhasilan dan untuk
mereka yang belum mendapatkan layanan, (Form 8 terisi lengkap)
Berita Acara hasil rapat (Form 3 ditandatangani).
Penting Untuk Diperhatikan:
Sebelum melakukan rapat, TPMD harus sudah mendapatkan gagasan kegiatan

yang telah dibahas dalam diskusi terarah kelompok perempuan. Lebih lanjut
tentang Rapat Perumusan Kegiatan , lihat lampiran 3 tentang TPMD.
2.3. Musyawarah Antar Desa Alokasi Dana (MAD Alokasi Dana)
MAD Alokasi Dana merupakan forum untuk menentukan alokasi dana BLM yang akan
diterima oleh masing-masing desa berdasarkan atas jumlah sasaran program dan
tingkat kesulitan akses desa. MAD Alokasi Dana juga merupakan forum untuk
penyelenggaraan lokakarya bagi penyedia layanan pendidikan dan kesehatan.
INPUT Uraian
Peserta 6 orang wakil masing-masing desa terdiri atas: kepala desa, 2

FD/KPMD dan 3 anggota tim kerja TPMD (Catatan: minimal 3 orang
dari 6 wakil desa tersebut adalah dari kaum perempuan).
Perwakilan dari puskesmas, cabang dinas pendidikan
UPK (untuk lokasi tahun berikutnya)
Fasilitator FK dan PjOK.
Swadaya Desa/Kecamatan
Materi Form 5 yang sudah teriisi lengkap
Form 6 yang sudah terisi lengkap
Form 8 yang sudah terisi lengkap
Catatan dari pemberi layanan terhadap kegiatan yang diusulkan
desa-desa.
PROSES Uraian
Menetapkan jumlah sasaran program dari masing-masing desa

sebagai dasar pembagian dana BLM.
Menetapkan alokasi BLM ke masing-masing desa, sesuai
rumus/cara perhitungan alokasi dana setiap desa sebagaimana di
atas.
Memilih pengurus UPK. Untuk lokasi tahun berikutnya dilakukan
dengan mengevaluasi kinerja UPK yang sudah ada sebagai
pengelola pencairan dan penyaluran dana BLM di tingkat
kecamatan.
Menjelaskan mengenai nilai minimum pencapaian untuk masing-

PROSES Uraian
masing ukuran keberhasilan program dari masing-masing desa.

Menjelaskan penggunaan kupon dan daftar hadir murid sebagai alat
monitoring pencapaian ukuran keberhasilan
Selesai agenda MAD, langsung dilanjutkan dengan lokakarya penyedia layanan

pendidikan dan kesehatan dengan peserta MAD dari masing-masing desa. Jika tidak
memungkinkan dilaksanakan setelah MAD Alokasi Dana, lokakarya dapat dilakukan
pada hari berikutnya. Lokakarya penyedia layanan pendidikan dan kesehatan
merupakan media bagi cabang Dinas Pendidikan Kecamatan dan Puskesmas untuk
menyampaikan informasi kepada wakil-wakil desa mengenai upaya-upaya yang
dilakukan oleh para penyedia layanan untuk mengatasi masalah pendidikan dan
kesehatan. Melalui lokakarya ini juga merupakan media untuk berkonsultasi bagi desa-
desa kepada penyedia layanan, tentang kegiatan-kegiatan yang telah dibahas dan
diusulkan masyarakat serta dirumuskan oleh TPMD. Penyedia layanan, dalam hal ini
cabang dinas pendidikan kecamatan dan puskesmas, akan melihat apakah rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan desa memenuhi hal-hal berikut :
Bermanfaat bagi ibu atau anak-anak sasaran program, terutama mereka yang
masuk dalam penduduk miskin,
Berpotensi tinggi untuk memenuhi ukuran keberhasilan program
Mendesak untuk dilaksanakan.
Potensi keberlanjutannya tinggi
OUTPUT Uraian
Daftar minimum pencapaian ukuran keberhasilan dari masing-

masing desa
Alokasi dana per desa (form 17.1 ditandatangani)
Catatan dan rekomendasi dari penyedia layanan diberikan ke desa.
Hasil musyawarah dituangkan dalam Berita Acara sebagaimana
dalam lampiran formulir (Form 3).
Penting Untuk Diperhatikan:
¾ Pada saat lokakarya, hasil pemetaan kondisi pendidikan dan kesehatan dari
masing-masing desa harus dibawa karena menjadi bahan untuk pembahasan
bersama penyedia layanan.
¾ Pastikan hasil rumusan kegiatan oleh TPMD sudah diterima dan dipelajari
oleh penyedia layanan beberapa hari sebelum penyelenggaraan
lokakarya.
¾ Dengan adanya forum konsultasi tersebut, diharapkan kegiatan-kegiatan yang
akan dilaksanakan oleh desa dapat sejalan atau didukung dan tidak tumpang
tindih dengan upaya-upaya yang dilakukan oleh para penyedia layanan.
¾ Karena ukuran keberhasilan bidang pendidikan dan kesehatan berbeda, maka
jadwal lokakarya diatur apakah bidang pendidikan dulu atau bidang kesehatan
tergantung dari kondisi masing-masing kecamatan.
¾ Lokakarya penyedia layanan pendidikan melibatkan Kepala Sekolah SD/MI dan
SMP/MTs (yang ada di desa-desa & kecamatan) dan Cabang Dinas Diknas.
¾ Lokakarya penyedia layanan kesehatan melibatkan Kepala Puskesmas dan
bidan-bidan yang ada di kecamatan.

2.4. Rapat Prioritas Kegiatan
Rapat ini merupakan pertemuan untuk merumuskan kembali, menyusun prioritas
(termasuk untuk mereka yang belum mendapatkan layanan) dan membuat rekomendasi
kegiatan yang akan dikerjakan secara swadaya, didanai dengan BLM Program atau dari
sumber dana lainnya, setelah berkonsultasi dan mendapatkan masukan dari dinas
terkait pada saat lokakarya.
INPUT Uraian
Peserta Seluruh anggota TPMD dan seluruh FD/KPMD

Fasilitator Koordinator TPMD dibantu FD/KPMD
Swadaya masyarakat/desa
Materi Form 5 yang sudah terisi
Form 8 yang sudah terisi
Catatan dan rekomendasi dari penyedia layanan
Peta sosial desa
PROSES Uraian
Menyempurnakan rumusan kegiatan yang dapat memenuhi ukuran

keberhasilan berdasarkan masukan dari hasil lokakarya.
Menyusun prioritas kegiatan untuk mereka yang belum
mendapatkan layanan dan kegiatan lainnya dalam rangka
pencapaian ukuran keberhasilan.
Membuat rekomendasi kegiatan yang akan dikerjakan secara
swadaya, kegiatan yang akan didanai melalui BLM program, atau
dari sumber dana lainnya. Lebih lanjut tentang penyusunan
prioritas usulan lihat lampiran 3, TPMD.
OUTPUT Uraian
Rekomendasi dan prioritas kegiatan (form 9.a. terisi)

Berita Acara hasil rapat prioritas (Form 3).
Lebih lanjut tentang cara prioritas usulan lihat Lampiran 3, TPMD.
Penulisan proposal dan rencana anggaran biaya (RAB)
Setelah ada prioritas kegiatan yang disusun dalam rapat prioritas kegiatan, tahap
selanjutnya, yaitu: penulisan proposal dan pembuatan RAB dengan menggunakan
formulir sebagaimana dalam lampiran tentang formulir (Form 10 dan Form 22).
Penulisan proposal dan RAB dilakukan bersama oleh tim kerja TPMD, dan
Fasilitator Desa/KPMD.
2.5. Musyawarah Desa Penetapan Usulan
Musyawarah desa penetapan usulan diadakan untuk klarifikasi dan sosialisasi

rekomendasi hasil rapat prioritas tentang kegiatan yang telah diprioritaskan
berdasarkan masukan dari hasil lokakarya, serta untuk mengesahkan atau menetapkan
usulan kegiatan yang akan dikerjakan. Melalui musdes ini sekaligus untuk memilih dan
menetapkan pelaksana kegiatan.

INPUT Uraian
Peserta Terbuka bagi seluruh warga desa, perangkat desa dan lembaga yg
ada di desa seperti: PKK, BPD, LPM atau sebutan lainnya. Dalam
musyawarah desa ini tetap harus mengikutsertakan perempuan
dan kelompok masyarakat miskin dan mereka yang belum
mendapatkan layanan.
Fasilitator FD/KPMD
Materi Peta Sosial Desa
Form 5, yang terisi lengkap
Form 8, yang terisi lengkap
Catatan dan rekomendasi dari penyedia layanan
Form 9.a, yang terisi lengkap
PROSES Uraian
Penyampaian rekomendasi oleh TPMD tentang rumusan kegiatan

dan prioritas usulan kegiatan yang telah dibahas pada saat rapat
prioritas kegiatan.
Pembahasan rekomendasi TPMD.
Pengesahan dan penetapan usulan yang akan dikerjakan secara
swadaya, kegiatan yang akan didanai melalui BLM program atau
dari sumber dana lainnya
Memilih dan menetapkan 3 orang ( minimal 2 orang perempuan)
sebagai Pelaksana Kegiatan yang selanjutnya bersama UPK akan
dilatih oleh FK.
OUTPUT Uraian
Daftar usulan yang akan didanai (Form 9.b)

Daftar anggota Pelaksana Kegiatan (PK) yang telah disyahkan.
Berita Acara Musyawarah Desa (Form 3).
3. Pelaksanaan dan Monitoring

Selesai musyawarah desa penetapan usulan, berarti seluruh tahapan perencanaan
kegiatan dalam program telah selesai.
Untuk lokasi tahun berikutnya, jika monitoring terhadap perolehan layanan sasaran
program siklus sebelumnya sudah dilakukan selama 9 bulan, maka dalam tahap
pelaksanaan ini segera diadakan proses penilaian akhir kegiatan. Proses penilaian
dilakukan dengan dengan menghitung total jumlah kupon pemeriksaan kesehatan ibu
dan anak, catatan posyandu serta daftar hadir siswa sekolah yang telah dikumpulkan
mulai bulan pertama sampai bulan ke sembilan. Hasil penilaian akhir sebagai bahan
evaluasi dalam rapat bulanan pelaku desa.
Sebagai persiapan tahapan pelaksanaan dan monitoring dilakukan beberapa pelatihan

dan kegiatan sebagai berikut:

Pelatihan lanjutan TPMD
Pelatihan lanjutan TPMD diberikan oleh FK sebagai persiapan untuk memantau

pelaksanaan kegiatan. Pelatihan dilakukan selama dua hari dengan pendanaan dari
DOK Pelatihan MasyarakatBeberapa hal yang dilatihkan meliputi:
¾ Proses monitoring dan evaluasi kegiatan: seperti penggunaan kupon dan daftar
hadir siswa.
¾ Proses penilaian kegiatan
Pelatihan Lanjutan FD/KPMD
Pelatihan lanjutan FD/KPMD diberikan oleh FK sebagai persiapan proses fasilitasi

dan kampanye program selama tahap pelaksanaan. Pelatihan ini dilakukan selama 2
hari dengan pendanaan dari DOK Pelatihan Masyarakat.
Pelatihan Pelaksana Kegiatan
Pelatihan ini diberikan sebagai persiapan PK dalam melaksanakan kegiatan. Materi

yang akan dilatihkan berkaitan dengan proses pencairan dan penyaluran dana serta
administrasi pembukuan. Pelatihan ini diberikan oleh FK selama 2 hari dengan
pendanaan dari DOK Pelatihan Masyarakat.
Lebih lanjut tentang pelatihan , lihat lampiran 8 tentang Pelatihan.
Pelatihan Ketua Kelompok Sasaran Program
Pelatihan kepada para ketua kelompok sasaran program dilakukan untuk menjelaskan
tentang penggunaan buku KIA dan buku kupon sebagai alat monitoring. Pelatihan ini
diberikan oleh FD/KPMD setelah sebelumnya mendapatkan penjelasan atau pelatihan
dari FK.
Penyiapan Dokumen Pencairan Dana ke KPPN
Sebagai persiapan pelaksanaan kegiatan, pelaku program di tingkat desa dan

kecamatan menyiapan dokumen-dokumen untuk keperluan pencairan dana BLM yang
akan diajukan ke KPPN, yaitu: rekapitulasi usulan dari seluruh desa, Surat Penetapan
Camat (SPC) tentang usulan yang akan didanai program, Surat Perjanjian Pemberian
Bantuan (SPPB) antara UPK dengan Pelaksana Kegiatan dan dokumen-dokumen
pencairan dana lainnya ( Form SPC dan Form 7)
3.1. Rapat Persiapan Pelaksanaan Kegiatan
Rapat ini merupakan pertemuan anggota TPMD, Pelaksana Kegiatan bersama pelaku
lainnya di desa untuk persiapan pelaksanaan kegiatan di tingkat desa, setelah dokumen
pencairan dana selesai dibuat dan dikirim ke KPPN.

INPUT Uraian
Peserta Seluruh anggota TPMD, Pelaksana Kegiatan dan FD/KPMD, dengan

mengundang juga petugas layanan kesehatan (bidan, kader
posyandu), dan petugas layanan pendidikan (kepala sekolah/ guru,
komite sekolah) yang ada di desa.
Fasilitator Koordinator TPMD dan FD/KPMD
Swadaya desa/masyarakat
Materi Usulan dan RAB yang disetujui
Kertas plano yang berisi Tugas TPMD dalam monitoring
Kertas plano yang berisi Tugas Pelaksana Kegiatan dalam
pelaksanaan kegiatan
Dokumen-dokumen pencairan dana
Alat-alat monitoring pencapaian ukuran keberhasilan (buku kupon,
buku KIA, catatan posyandu, contoh daftar hadir siswa)
PROSES Uraian
Membahas dan menyepakati peran, fungsi, dan pembagian tugas

TPMD dan pelaksana kegiatan (PK).
Menyusun rencana kerja secara terperinci meliputi: (1) rencana
penyaluran dana, pengadaan bahan/alat dan pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai BLM; (2) rencana pertemuan dengan kelompok
penerima program bidang kesehatan atau pendidikan, sesuai jenis
kegiatan yang didanai; (3) rencana monitoring dan evaluasi yang
akan dilakukan; serta (4) rencana distribusi Buku KIA, buku kupon
(sebagai alat monitoring), dll.
Menyiapkan dokumen pencairan dana ke UPK, seperti Rencana
Penggunaan Dana (RPD, Form 23), dan administrasi lainnya yang
diperlukan, seperti buku kas (Form 24) dan formulir laporan (LPD,
Form 26).
OUTPUT Uraian
Rencana kerja termasuk:

• Penyaluran dana, pengadaan bahan dan alat serta
pelaksanaan kegiatan
• Pertemuan kelompok ibu-ibu sasaran
• Distribusi buku kupon
• Monitoring daftar hadir
Dokumen pencarian dana diisi
Form 3 (Berita Acara hasil rapat)
3.2. Pelaksanaan dan Monitoring Kegiatan
Tahapan proses pelaksanaan dan monitoring kegiatan, sebagaimana dibawah ini akan
difasilitasi oleh FK dan UPK.
a. Pelaksanaan Kegiatan
Untuk melaksanakan kegiatan, desa-desa mengajukan pencairan dana ke UPK
sesuai dengan kebutuhannya. Besar dana untuk setiap pengajuan pencairan
berdasarkan Rencana Penggunaan Dana (RPD, Form 23) yang diajukan oleh

Pelaksana Kegiatan. Selain RPD, pelaksana kegiatan juga menyerahkan Laporan
Penggunaan Dana (LPD, Form 26) dan bukti-bukti penggunaan dana sebelumnya ke
UPK untuk mendapatkan pencairan berikutnya. UPK akan melihat kesesuaian dana
yang telah diambil oleh desa dengan progres atau kemajuan kegiatan yang terjadi di
lapangan. Penjelasan lengkap mengenai mekanisme pencairan dan penyaluran
dana sebagaimana pada lampiran 4, PTO tentang acuan pencairan dan penyaluran
dana BLM. Dalam tahap pelaksanaan kegiatan juga akan diadakan pengadaan
bahan dan alat. Proses pengadaan bahan dan alat harus dilaksanakan secara
terbuka yang akan diselenggarakan oleh Pelaksana Kegiatan. Untuk nilai barang/alat
sebesar Rp 15 juta ke bawah dilakukan dengan pembelanjaan langsung dengan
membuat perbandingan harga dari sekurang-kurangnya 3 toko/penyedia barang-
alat. Untuk nilai barang di atas Rp 15 juta dilakukan dengan proses pelelangan
secara terbuka terhadap sekurang-kurangnya 3 penawaran dari penyedia
barang/alat.
b. Monitoring bulanan terhadap pencapaian ukuran keberhasilan

Pada setiap bulannya, FK bersama FD/KPMD dan tim kerja TPMD akan melakukan
monitoring tingkat pencapaian desa dalam memenuhi seluruh ukuran keberhasilan,
yaitu dengan merekapitulasi kupon pemantauan kesehatan dan daftar hadir siswa
untuk pemantauan bidang pendidikan (lihat lampiran 5 PTO ini). Hasil dari
rekapitulasi ini akan diberikan kepada TPMD sebagai bahan evaluasi rutin terhadap
pencapaian seluruh ukuran keberhasilan pada saat rapat bulanan pelaku desa.
c. Rapat bulanan pelaku desa

Selama tahap pelaksanaan, TPMD bersama FD/KPMD dan pelaku desa lainnya
mengadakan rapat bulanan untuk membahas dan mengevaluasi hasil setiap
pencapaian indikator pada bulan tersebut. Rapat bulanan sebaiknya
diselenggarakan pada awal bulan berikutnya. Hasil monitoring bulanan dari FK
terhadap pencapaian ukuran keberhasilan merupakan bahan dalam rapat ini. Dalam
rapat bulanan ini juga untuk evaluasi terhadap kinerja anggota TPMD, pelaksana
kegiatan dan FD/KPMD.
d. Pertemuan Bulanan Ibu-Ibu Sasaran Program

Selama tahap pelaksanaan, kelompok ibu-ibu sasaran program yang telah dibentuk
melakukan pertemuan bulanan untuk mendiskusikan permasalahan yang dihadapi
dan berbagi pengalaman diantara mereka. Dalam pertemuan ini, ibu-ibu juga harus
membawa buku kupon untuk dikumpulkan perolehan layanan yang sesuai pada
bulan tersebut. Pertemuan ibu-ibu sasaran dilakukan diakhir bulan.
e. Revisi kegiatan
Jika berdasarkan hasil monitoring dan rapat evaluasi bulanan diperlukan adanya
perubahan oleh sebab kekeliruan di lapangan, kejadian luar biasa (wabah) terhadap
sasaran program atau terjadinya bencana alam, maka bisa dilakukan revisi kegiatan.
Revisi kegiatan dapat dilakukan dalam bentuk kegiatan yang berbeda, tetapi tetap
harus memperhitungkan terhadap capaian ukuran keberhasilan. Revisi tersebut
dibuat oleh pelaksana kegiatan dan TPMD melalui konsultasi dengan FK dan secara
terbuka ada pemberitahuan kepada masyarakat. Pendataan perubahan tersebut
harus segera dituangkan dalam Berita Acara Revisi. Proses pembuatan Berita Acara
Revisi tidak boleh ditunda-tunda. Perubahan atau revisi tanpa adanya Berita Acara
Revisi merupakan kelalaian atau pelanggaran.
Dalam revisi kegiatan, jenis kegiatan pengganti harus benar-benar menjawab

kebutuhan masyarakat sebagaimana yang telah dihasilkan melalui diskusi terarah

dengan kelompok perempuan dan mampu mendorong peningkatan pencapaian
indikator keberhasilan program.
f. Penggantian pelaku desa

Pelaku desa seperti TPMD, pelaksana kegiatan dan FD/KPMD dimungkinkan untuk
diganti dengan orang lain apabila yang bersangkutan dinilai tidak mampu atau lalai
melaksanakan tugasnya. Penggantian pelaku desa berdasarkan atas rekomendasi
hasil rapat evaluasi bulanan, dengan mengangkat kembali calon-calon yang telah
ada berdasarkan peringkat tertinggi pada saat pemilihan pelaku desa.
g. Kunjungan pemeriksaan antar desa

Selama tahapan pelaksanaan kegiatan, akan dilaksanakan proses pemeriksaan
secara eksternal dari orang luar desa maupun secara internal oleh pelaku program
itu sendiri, melalui kunjungan pemeriksaan antar desa.
Tujuan pemeriksaan antar desa adalah untuk mendorong transparansi dan

pertanggungjawaban pengelolaan dana program, terutama kesesuaian perhitungan
capaian desa terhadap ukuran keberhasilan, serta membantu kesiapan desa
menghadapi pemeriksa-pemeriksa yang datang ke desa untuk melakukan audit
(audit eksternal).
Beberapa hal dilakukan dalam pelaksanaan kunjungan pemeriksaan antar desa:

• Setiap desa memeriksa dan diperiksa oleh desa lain. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara berputar. Contoh mekanisme pemeriksaan di kecamatan dengan 4
desa yaitu: Desa 1 memeriksa Desa 2, Desa 2 memeriksa Desa 3, Desa 3
memeriksa desa 4, dan Desa 4 memeriksa Desa 1.
• Kunjungan pemeriksaan antar desa akan dilakukan setiap 3 bulan sekali selama
pelaksanaan kegiatan dengan memutar komposisi pemeriksaannya berbeda
dengan komposisi pemeriksaan sebelumnya. Misalnya: Desa 1 memeriksa desa 3,
desa 2 memeriksa desa 4, desa 3 memeriksa desa 1 dan desa 4 memeriksa desa
2.
• Dalam kunjungannya, tim suatu desa akan memeriksa hal-hal berikut:
¾ Laporan kegiatan kesehatan dan pendidikan yang dilakukan,
¾ Jumlah kupon yang telah distempel oleh petugas kesehatan dan
dibandingkan dengan pemeriksaan yang dicatat di dalam buku KIA,
¾ Daftar hadir sekolah dan aktual kehadiran murid di sekolah saat itu.
• Tim pemeriksa akan memberikan hasil pemeriksaannya kepada pengelola
kegiatan desa yang diperiksa, dengan tembusan ke FK. Selanjutnya hasil
pemeriksaan tersebut akan menjadi bahan pertimbangan pada saat proses
penilaian kegiatan.
Catatan:
Hasil kunjungan pemeriksaan antar desa dituangkan dalam Berita Acara
sebagaimana dalam lampiran formulir (Form 3).
h. Pemeriksaan/Audit Eksternal
Audit eksternal adalah pemeriksaan yang dilakukan oleh pihak luar, seperti dari
BPKP, misi supervisi dari program, dll. Mekanisme audit dilakukan baik secara acak
maupun diarahkan pada lokasi/ kejadian tertentu.

3.3. Musyawarah Desa Pertanggungjawaban
Musyawarah desa pertanggungjawaban merupakan forum untuk penyampaian laporan

pertanggungjawaban keuangan dan hasil pelaksanaan kegiatan kepada masyarakat
desa.
INPUT Uraian
Peserta Terbuka bagi seluruh warga masyarakat desa serta anggota

lembaga yang ada di desa (PKK, BPD, LPM).
Fasilitator FD/KPMD
Pendanaan Dana operasional desa
Materi Form 25
Form 27
Bukti-bukti transaksi
Buku Kas Harian
Form hasil penilaian
PROSES Uraian
Penyampaian laporan hasil pelaksanaan kegiatan dan

pertanggungjawaban keuangan oleh pelaksana kegiatan kepada
forum musyawarah desa (Form: LP2K dan Realisasi Fisik dan Biaya,
Form 27 dan Form 25).
Pembahasan laporan hasil pelaksanaan dan pertanggungjawaban
keuangan, untuk memastikan bahwa penggunaan dana sesuai
dengan peruntukannya.
Laporan TPMD tentang pelaksanaan kegiatan dan hasil pencapaian
indikator keberhasilan kepada forum musyawarah desa.
OUTPUT Uraian
Form 3, Berita Acara Hasil Musyawarah Pertanggungjawaban
Penting Untuk Diperhatikan
Karena perencanaan kegiatan tahun berikutnya dapat dimulai pada tahap pelaksanaan
dan monitoring, maka dalam tahap ini juga akan dilakukan penilaian sementara
terhadap capaian perolehan layanan selama 4 bulan sebagai dasar perencanaan tahun
berikutnya. Proses penilaian lihat penjelasan di bawah ini tentang Penilaian Kegiatan.
4. Penilaian Kegiatan
Penilaian kegiatan dilakukan untuk melihat apakah kegiatan-kegiatan yang dilakukan

bisa mendorong untuk memenuhi target pencapaian minimal ukuran keberhasilan.
4.1. Penilaian Capaian Ukuran Keberhasilan
Penilaian capaian ukuran keberhasilan dilakukan dengan membandingkan perolehan

sasaran program dalam mendapatkan layanan kesehatan dan pendidikan dengan target

pencapaian minimalnya. Karena dalam pertengahan tahap pelaksanaan dan monitoring
sudah dilakukan persiapan dan perencanaan tahun berikutnya, maka proses penilaian
capaian ukuran keberhasilan dilakukan dua kali. Penilaian pertama, bersifat sementara
dilakukan dengan dengan menghitung total jumlah kupon pemeriksaan kesehatan ibu
dan anak serta daftar hadir siswa sekolah yang telah dikumpulkan dari bulan pertama
sampai bulan keempat dibandingkan target capaian minimal selama 4 bulan. Sedangkan
penilaian kedua merupakan penilaian akhir siklus, dihitung dari bulan pertama sampai
bulan kesembilan dibandingkan dengan target minimal pencapaian ukuran keberhasilan
selama 9 bulan.
INPUT Uraian
Penilai Fasilitator Kecamatan

Materi Form 15; Rekapitulasi Penilaian Bulanan (yang sudah diisi)
Tabel minimum capaian keberhasilan untuk 4 bulan dan 9 bulan
Waktu Pertengahan siklus kegiatan
Di akhir siklus kegiatan.
PROSES Uraian
Proses penilaian kegiatan dilakukan dengan menghitung total jumlah

kupon pemeriksaan kesehatan ibu dan anak serta daftar hadir siswa
sekolah yang telah dikumpulkan oleh FK pada setiap bulannya
Perhitungan jumlah kupon didapatkan dari ketua kelompok sasaran
yang selanjutnya oleh FD/KPMD dihitung dan hasilnya dimasukkan
dalam Tabel Perolehan Layanan Kesehatan Bulanan (form 13).
Sedangkan daftar hadir siswa didapatkan dari guru-guru sekolah,
yang selanjutnya dihitung tingkat kehadirannya oleh FK dan hasilnya
dimasukkan dalam Tabel Kehadiran Siswa (Form 14).
Setiap bulan FK akan membuat laporan penilaian kegiatan desa,
yang hasilnya dimasukkan dalam Lembar Skoring Bulanan Desa
(Form 16) dan ditempel di papan informasi desa.
Pada akhir pelaksanaan tahun sebelumnya, perlu didata kembali
tentang jumlah seluruh kelahiran yang terjadi di masing-masing
desa, sebagai bahan untuk mengitung tingkatan pencapaian ukuran
keberhasilan pertolongan persalinan oleh bidan.
Semua dokumen penilaian dan hasil penilaiannya, selanjutnya
dibawa ke MAD, sebagai dasar penentuan besarnya alokasi 20%
dana penghargaan.
OUTPUT Uraian
Form 16. Lembar Skoring Bulanan Desa terisi

Form 17. Lembar Skoring Tahunan Desa terisi
Lebih lanjut tentang tata cara penilaian, sebagaimana pada lampiran 6 tentang
penilaian keberhasilan.
4.2. MAD Informasi Hasil Penilaian Capaian Ukuran Keberhasilan
MAD ini merupakan forum penyampaian hasil penilaian desa terhadap pencapaian
ukuran keberhasilan program.

INPUT Uraian
Peserta 6 orang wakil masing-masing desa terdiri atas: kepala desa, 2

FD/KPMD dan 3 anggota TPMD (minimal 4 orang dari 6 wakil desa
adalah kaum perempuan).
Tim pemeriksa (audit) desa
Perwakilan-perwakilan dari puskesmas, cabang dinas pendidikan
Fasilitator FK dan PjOK
Pendanaan Dana operasional kecamatan
Materi Form 17, form 17.1. yang telah diisi berdasarkan hasil monitoring di
tahun sebelumnya
Hasil audit oleh tim pemeriksa desa
PROSES Uraian
Pembahasan dan kesepakatan hasil penilaian prestasi desa-desa

dalam mencapai ukuyran keberhasilan tahun berikutnya.
OUTPUT Uraian
Berita acara hasil musyawarah sebagaimana dalam lampiran

formulir (Form 3).

BAB 4
PEMANTAUAN DAN PELAPORAN
1. Pemantauan
Pemantauan adalah kegiatan untuk melihat apakah kegiatan yang dilaksanakan sesuai
dengan prinsip dan prosedur program atau tidak. Kegiatan ini dilakukan di seluruh
tahapan kegiatan program, sejak pelatihan dan sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan
dan pelestarian. Pelaku pemantauan adalah masyarakat, aparat pemerintah di
berbagai tingkat, konsultan, fasilitator, lembaga donor, dan lain-lain.
Manfaat dari pemantauan adalah:

• Untuk memperbaiki kualitas pelaksanaan kegiatan.
• Input untuk evaluasi terhadap pelaksanaan program
• Dasar pembinaan atau dukungan teknis kepada pelaku program dan
masyarakat.
Jenis kegiatan pemantauan dalam program ini meliputi:
1.1. Pemantauan Partisipatif oleh Masyarakat

Adalah pemantauan terhadap pelaksanaan program yang dilakukan oleh
masyarakat sendiri. Masyarakat adalah pemilik program dan mereka
bertanggungjawab memantau proses kegiatan program tersebut. Dalam forum
musyawarah desa, masyarakat dapat memilih dan membentuk kelompok/tim
khusus yang akan melakukan pemantauan secara sukarela demi kepentingan
masyarakat desanya. Selain itu ada pemantuan melalui kunjungan silang antar
desa (sebagaimana yang telah dijelaskan dalam PTO ini bagian 3.2.
Pelaksanaan Kegiatan dan Monitoring Kegiatan, poin f. Kunjungan
pemeriksaan antar desa)
1.2. Pemantauan oleh Pemerintah yang Berwenang

Adalah kegiatan pemantauan yang dilakukan oleh aparat pemerintah yang
berwenang. Pemerintah memiliki tanggung jawab untuk memastikan bahwa
program berjalan sesuai prinsip dan prosedur serta dipakai sebagaimana
mestinya. Semua pegawai pemerintah yang terlibat dalam program (Tim
Koordinasi, Bupati, Camat, Kepala Desa, Pengawas Sekolah, Puskesmas, dll)
mempunyai tugas mengunjungi lokasi pelaksanaan program, baik secara rutin
maupun berkala untuk memantau pelaksanaan kegiatan dan membantu
memfasilitasi penyelesaian masalah.
1.3. Pemantauan oleh Konsultan dan Fasilitator

Adalah kegiatan pemantauan yang dilakukan oleh konsultan atau fasilitator.
Konsultan pusat, konsultan provinsi, Fasilitator kabupaten, dan FK mempunyai
tanggung jawab untuk memantau kegiatan PNPM Generasi. Mereka wajib
melakukan pengecekan untuk mengetahui apakah pelaksanaan setiap tahapan
kegiatan sudah berjalan sesuai dengan rencana, dan apakah prinsip maupun
prosedur program juga diterapkan dengan benar.
2. Pelaporan
Pelaporan merupakan proses penyampaian data dan atau informasi mengenai

perkembangan atau kemajuan setiap tahapan dari pelaksanaan program, kendala

atau permasalahan yang terjadi, penerapan dan pencapaian dari sasaran atau tujuan
program.
Mekanisme pelaporan dilakukan melalui jalur struktural pemerintahan dan jalur

fungsional konsultan, sebagai upaya untuk mempercepat proses penyampaian data
dan atau informasi dari lapangan atau desa ke tingkat Kecamatan, Kabupaten,
Provinsi dan Pusat.
Agar dapat diperoleh laporan yang lengkap dan informatif, maka materi yang
disajikan minimal harus memperlihatkan 6 (enam) hal penting yaitu :
a. Kegiatan-kegiatan yang sedang dilaksanakan,
b. Pencapaian sasaran dan atau target dari kegiatan yang sedang dilaksanakan,
c. Gambaran kemajuan dari pelaksanaan kegiatan pada saat laporan dibuat,
d. Target dan realisasi biaya dari kegiatan yang sedang dilaksanakan,
e. Kendala dan permasalahan yang dihadapi, termasuk tindak lanjutnya,
f. Gambaran dan atau tingkatan partisipasi masyarakat dalam pelaksanaan
program.
Sistem laporan dari desa agar dibuat sesederhana mungkin, mengingat

keterbatasan kemampuan administratif dari pelaksana kegiatan di desa. Materi
laporan berupa data dan atau informasi yang benar dan akurat jauh lebih diutamakan
daripada bentuk laporannya. Lebih lanjut tentang pelaporan lihat lampiran 7,
Pelaporan PNPM Generasi.
3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai hasil pelaksanaan kegiatan yang telah dilakukan
oleh desa-desa dan di tingkat antar desa, termasuk didalamnya adalah kinerja para
pelaku program. Hasil dari pemantauan, pemeriksaan dan pengawasan dapat
dijadikan dasar dalam evaluasi pelaksanaan program di desa maupun di kecamatan.
Hasil evaluasi dijadikan sebagai dasar upaya perbaikan terhadap kelemahan dan
mengatasi hambatan yang terjadi. Selama tahap pelaksanaan, berdasarkan hasil
monitoring dengan menggunakan kupon dan daftar hadir siswa, TPMD secara rutin
setiap bulan melakukan evaluasi terhadap setiap pencapaian ukuran keberhasilan.
Jika dari hasil monitoring menunjukan bahwa tingkat pencapaian dibawah batas
minimal ukuran keberhasilan, maka perlu dibahas dan dicari solusinya agar bulan
yang akan datang bisa memenuhi minimal ukuran keberhasilan.
Sementara itu di tingkat keprograman juga dilakukan serangkaian kegiatan evaluasi.

Kegiatan evaluasi dilakukan pada saat tertentu (bisa dilakukan di pertengahan atau
pada akhir tahun program atau siklus). Kegiatan evaluasi yang dilakukan perlu
diketahui juga oleh pelaku-pelaku di lapangan. Evaluasi didasarkan atas pencapaian
terhadap tujuan dari program.
Di luar kegiatan di tingkat masyarakat, akan ada survey evaluasi program dalam 3
gelombang, yaitu:
• survey awal
• setelah pelaksanaan tahun pertama
• setelah pelaksanaan tahun kedua
Survey sebagaimana di atas akan dilaksanakan di setiap kecamatan, dan desanya

dipilih secara acak. Survey ini termasuk kategori survey rumah tangga, dengan
informan kunci adalah kepala desa, pihak sekolah,fasilitas kesehatan dan/ atau
tenaga kesehatan.

4. Pengaduan dan Penanganan Masalah
Setiap pengaduan dan keluhan yang muncul dari masyarakat harus segera ditanggapi
secara serius dan proposional serta tidak terlalu lama dibiarkan. Munculnya
pengaduan terhadap pelaksanaan kegiatan merupakan wujud kontrol sosial atau
pengawasan oleh masyarakat. Pengaduan terhadap pelaksanaan program dapat
dilakukan melalui :
a. Surat/berita langsung kepada Fasilitator Kecamatan, maupun Konsultan
Kabupaten dan lainnya.
b. Surat/ berita kepada aparat pemerintahan yang terkait, seperti: PjOK atau Tim
Koordinasi program.
c. Pemantau lainnya.
d. SMS ke no: 021-70417954
e. Email ke : generasi@nmc.ppk.or.id

Lampiran-1:
Pemetaan Sosial Kondisi Pendidikan dan Kesehatan
Pemetaan sosial dalam PNPM Generasi adalah pembuatan peta sosial yang dapat
menggambarkan lokasi sasaran dan layanan pendidikan dasar dan kesehatan ibu-anak di
tingkat dusun. Pemetaan sosial disini dilakukan dengan:
¾ mengidentifikasi atau memetakan keberadaan sasaran program, meliputi rumah
tangga-rumah tangga yang memiliki ibu hamil, memiliki anak usia balita, memiliki anak
usia sekolah dasar (SD/MI), dan rumah tangga yang memiliki anak usia sekolah
lanjutan pertama (SMP/MTs).
¾ mengidentifikasi keberadaan dan kondisi fasilitas pelayanan pendidikan, kesehatan
dan fasilitas umum lainnya.
Langkah-langkah menyusun Peta Sosial Kondisi Pendidikan dan Kesehatan :
1. Pada saat pertemuan masyarakat di tingkat dusun:
a. Sampaikan kepada peserta bahwa kita akan bersama-sama menggambarkan lokasi

sasaran dan kondisi pendidikan dan kesehatan dalam sebuah peta. Sampaikan
bahwa yang akan menjadi sasaran program PNPM-Generasi, meliputi: ibu hamil,
bayi usia 0-12 bulan, anak usia balita (13 bln sampai dengan 59 bulan, anak usia 6-
12 tahun dan anak usia 13 s/d 15 tahun). Selanjutnya, sampaikan bahwa rumah
tangga yang didalamnya memiliki sasaran program akan digambarkan dalam peta
sosial ini, termasuk sasaran program yang belum mendapatkan layanan.
b. Sepakati warna rumah yang akan digunakan untuk simbol rumah tangga yang
didalamnya ada yang menjadi sasaran program, seperti rumah tangga yang : (1)
memiliki ibu hamil, misalnya hijau (2) memiliki anak usia dibawah 12 bulan, misalnya
kuning (3) memiliki anak usia 12 bulan sampai dengan 59 bulan, misalnya merah (4)
memiliki anak usia sekolah SD/MI, misalnya biru (5) memiliki anak usia sekolah
SMP/MTs, misalnya hitam.
c. Minta peserta untuk menentukan legenda/keterangan tentang hal-hal apa saja yang
akan digambarkan dalam peta, seperti: batas desa, batas dusun, jalan, tempat
peribadatan, sekolah, sumber mata air, balai desa, sungai dll. Sepakati simbolnya
dalam bentuk apa.
d. Fasilitasi peserta membuat peta dusun di atas kertas lebar (kertas plano), dimulai
dengan membuat batas dusun dan seterusnya sesuai dengan legenda/keterangan
yang telah dibuat sebelumnya. Untuk membuat kerangka peta dusun, gunakan
material yang bisa diubah-ubah (gunakan tali rapia), agar mudah dikoreksi oleh
peserta. Jika peserta telah sepakat barulah gunakan spidol untuk
menggambarkannya.
e. Minta peserta untuk menggambarkan simbol-simbol dan warna rumah warga
masyarakat yang menjadi sasaran program dengan warna yang telah disepakati, di
atas peta yang sudah dibuat. Jika dalam satu rumah tangga ada beberapa sasaran
program maka warna rumahnya juga kombinasi antara warna-warna tersebut.
Misalnya dalam satu rumah tangga ada ibu hamil, adak anak usia balita dan ada
anak usia 6-12 tahun maka warna rumah keluarga ini adalah: hijau-merah-biru.
f. Ajak peserta menyusun tingkatan kesejahteraan yang berlaku di masyarakat, seperti,
miskin, sedang, kaya, atau menggunakan istilah setempat lainnya. Sepakati simbol
yang yang akan digunakan untuk menandai tingkatan kesejahteraan.
g. Ajak peserta untuk mengidentifikasi simbol rumah yang akan dimasukan sebagai
sasaran program termasuk pada tingkatan kategori kesejahteraan apa; miskin,
sedang, atau kaya sesuai kriteria yang ditentukan oleh masyarakat itu sendiri.

h. Ajak peserta untuk mendata sasaran program yang masuk kategori belum
mendapatkan layanan seperti Rumah Tangga yang mempunyai:
1. Anak usia SD atau SMP yang belum sekolah
2. Anak usia SD atau SMP yang putus sekolah
3. Bayi dan balita yang berat badannya dibawah garis merah pada Kartu Menuju
Sehat (KMS)
4. Bayi atau Balita yang jarang dibawa ke posyandu
5. Ibu hamil yang jarang periksa ke bidan atau dokter
6. Ibu hamil atau yang menginginkan kehamilan yang rencana melahirkannya tidak
dengan bidan atau dokter.
Beri tanda khusus pada peta sosial dusun terhadap rumah tangga yang mempunyai
sasaran program belum mendapatkan layanan.
i. Ajak peserta untuk mendata tentang kondisi pelayanan pendidikan dasar (formal
maupun informal) yang terjadi di masyarakat (form 5).
j. Ajak peserta untuk mendata tentang kondisi pelayanan kesehatan ibu dan anak yang
ada di masyarakat, baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun praktek
swasta (form 5).
2. Pada saat Pertemuan di Tingkat Kelompok Masyarakat/Rukun Tetangga (RT), jika

memungkinkan
a. Peta sosial dusun yang telah dihasilkan pada saat pertemuan di tingkat dusun
diklarifikasikan kepada anggota masyarakat di tingkat RT untuk memastikan
ketepatan dan kebenarannya.
b. Jika ada rumah tangga sasaran program yang belum masuk/tergambarkan dalam
peta sosial dusun, bisa ditambahkan dan jika salah dihapus atau dirubah.
Berdasarkan hasil pemetaan, FD/KPMD bersama kader dusun selanjutnya membuat daftar
sasaran program tabel jumlah sasaran program. Contoh tabel sebagai berikut:
Tabel: Daftar Sasaran Program

Berasal dari kategori rumah
Kategori
tangga
Jenis Sasaran
No Nama Sasaran Usia Belum
Kelamin (A0, A1,
dapat
A2, A3, IH)
Miskin Sedang Kaya layanan
Tabel : Jumlah Sasaran Program

Jumlah
No Sasaran Ket
Miskin Sedang Kaya Lainnya Total
1 Jumlah ibu
yang sedang
hamil
2 Jumlah ibu
hamil yang
jarang periksa
ke bidan
3 Jumlah bayi/
anak usia < 12
bulan
4 Jumlah bayi
yang jarang
dibawa ke
posyandu
5 Jumlah anak
usia 12 s/d 59
bulan
6 Jumlah balita
yang berat
badannya
dibawah garis
merah pada
KMS
7 Jumlah balita
yang jarang
dibawa ke
posyandu
8 Jumlah anak
usia sekolah
SD/MI, 6 s/d
12 th
9 Jumlah anak
usia 6-12
tahun, tidak/
belum sekolah
SD/MI
(termasuk yg
putus sekolah)
10 Jumlah anak
usia sekolah
SMP/MTs, 13
s/d 15 th
11 Jumlah anak
usia sekolah
13-15, tidak/
belum sekolah
SMP/MTs
(termasuk
yang putus
sekolah)

ACUAN DISKUSI TERARAH
Hasil dari pemetaan sosial ini selanjutnya digunakan sebagai alat bantu dalam menggali
gagasan masyarakat melalui diskusi terarah untuk menentukan kegiatan-kegiatan apa saja
yang dapat memenuhi ukuran keberhasilan. Diskusi terarah dilakukan dengan kelompok
perempuan yang ada di tingkat dusun. Manfaatkanlah kelompok-kelompok perempuan yang
sudah ada seperti: kelompok arisan, pengajian, PKK, dasawisma, dll. Jika kelompok-
kelompok perempuan seperti di atas belum ada di dusun, maka diskusi terarah dilakukan
dengan mengundang penduduk perempuan di dusun, terutama sekali mereka yang
termasuk dalam sasaran program.
Namun sebelum mengajak peserta membahas tentang kegiatan yang dibutuhkan, langkah
pertama yang harus dilakukan adalah menjelaskan maksud dan tujuan diadakannya diskusi.
Selanjutnya ajaklah peserta diskusi untuk mengajukan pendapatnya tentang kondisi seperti
apa dan masalah atau kendala apa saja yang dirasakan masyarakat terkait dengan 12
ukuran keberhasilan di bidang kesehatan dan pendidikan.
Pada saat diskusi gunakanlah peta sosial yang telah dibuat dan data-data hasil pemetaan
sosial untuk memberikan gambaran kepada peserta tentang kondisi umum dari sasaran
program. Setelah ada gambaran informasi sebagaimana di atas, langkah berikutnya adalah
mengkaji bersama masyarakat, apakah gambaran informasi kondisi pendidikan yang ada
sudah mendekati seperti pada ukuran keberhasilan bidang pendidikan dan kesehatan atau
masih cukup jauh dari ukuran keberhasilan tersebut? Jika kondisi pendidikan dan kesehatan
yang ada masih belum seperti target pada ukuran keberhasilan, maka FD/KPMD atau kader
dusun perlu menggali permasalahan apa saja yang menyebabkan kondisi pendidikan dan
kesehatan jauh dari ukuran keberhasilan tersebut. Pada saat menggali permasalahan
lakukan secara berurutan apakah mulai dari bidang pendidikan terus bidang kesehatan atau
sebaliknya. Untuk memudahkan jalannya diskusi, maka topik pembahasannya dilakukan
secara berurutan, selesaikan topik yang satu baru ganti dengan topik yang lain. Hasil diskusi
dituliskan pada formulir sebagaimana dibawah.
TABEL GAGASAN KEGIATAN

DUSUN: ………………………………….
Gagasan
Hambatan/
Sasaran Masalah*) Kegiatan/
penyebab masalah
kebutuhan
Ibu Hamil
Bayi dan balita
Anak sekolah usia SD/MI
Anak sekolah usia SMP/MTs
*) Masalah adalah ketidak sesuaian antara apa yang ideal (sesuai ukuran
keberhasilan) dengan kondisi nyata yang terjadi.

TIPS MENDATA SASARAN TIDAK MEMANFAATKAN PELAYANAN
Untuk mendapatkan data tersebut dengan cara yaitu:
A. Pada saat pemetaan sosial untuk mendata: anak usia sekolah SD dan SMP yang belum
sekolah atau yang putus sekolah (drop-out). Caranya yaitu dengan mengajak peserta
dalam musyawarah dusun untuk menghitung berapa anak didusun yang balum sekolah,
putus sekolah.
B. Setelah Pemetaan Sosial untuk mendata: Ibu hamil yang jarang periksa ke bidan/dokter,
Ibu hamil atau yang menginginkan kehamilan yang rencana melahirkannya tidak
dengan bidan/dokter, bayi yang jarang dibawa ke posyandu/bidan, balita yang jarang
dibawa ke posyandu. Caranya yaitu FD bersama KPMD menanyakan kepada sasaran
program atau ibu/orang tua dari sasaran program dengan pertanyaan sederhana:
Pertanyaan untuk Ibu Hamil:
1. Apakah ibu pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan/dokter? Jika jawaban tidak

pernah Æ masuk kategori belum mendapatkan layanan.
2. Jika pernah punya anak, tanyakan: Anak ibu sebelumnya, pada saat melahirkan
dibantu oleh siapa ? Lanjutkan ke pertanyaan 3
3. Untuk proses kelahiran bayi yang dikandung, ibu atau keluarga ibu ingin dibantu
siapa? Jika jawaban diluar bidan/ dokter Æ masuk kategori belum mendapatkan
layanan
Pertanyaan untuk ibu yang mempunyai bayi:
1. Apakah bayi ibu pernah dibawa ke posyandu atau diperiksakan ke bidan/ dokter?
Jika jawaban tidak pernah Æ masuk kategori belum mendapatkan layanan. Jika
jawaban pernah lanjut ke pertanyaan 2.
2. Seberapa sering ibu membawa bayinya ke posyandu/ bidan ? Jika jawaban kadang-
kadang atau jarang, lanjutkan ke pertanyaan 3
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir ibu pernah membawa bayi ibu ke posyandu/ bidan ?
Jika jawaban tidak pernah Æ masuk kategori jarang mendapatkan layanan
Pertanyaan untuk ibu yang mempunyai Balita:
1. Apakah anak balita ibu pernah dibawa ke posyandu atau diperiksakan ke bidan/
dokter? Jika jawaban tidak pernah Æ masuk kategori belum mendapatkan layanan.
Jika jawaban pernah lanjut ke pertanyaan 2.
2. Seberapa sering ibu membawa anak balita ibu ke posyandu/ bidan? Jika jawaban
kadang-kadang atau jarang, lanjutkan ke pertanyaan 3
3. Apakah dalam 3 bulan terakhir ibu pernah membawa anak balita ibu ke posyandu/
bidan ? Jika jawaban tidak pernah Æ masuk kategori jarang mendapatkan layanan.
HASIL PENDATAAN MASUKKAN DALAM TABEL SASARAN dan TABEL JUMLAH

SASARAN

Lampiran 2 :
Pedoman Substansi Pendidikan dan Kesehatan
A. Pedoman Subtansi Pendidikan
Pendidikan dasar yang berkualitas akan membekali pengetahuan dan ketrampilan yang
memadai kepada generasi muda dalam menjalani kehidupannya. Melalui program ini,
diharapkan terjadi peningkatan kualitas pendidikan dasar pada masyarakat lokasi program.
Wajib belajar 9 tahun atau minimal lulus sekolah lanjutan tingkat pertama merupakan
langkah awal menuju terjadinya peningkatan kualitas pendidikan dasar. Pendidikan dasar
yang berkualitas tidak sekedar anak-anak usia sekolah terdaftar sebagai siswa pada
lembaga pendidikan Sekolah Dasar (SD/MI) atau Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama
(SMP/MTs) tetapi tingkat kehadiran secara rutin dalam mengikuti pelajaran di sekolah
merupakan hal yang cukup penting. Tingkat kehadiran siswa yang rutin ke sekolah akan
mengurangi tingginya angka putus sekolah dan tinggal kelas.
Sehubungan dengan upaya peningkatan akses pendidikan pada masyarakat miskin,

indikator yang digunakan dalam melihat tingkat keberhasilan dibidang pendidikan melalui
program ini adalah:
• Setiap anak usia 7 tahun ke atas terdaftar sebagai siswa SD/MI,
• Tingkat kehadiran disekolahnya mencapai minimal 85%.
• Setiap anak usia 13 s/d 15 tahun telah terdaftar sebagai siswa SMP/MTs,
• Tingkat kehadiran disekolahnya mencapai minimal 85%.
Bagaimana memfasilitasi masyarakat mencapai indikator bidang pendidikan ?
Untuk mencapai indikator tersebut di atas, FD/KPMD dan masyarakat harus memahami
masalah yang timbul dan kondisi pendidikan yang ada di desanya. Melalui pemetaan sosial
dan diskusi terarah, permasalahan dan kondisi pendidikan yang terjadi di desa dapat digali
bersama-sama masyarakat.
Hasil pendataan pada saat pemetaan sosial yang telah dilakukan tentang gambaran
informasi tentang kondisi anak-anak usia sekolah yang menjadi sasaran program meliputi:
Berapa jumlah anak usia sekolah secara keseluruhan, baik tingkat SD/MI maupun
SMP/MTs.
Berapa jumlah anak usia sekolah yang sudah terdaftar sebagai siswa SD/MI atau
SMP/MTs dan rajin atau rutin hadir di sekolah.
Berapa jumlah anak sekolah yang sering tidak masuk sekolah karena alasan tertentu.
Berapa jumlah anak usia sekolah yang belum atau tidak terdaftar sebagai siswa SD/MI
atau SMP/MTs , termasuk yang putus sekolah.
Informasi lain yang relevan.
Setelah ada gambaran informasi sebagaimana di atas, langkah berikutnya adalah diskusi
terarah untuk mengkaji bersama masyarakat, apakah gambaran informasi kondisi
pendidikan yang ada sudah mendekati seperti pada indikator keberhasilan bidang
pendidikan atau masih cukup jauh dari indikator tersebut. Jika kondisi pendidikan yang ada
masih belum seperti target pada indikator pendidikan, maka FD/KPMD perlu menggali
permasalahan apa saja yang menyebabkan kondisi pendidikan jauh dari indikator tersebut.
Pada saat menggali permasalahan yang terjadi, mulailah dari permasalahan yang dihadapi
untuk menyekolahkan anak di tingkat SD/MI, baru dilanjutkan dengan permasalahan apa
saja yang ditingkat SMP/MTs.

Untuk menggali permasalahan yang terjadi, dapat menggunakan pertanyaan yang
disampaikan kepada masyarakat seperti di bawah ini:
Apa saja permasalahan yang dialami oleh keluarga atau orang tua untuk mendaftarkan
anak-anaknya ke sekolah?
Apakah permasalahan yang sama juga dialami banyak keluarga di dusun ini?
Apakah di dusun ini banyak anak yang tinggal kelas atau tidak naik kelas di sekolah?
Jika banyak, kenapa?
Apakah di dusun ini banyak anak yang putus sekolah? Mengapa mereka putus sekolah?
Kapan anak-anak mulai putus sekolah? Mengapa?
Apakah anak-anak bekerja? Apa bentuk pekerjaan yang dilakukan anak-anak? Berapa
lama waktu yang digunakan anak-anak untuk bekerja pada setiap harinya?
Dalam satu tahun ajaran, apakah ada masa/waktu tertentu yang mempengaruhi tingkat
kehadiran anak-anak di sekolah (misalnya bersamaan dengan musim panen atau musim
hujan)?
Setelah tergali permasalahan-permasalahan yang muncul, langkah berikutnya adalah

mengidentifikasi kendala yang dihadapi masyarakat dalam memperoleh layanan pendidikan,
antara lain dengan menanyakan kepada masyarakat:
Berapa rata-rata jarak yang harus ditempuh dari rumah menuju ke sekolah?
Berapa biaya yang dikeluarkan orang tua untuk uang sekolah, transportasi atau
seragam?
Apakah di lokasi terdekat terdapat sekolah, Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM)
atau fasilitas pendidikan lainnya yang menyelenggarakan kegiatan pendidikan non
formal (Paket A, Paket B, Pendidikan Keaksaraan Fungsional, dan sekolah terbuka)?
Kalau tersedia, apakah fasilitas tersebut berfungsi? (tersedia tenaga pengajar, modul
pengajaran, buku dan alat Bantu belajar pengajar yang diperlukan, dan sebagainya).
Apakah anak-anak harus membantu orang tua selama musim tanam/panen/melaut?
Untuk berapa lama?
Apakah ada masalah kekurangan gizi/ atau kelaparan? Apakah anak-anak sehat?
Apakah orang tua memandang bahwa pendidikan bagi anak-anaknya merupakan hal
yang cukup penting bagi anak-anaknya?
Apakah ada kekhawatiran masyarakat terhadap kondisi daerahnya tentang faktor
keselamatan, keamanan, atau kerawanan kejahatan? Apakah terdapat kecelakaan
yang timbul karena kondisi infrastruktur seperti: jalan/jembatan yang kurang baik?
Apakah anak-anak aman pada waktu berjalan ke sekolah?
Setelah diketahui permasalahan dan kendala-kendala yang dihadapi, ajak masyarakat

membahas tentang: bagaimana solusi untuk mengatasi permasalahan dan kendala yang
terjadi, atau apa yang akan dilakukan untuk memecahkan permasalahan tersebut. Kegiatan
apa saja yang bisa dilakukan untuk meningkatkan kondisi pendidikan agar mencapai
sasaran indikator pendidikan.
Penting untuk diperhatikan
Untuk mendapatkan informasi yang lebih tajam dan permasalahan yang lebih nyata
dihadapi oleh masyarakat, fasilitator perlu mengadakan diskusi terarah dengan orang
tua/anggota rumah tangga yang memiliki permasalahan di bidang pendidikan. Mungkin
perlu dipisahkan, diskusi dengan kelompok rumah tangga atau ibu-ibu yang anaknya
tidak atau belum sekolah baik di SD, di SMP dan kelompok rumah tangga atau ibu-ibu
yang anaknya tidak rajin atau sering bolos sekolah.

Contoh-contoh permasalahan yang sering terjadi
Sebagai gambaran bagi fasilitator untuk memfasilitasi diskusi kelompok, di bawah ini adalah
contoh permasalahan yang sering terjadi di bidang pendidikan, sebagai berikut:
Yang berkaitan dengan akses
Biaya pendidikan
Kesehatan anak usia sekolah
Kondisi Infrastruktur sekolah
Masalah guru
Permasalahan pekerja anak-anak
Cara pandang masyarakat terhadap pentingnya pendidikan yang masih kurang
Aspek Sosial-Budaya, seperti: perkawinan dini
Alternatif solusi mengatasi permasalahan
Dibawah ini adalah contoh solusi potensial yang dapat digunakan sebagai acuan pada saat
memfasilitasi masyarakat untuk menentukan kegiatan apa saja yang akan dilakukan dalam
mencapai indikator keberhasilan bidang pendidikan:
Indikator
¾ Setiap anak usia sekolah dasar (7 tahun ke atas) terdaftar sebagai siswa Sekolah
Dasar (SD/MI)
¾ Setiap anak usia sekolah menengah pertama yang sudah lulus SD/MI terdaftar
No Masalah Solusi
1. Sekolah terlalu jauh 1. Bantuan/subsidi biaya transportasi ke
sekolah
2. Penyediaan angkutan pedesaan untuk antar
jemput anak sekolah
3. Orang tua bersukarela sebagai kelompok
pengawal yang menyertai anaknya ke
sekolah**
4. Penyediaan asrama atau tempat tinggal bagi
para siswa yang tinggal jauh dari SMP/MTs**
5. Membuat sekolah penyetaraan di desa
seperti; SMP/MTs terbuka, kelas jarak jauh **
2. Orang tua tidak mampu 1. Sosialisasi atau penyuluhan yang lebih
menyekolahkan gencar untuk membangun kesadaran orang
tua atau masyarakat tentang pentingnya
pendidikan. Sosialisasi bahwa pendidikan
merupakan hak dari setiap anak.
2. Perubahan periode pembayaran biaya
sekolah, misalnya bisa diangsur,
memberikan keringanan**
3. Beasiswa pendidikan, pembayaran biaya
siswa yang tertunggak.
4. Penyediaan buku-buku pelajaran dan
peralatan sekolah.
5. Kebijaksanaan seragam sekolah yang lebih

fleksibel, misalnya**:
a. Jumlah seragam yang diperlukan
dievaluasi kembali
b. Memberikan subsidi seragam bagi anak-
anak dari keluarga miskin
c. Mengusahakan seragam dari pakaian
bekas yang masih layak pakai
**Solusi ini harus ada koordinasi antara orang tua, sekolah, atau dinas pendidikan
Indikator
¾ Tingkat kehadiran setiap siswa SD/MI dalam mengikuti proses belajar mengajar,
minimal 85%.
¾ Tingkat kehadiran setiap siswa SMP/MTs dalam mengikuti proses belajar
mengajar, minimal 85%.
No Masalah Solusi
1 Anak harus bantu orang tua di 1. Beasiswa/subsidi bagi anak anak yang
rumah atau bekerja telah menyelesaikan SD/MI untuk
meneruskan ke SMP/MTs.
2. Jika memang menjadi kebiasaan di
masyarakat, maka kalender akademik
bisa disesuaikan dengan kondisi yang
ada, misalnya jam sekolah disesuaikan
**
2 Anak sering sakit 1. Pemberian makanan tambahan yang
bergizi kepada siswa.
2. Mengadakan pemeriksaan kesehatan
siswa secara berkala. Namun sebelumnya
perlu diidentifikasi masalah kesehatan
apa yang dialami, untuk menentukan jenis
pemeriksaan kesehatan yang akan
dilakukan. Pemeriksaan kesehatan yang
sering dilakukan bisanya tentang,
penyakit mata, gigi, pendengaran dan
cacingan**
3. Membiasakan hidup bersih dan sehat
4. Membuat lingkungan rumah yang bersih
dan sehat
3 Anak sering alpa/ bolos Memberikan motivasi kepada anak-anak,
seperti memberikan penghargaan untuk
anak-anak yang kehadiran sempurna di
sekolah (tidak pernah bolos)
4 Tidak ada guru di sekolah 1. Mendukung profesionalisme guru ; Para
anggota komite sekolah, orang tua dan
pengawas sekolah harus melakukan
respon aktif terhadap hal ini dengan
memberikan teguran akan kewajiban dari
seorang guru**
2. Mengontrak guru honorer**
3. Para orang tua yang mempunyai
kompetensi mengajar bisa menjadi guru
sukarelawan di kelas **

5 Masalah geografis atau cuaca Perbaikan infrastruktur akses sekolah seperti
buruk (sulit sekolah jika hujan) jalan atau jembatan
6. Tidak ada MCK (jamban atau Perbaikan infrastruktur sekolah dengan
sumur) melibatkan masyarakat
7. Perkawinan dan kehamilan dini Sosialisasi atau penyuluhan yang intensif
(usia muda) atau gencar
**Solusi yang harus ada koordinasi antara orang tua, sekolah, atau Dinas Pendidikan
B. Pedoman Subtansi Kesehatan
Indikator kesehatan yang digunakan untuk mengukur keberhasilan pencapaian tujuan

adalah sebagai berikut:
1. Setiap ibu hamil diperiksa oleh bidan, minimal 4 kali pemeriksaan selama masa
kehamilannya
2. Setiap ibu hamil mendapatkan minimal 90 pil Fe , selama masa kehamilannya.
3. Setiap proses kelahiran ditangani oleh tenaga bidan atau dokter
4. Setiap ibu yang melahirkan mendapatkan perawatan nifas dan perawatan bayinya
oleh bidan atau dokter, minimal 2 kali perawatan dalam waktu 40 hari setelah proses
persalinan
5. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi standar secara lengkap
dan mendapatkan Vitamin A
6. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah berat badannya selalu naik pada setiap bulannya
(untuk bayi di bawah usia 6 bulan, berat badannya naik lebih dari 500 g per bulan
dan bayi usia 6-12 bulan naik lebih dari 300 g).
7. Setiap anak usia 6 bulan sampai 59 bulan mendapatkan Vitamin A, 2 kali dalam
setahun
8. Setiap anak balita (bawah lima tahun) ditimbang sebulan sekali secara rutin.
Penting untuk diperhatikan !!!

Setiap perempuan mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
berkualitas, terutama selama kehamilan, saat melahirkan dan selama nifas.
Mengapa ibu hamil harus memeriksakan kehamilannya sedikitnya 4 kali ?
Setiap kehamilan mempunyai risiko dan sebagian besar risiko tersebut tidak dapat diduga.
Setiap kehamilan memerlukan perhatian dari anggota keluarga karena setiap saat dapat
terjadi masalah yang membahayakan. Karena itu setiap ibu hamil harus mendapatkan
pemeriksaan kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilannya di fasilitas kesehatan
terdekat. Pemeriksaan kehamilan pertama dilakukan pada trimester (3 bulan) pertama.
Pemeriksaan kehamilan kedua pada trimester kedua dan pemeriksaan kehamilan ketiga dan
keempat dilakukan pada pada trimester terakhir.
Pemeriksaan dan perlakuan yang diberikan biasanya meliputi:
Menanyakan pengalaman kesuburan
Pemeriksaan tekanan darah
Pemeriksaan berat dan tinggi badan
Pemeriksaan fundus uteri
Pengukuran tekanan darah
Mendapat imunisasi Tetanus Toxoid
Mendapat tablet penambah darah (Fe)

Apa saja tanda-tanda bahaya selama kehamilan ?
- Berat badan tidak bertambah (berat badan harus bertambah paling sedikit 6 kg selama
kehamilan)
- Anemia atau kurang darah, kelopak mata pucat (kelopak mata sehat berwarna merah
atau merah jambu), lelah dan mudah kehabisan nafas
- Pembengkakan pada kaki, lengan dan muka
- Bayi dalam kandungan kurang bergerak atau tidak bergerak
Apabila terjadi pendarahan atau sakit perut pada saat hamil atau tanda-tanda lain seperti
yang disebutkan di atas, segera berkonsultasi kepada petugas kesehatan.
Mengapa untuk melahirkan dengan pertolongan dokter atau bidan ?

Penyakit dan kematian ibu dan bayi dapat dikurangi jika ibu melahirkan dengan
pertolongan dokter atau bidan.
Masa persalinan dan setelah persalinan merupakan saat yang paling kritis karena
sebagian penyakit dan kematian ibu terjadi pada saat itu. Penyakit dan kematian tersebut
dapat dikurangi bila pertolongan persalinannya dilakukan oleh dokter atau bidan dan
mendapat pemeriksaan atau pengawasan pada masa 6 jam setelah persalinan.
Persalinan yang ditolong oleh dokter atau bidan akan dilakukan secara bersih dan aman.
Untuk memperoleh hasil yang maksimal harus dipahami oleh ibu dan semua anggota
keluarga tentang pentingnya persiapan persalinan yang meliputi antara lain: mengetahui
keberadaan tenaga kesehatan terdekat, tersedianya alat transportasi dan persiapan dana.
Dukungan keluarga terutama suami dalam proses persalinan akan sangat membantu. Untuk
itu dianjurkan agar keluaraga atau suami dapat mendampingi ibu pada saat persalinan.
Tanda-tanda persalinan, yaitu saat dimulainya proses persalinan, perlu diketahui oleh ibu
untuk menjamin agar pengawasan oleh tenaga kesehatan dapat dimulai sejak awal.
Apa saja tanda-tanda persalinan?
Timbulnya rasa mulas dari panggul belakang ke arah depan yang semakin sering dan
semakin kuat
Rahim terasa keras bila diraba
Keluarnya lendir bercampur darah dari jalan lahir
Keluarnya cairan ketuban

Bila belum ada tanda-tanda melahirkan, tetapi air ketuban sudah keluar, segeralah
minta pertolongan bidan atau dokter.
Jika ada tanda komplikasi, ibu hamil harus dirujuk ke puskesmas atau rumah sakit
yang direkomendasi bidan atau dokter dengan segera. Rujukan harus ke sarana
kesehatan bukan ke bidan atau perawat.

Untuk apa dilakukan perawatan kesehatan ibu nifas dan bayi baru lahir ?

Perawatan nifas bagi ibu yang baru melahirkan dan bayinya merupakan cara terbaik
untuk mencegah terjadinya kematian pada ibu dan bayinya.
Masa nifas berlangsung 6 minggu (40 hari) setelah persalinan dan merupakan masa kritis
dalam kehidupan ibu dan bayinya. Sebagian besar penyakit dan kematian ibu dan bayinya
terjadi pada masa nifas, terutama masa nifas dini (6 jam pertama). Bersama dengan
pertolongan untuk persalinan yang aman oleh tenaga kesehatan terlatih, perawatan ibu dan
bayinya pada masa segera setelah persalinan akan dapat mencegah terjadinya sebagian
besar penyakit dan kematian.
Bahaya utama yang mengancam ibu pada masa nifas dini adalah terjadinya pendarahan.
Ibu akan meninggal bila pendarahan tersebut tidak ditanggulangi dalam dua jam. Bahaya
yang mengancam bayi pada masa nifas dini adalah hipotermia, gangguan pernafasan
(asfiksia) dan kondisi akibat Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR).
Apa yang perlu diperhatikan oleh ibu dan keluarganya pada masa nifas?
Perawatan ibu dan bayinya selama 3 kali yaitu: pada minggu pertama (hari ke 3), hari
ke 14 dan hari ke-40 setelah persalinan
Menjaga kebersihan untuk mencegah terjadinya infeksi
Air Susu Ibu yang pertama keluar (Kolostrum) melindungi bayi dari penyakit.
Kolostrum merupakan sejenis susu ibu yang dihasilkan pada akhir tempoh
mengandung hingga beberapa jam selepas bersalin. Ia sangat bermanfaat bagi bayi
karena mengandung banyak karbohidrat, protein, dan antibodi, memiliki kandungan
imun yang tinggi dan melindungi saluran pencernaan bayi.
Menyusui anaknya segera stelah persalinan dan selanjutnya dilakukan secara eksklusif
selama 4 bulan (hanya diberikan air susu ibu saja)
Mengetahui tanda-tanda bahaya pada masa nifas, yaitu: pendarahan dari jalan lahir,
keluar cairan berbau dari jalan lahir, bengkak pada muka atau tangan yang mungkin
disertai pusing dan kejang-kejang, payudara bengkak kemerah-merahan.
Apa yang dilakukan oleh tenaga kesehatan pada saat perawatan nifas ?
Memeriksa semua ibu dan bayinya sesuai jadwal dan bila perlu mengunjungi kediaman
Memberikan imunisasi pada bayinya sesuai jadwal
Pemberian tablet tambah darah dan vitamin A
Mengenal tanda bahaya dan tindakan yang diperlukan
Membantu ibu untuk mulai menyusui bayinya dengan cara yang benar
Memberikan nasehat dan penyuluhan kepada ibu tentang cara mencegah atau menunda
kehamilan dengan jenis kontrasepsi yang sesuai
Mengapa imunisasi sangat penting dan setiap anak perlu mendapatkan satu paket
imunisasi dasar yang lengkap dalam tahun pertama kehidupannya ?
Imunisasi melindungi anak terhadap beberapa penyakit berbahaya. Anak yang tidak
mendapatkan imunisasi akan lebih mudah jatuh sakit dan menjadi cacat selamanya atau
kurang gizi dan kemudian meninggal.
Alasan anak harus diimunisasi lengkap sebelum berumur 1 tahun adalah:

Imunisasi melindungi anak dari berbagai penyakit, termasuk mereka yang lahir cacat
juga perlu divaksinasi. Anak menjadi kebal karena vaksin yang diberikan dengan cara
disuntikkan atau diteteskan melalui mulut, membangun daya tahan tubuh anak terhadap
penyakit. Imunisasi hanya bermanfaat apabila diberikan sebelum anak jatuh sakit.
Anak yang tidak diberikan imunisasi lebih mudah terserang penyakit seperti TBC, polio,
hepatitis B, campak, batuk rejan dan penyakit lain yang mematikan. Anak yang berhasil
selamat dari penyakit ini akan menjadi lemah dan kemungkinan tidak akan tumbuh
dengan normal atau dapat mengalami cacat seumur hidupnya. Ia dapat meninggal
karena kurang gizi atau penyakit lainnya.
Sakit ringan seperti batuk pilek, diare, dan sakit kulit bukan halangan untuk imunisasi.
Imunisasi tetap aman dilakukan bagi anak yang sedang sakit ringan, cacat atau kurang
gizi.
Setelah menerima imunisasi beberapa anak mungkin akan menyakit demam. Ini reaksi
tidak luar biasa dan bayi harus meneruskan jadwal imunisasi.
Jadwal imunisasi untuk bayi :

Umur Jenis Imunisasi Vitamin A
0-7 hari Hepatitis B1 Minta vitamin A pada bulan Februari
1 bulan BCG dan Agustus di Posyandu. Vitamin A
2 bulan Hepatitis B2, DPT 1, Polio 1 membuat mata sehat, tubuh kuat dan
3 bulan Hepatitis B3, DPT 2, Polio 2 mencegah kebutaan. Vitamin A untuk
4 bulan DPT 3, Polio 3 anak umur 6 bulan sampai 5 tahun
9 bulan Campak, Polio 4
Sumber: Buku Kesehatan Ibu dan Anak (JICA, Kementerian Kesehatan)
Pentingnya Penimbangan dan Gizi bagi anak-anak

Kurang gizi dapat mengakibatkan daya tahan tubuh anak rendah, mudah terkena penyakit
dan lebih lanjut lagi dapat menyebabkan kematian. Semua anak mempunyai hak untuk
mendapatkan makanan bergizi yang berguna bagi pertumbuhan dan perkembangannya,
serta mendapat pelayanan kesehatan dasar untuk mencegah penyakit dengan lingkungan
yang nyaman.
Apa yang harus diketahui oleh setiap keluarga dan warga masyarakat tentang gizi dan
pertumbuhan anak?
Anak harus tumbuh dengan baik dan mengalami pertambahan berat badan yang
cukup. Berat badan anak harus ditimbang setiap bulan dari sejak lahir sampai
dengan berusia 5 tahun. Apabila seorang anak tidak mengalami pertambahan berat
yang cukup setiap bulannya, berarti ada sesuatu yang tidak benar telah menimpa anak
tersebut.
Anak sehat adalah anak yang berat badannya bertambah secara cukup. Pertambahan
berat badan yang teratur merupakan ciri anak yang fisiknya tumbuh dengan baik. Anak
harus selalu ditimbang berat badannya pada saat berkunjung ke Posyandu atau
Puskesmas.
Apabila berat badan anak tidak cukup bertambah dalam setiap bulan, berarti:
- Anak perlu mendapatkan makanan yang lebih banyak dan bergizi
- Anak sakit
- Anak memerlukan perhatian dan perawatan
Anak memerlukan vitamin A untuk mencegah terkena penyakit dan kerusakan

penglihatan. Vitamin A dapat diperoleh dari buah-buahan, sayur mayor, telur, hasil
peternakan, makanan yang diperkaya, ASI atau tambahan vitamin A sendiri.
Anak memerlukan makanan yang kaya akan zat besi untuk melindungi ketahanan
fisik dan mentalnya. Sumber zat gizi besi adalah hati, daging, ikan, telur, dan makanan
yang diberkapaya zat besi atau vitamin zat besi.

Sampai dengan usia 6 bulan seorang anak hanya memerlukan ASI saja (ASI ekslusif).
Jangan memberikan makanan atau minuman lain selain ASI. Setelah berusia 6 bulan
memerlukan makanan tambahan disamping ASI. Teruskan pemberian ASI sampai umur
2 tahun.
Bagaimana pemberian makan untuk anak Umur 1-2 tahun ?
Teruskan pemberian ASI sampai umur 2 tahun

Memberi nasi lembik 3 kali sehari
Tambahkan telur/ayam/ikan/tempe/tahu/daging sapi/wortel/bayam/kacang hijau/santan/
minyak pada nasi lembik
Beri makanan selingan 2 kali sehari di antara waktu makan, seperti: bubur kacang hijau,
pisang, biscuit, nagasari, dsb
Beri buah-buahan atau sari buah
Bantu anak makan sendiri
Kenapa anak mengalami kekurangan gizi?
Kekurangan makanan yang memberi energi

Kekurangan makanan yang memberi vitamin A
Lingkungan yang kotor/ kurang bersih
Air dan makanan yang kurang bersih.
Lingkungan kotor menyebabkan anak-anak yang sering sakit menceret. Anak yang
sering sakit menceret tidak bisa menambah berat badan.
Ketika sakit menceret anak-anak harus makan dan minum seperti biasa. Pada proses
penyembuhan memberi anak makanan tambahan. Makan satu piring lebih banyak.
Apa Infeksi Saluran Pernafasan ?
Batuk, pilek, sakit tenggorokan dan ingusan sering menyerang anak-anak dan dianggap
tidak berbahaya. Meskipun demikian, dalam beberapa kasus, batuk dan pilek merupakan
suatu tanda penyakit yang lebih berbahaya seperti pneumonia dan tuberculosis.
Di dunia, Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) mejadi penyebab kematian dari 2 juta
anak balita pada tahun 2000.
Anak yang batuk atau pilek harus dijaga agar tetap hangat dan diberi makan dan minum
yang banyak.
Terkadang, batuk dan pilek menjadi pertanda masalah serius. Anak yang nafasnya
terengah-engah atau sesak kemungkinan terkena pneumonia, yaitu infeksi pada paru-
paru. Penyakit ini berbahaya dan anak yang mengalaminya perlu segera mendapat
perawatan di Puskesmas.
Anak yang menderita pneumonia memerlukan pemberian antibiotik. Pemberian obat
antibiotik harus sesuai dengan petunjuk dokter atau petugas kesehatan. Antibiotik harus
diberikan sampai habis pada anak.
Keluarga dapat membantu mencegah pneumonia dengan cara memberikan ASI
Eksklusif pada bayi sekurang-kurangnya pada 4 bulan pertama serta memberikan
makanan bergizi dan imunisasi lengkap pada anak.
Anak yang batuk terus menerus harus segera dibawa ke dokter. Kemungkinan anak
terkena tuberculosis, yaitu infeksi pada paru-paru.
Anak-anak dan ibu hamil sangat rentan terhadap batuk dan pilek, terutama jika terpapar
oleh asap rokok dan asap dapur.

Bagaimana langkah-langkah fasilitasi pencapaian indikator bidang kesehatan ?
Untuk mencapai indikator tersebut di atas, FD/KPMD dan masyarakat harus memahami
masalah yang timbul dan kondisi kesehatan yang ada di desanya. Melalui pemetaan sosial
dan diskusi terarah, permasalahan dan kondisi kesehatan yang terjadi di desa dapat digali
bersama-sama masyarakat.
Hasil pendataan pada saat pemetaan sosial yang telah dilakukan tentang gambaran
informasi tentang kondisi sasaran program meliputi:
Berapa Jumlah ibu hamil (atau yang mengharapkan kehamilan? Apakah hal ini dapat
diwujudkan?)
Berapa Jumlah balita?
Berapa Jumlah bayi dibawah usia 1 tahun
Berapa Jumlah ibu hamil yang akan mencari (meminta) pertolongan persalinan dari
dukun bayi/bidan di desa
Berapa jumlah bayi dan balita yang jarang dibawa ke posyandu
Berapa jumlah ibu hamil yang jarang periksa ke bidan
Selanjutnya teridentifikasi juga tentang pelayanan kesehatan yang ada di dusun, seperti:
Apakah di dusun atau di desa terdapat polindes atau pustu? Berapa jauh lokasi polindes
atau pustu tersebut?
Apakah ada bidan di desa?
Berapa kali bidan dapat datang ke desa?
Setelah ada gambaran informasi sebagaimana di atas, langkah berikutnya adalah diskusi
terarah untuk mengkaji bersama masyarakat, apakah gambaran informasi kondisi kesehatan
yang ada sudah mendekati seperti pada indikator keberhasilan bidang pendidikan atau
masih cukup jauh dari indikator tersebut. Jika kondisi yang ada masih belum seperti target
pada indikator kesehatan, maka fasilitator desa perlu menggali permasalahan apa saja
yang menyebabkan kondisi kesehatan jauh dari indikator tersebut.
Untuk menggali permasalahan yang terjadi, lakukan identifikasi dulu beberapa hal
sebagaimana pertanyaan dibawah ini:
Siapa yang telah menerima pelayanan (di antara wanita hamil, dan anak-anak balita)
Siapa yang tidak menerima pelayanan, dan alasan kenapa mereka tidak menerima
pelayanan
Siapa yang menjadi pemberi pelayanan kesehatan utama di masyarakat
Apakah masyarakat telah memahami manfaat pemeriksaan pra, paska kelahiran?
Apakah sosialisasi yang lebih baik diperlukan?
Apakah wanita hamil melakukan pemeriksaan pra kelahiran sekurang-kurangnya empat
kali? Apakah mereka melakukan setidaknya dua kali pemeriksaan pasca kelahiran?
Apakah wanita pergi ke dukun bayi atau bidan untuk memperoleh bantuan persalinan?
Apakah alasan bagi wanita pergi untuk memperoleh bantuan persalinan ke dukun bayi?
Apakah alasan ekonomi, dapat dijangkau atau alasan sosio cultural?
Berapa kali posyandu diadakan? Dan di berapa banyak lokasi?
Setelah mendapatkan gambaran kondisi kesehatan dan tempat layanan yang ada
sebagaimana di atas, maka FD/KPMD melanjutkan dengan mengidentifikasi masalah-
masalah kesehatan yang terjadi dimasyarakat, dengan menggunakan pertanyaan seperti di
bawah ini:
Apa saja permasalahan yang dialami oleh keluarga dan orang tua dalam mengakses
layanan kesehatan bagi wanita hamil dan anak balita?
Apakah masalah yang sama juga dialami oleh banyak keluarga?

Mengapa masyarakat masih memilih dibantu persalinannya oleh dukun bayi ketimbang
bidan yang terlatih? Apakah karena memang tidak ada bidan atau bidan jarang ada di
desa?
Mengapa bidan tidak hadir secara teratur?
Langkah berikutnya adalah mengajak masyarakat untuk mencari pemecahan terhap

masalah yang dihadapi masyarakat dibidang kesehatan, yaitu dengan menanyakan:
Pendekatan seperti apa yang dapat dilakukan masyarakat untuk menyelesaikan
permasalahan minimnya akses terhadap layanan kesehatan?
Menurut anggota masyarakat, apa solusi yang diperlukan untuk memecahkan
permasalahan kurangnya pelayanan kesehatan bagi ibu dan anak?
Penting untuk diperhatikan
Fasilitator perlu mengadakan diskusi kelompok dengan ibu-ibu calon penerima

manfaat agar didapat permasalahan yang lebih nyata dan solusi apa yang diperlukan.
Dalam diskusi kelompok juga untuk menemukan penyebab kurangnya akses terhadap
layanan kesehatan (contohnya, apa sebab wanita tak mengunjungi bidan untuk
meminta pertolongan kesalinan, tetapi ke dukun bayi, apakah karena mereka malu
kalau orang lain melihat alat kewanitaannya; apa sebabnya tidak semua bayi
menerima imunisasi lengkap, dll ).
Contoh-contoh Permasalahan di bidang kesehatan ibu dan anak
Di bawah ini adalah contoh-contoh masalah yang sering terjadi di bidang kesehatan
masyarakat, terutama bagi ibu dan anak.
Permasalahan Akses : Jarak jauh dan transportasi mahal
Biaya pelayanan kesehatan
Infrastruktur fisik layanan kesehatan terbatas
Terbatasnya Staf kesehatan dan persediaan barang
Sosial budaya- Malu mengunjungi bidan
Kurangnya penyuluhan atau sosialisasi masalah kesehatan ibu dan anak
Alternatif solusi untuk mengatasi permasalahan

Dibawah ini adalah contoh alternatif solusi potensial yang dapat digunakan sebagai acuan
pada saat memfasilitasi masyarakat untuk menentukan kegiatan apa saja yang akan
dilakukan dalam mencapai indikator keberhasilan bidang kesehatan:
Indikator Pelayanan kesehatan Ibu Hamil Dan Anak

¾ Setiap ibu hamil diperiksa oleh bidan, minimal 4 kali pemeriksaan selama masa
kehamilannya.
¾ Setiap ibu hamil mendapat minimal 90 pil Fe selama masa kehamilannya.
¾ Setiap proses kelahiran ditangani oleh tenaga bidan atau dokter
¾ Setiap ibu yang melahirkan mendapatkan perawatan nifas dan perawatan bayinya
oleh bidan atau dokter, minimal 2 kali perawatan dalam waktu 40 hari setelah
proses persalinan.

No Masalah Solusi
1 Tidak mampu atau tidak 1. Keluarga yang miliki Kartu ASKESKIN akan
punya biaya mendapat pelayanan kesehatan gratis
2. Masyarakat mengetahui jenis layanan
kesehatan yang seharusnya gratis seperti
imunisasi, pemeriksaan pra dan paska
kelahiran.
3. Penyediaan dana desa untuk wanita hamil yang
membutuhkan jasa persalinan dari para
professional terlatih.
2 Puskesmas jauh atau tidak 1. Menyediakan biaya transportasi untuk bidan,
ada bidan desa atau sebaliknya, memberikan biaya transportasi
kepada ibu hamil atau ibu dengan balita.
2. Membuat sistem komunikasi (memakai
handphone atau radio) supaya bidan atau dokter
bisa dipanggil dan bisa datang dengan cepat
dalam keadaan kelahiran atau keadaan darurat
3. Penyediaan sarana transportasi (dalam keadaan
darurat)
4. Menyediakan perumahan untuk bidan di desa,
atau sebaliknya disediakan tempat tinggal yang
dekat dengan puskesmas, polindes bagi ibu
hamil.
5. Mengontrak bidan untuk tinggal/atau
menggunakan lebih banyak waktunya untuk
tinggal di dusun/desa.
6. Mengadakan perjanjian dengan LSM untuk
memberikan paket layanan ke desa termasuk
pendidikan kesehatan
7. Mengadakan layanan pra kelahiran dan
persalinan. Bekerja sama dengan kader
posyandu. Hubungan yang lebih kuat dengan
puskesmas, sehingga terdapat cukup
ketersediaan imunisasi, iron tablet, buku KIA,
timbangan,dst.
3 Pemahaman yang kurang 1. Kerjasama dengan bidan dan perawat bahwa
atau persepsi yang tidak penyuluhan dan sosialisasi yang efektif dan
sama intensif atau terus menerus tentang pentingnya
kesehatan ibu dan anak serta sosialisasi paket
dasar layanan kesehatan.
2. Sosialisasi jenis-jenis layanan yang diberikan
cuma cuma dan berapa banyak biaya untuk
layanan tertentu.
3. Kerjasama dengan LSM bidang kesehatan
dalam mengatasi masalah kesehatan
4. Mengorganisir kelompok ibu-ibu: Wanita hamil
dan ibu –ibu kelompok umur produktif secara
bersama-sama pergi mengunjungi tempat
pelayanan kesehatan untuk melakukan
pemeriksaan kesehatan, mendapatkan informasi
kesehatan dan jenis-jenis pelayanan kesehatan.
**Solusi ini harus ada koordinasi antara orang tua, puskesmas, bidan, dll.

Indikator Pelayanan Kesehatan Anak Balita
¾ Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah berat badannya selalu naik pada setiap bulannya
(untuk bayi di bawah usia 6 bulan, berat badannya naik lebih dari 500 g per bulan dan
bayi usia 6-12 bulan naik lebih dari 300 g).
¾ Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi standar secara lengkap
¾ Setiap anak usia 6 bulan sampai 59 bulan mendapatkan Vitamin A, 2 kali dalam setahun
¾ Setiap anak balita (bawah lima tahun) ditimbang sebulan sekali secara rutin.
No Masalah Solusi
1 Posyandu tidak rutin atau terlalu 1. Mengajukan penambahan posyandu
jauh 2. Menyediakan dukungan dana bagi para
kader & pengelola posyandu (sebagai
contoh: untuk biaya transportasi)
2 Puskesmas tidak ikut dalam 1. Mengajukan keluhan/permohonan resmi
posyandu, terutama pada saat ke Puskesmas
pemberian imunisasi 2. Memberikan bantuan kas dana ke
posyandu untuk biaya transportasi.
3 Orang tua balita sering tidak ikut 1. Kader posyandu melakukan kunjungan
hadir dalam posyandu dari rumah ke rumah balita yang tidak
hadir posyandu
2. Pemberian suplemen nutrisi atau makanan
tambahan dengan penyuluhan kesehatan
**Solusi ini harus ada koordinasi antara orang tua, puskesmas, bidan, dll.
Bagi anggota masyarakat pemegang askeskin/ kartu miskin atau yang membawa surat
keterangan miskin dari kepala dusun seharusnya mendapatkan layanan kesehatan dasar
sebagaimana dalam indikator secara Cuma-Cuma (gratis), kecuali biaya pertolongan
persalinan.

Lampiran 3:
Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD)
Pengertian TPMD
TPMD adalah tim pengurus PNPM Generasi yang dibentuk dan dipercaya oleh masyarakat
sebagai mitra dari pemerintah desa untuk menyusun perencanaan upaya-upaya pencapaian
ukuran keberhasilan dari program peningkatan kesehatan dan pendidikan dasar bagi
masyarakat miskin melalui PNPM Generasi. Tim ini dibentuk dari, oleh dan untuk
memenuhi kepentingan dan kebutuhan bersama dari masyarakat terutama tentang
pendidikan dan kesehatan, sehingga tim ini akan dibangun secara sukarela, kesetaraan,
transparan dan demokratis.
Mengapa dibentuk TPMD ?
Masalah pendidikan dan kesehatan, seringkali luput dari perhatian masyarakat ketika
mereka berbicara tentang pembangunan (untuk berbicara masalah pembangunan di
perdesaan masih didominasi oleh kaum laki-laki, sementara itu hal-hal yang berkaitan
dengan kesehatan dan pendidikan sering lebih banyak dihadapi oleh kaum perempuan).
Berbicara pembangunan sering diartikan oleh masyarakat untuk pembangunan infrastruktur
perdesaan (jalan, jembatan, saluran irigasi) atau memberi tambahan modal untuk kegiatan
ekonomi.
Sebagian masyarakat seringkali juga masih mengabaikan akan pentingnya kesehatan dan
pendidikan. Kebiasaan yang sudah turun temurun yang dari sisi pendidikan dan kesehatan
kurang baik, masih banyak dilakukan oleh sebagian masyarakat.
Supaya ada tim yang dari masyarakat yang memfokuskan diri terhadap pentingnya aspek
pendidikan dan kesehatan (terutama pendidikan dasar dan kesehatan ibu-anak), maka
melalui program PNPM Generasi dibentuklah TPMD dengan sebagian besar anggotanya
dari kaum perempuan.
Siapa anggota TPMD?
Jumlah anggota tim ini adalah 11 orang. Anggota TPMD yang dipilih adalah setiap warga
desa setempat yang dipilih oleh masyarakat itu sendiri. Jumlah anggota tim yang dipilih
adalah 11 orang dengan komposisi minimal 6 orang adalah perempuan. Aparat pemerintah
desa (Kades dan perangkatnya) tidak bisa menjadi anggota TPMD.
Apa kriteria anggota TPMD?
Kriteria anggota tim yang dipilih pada dasarnya diputuskan sendiri oleh masyarakat dengan
tetap memperhatikan nilai-nilai kemanusiaan dan kemasyarakatan terutama kejujuran dan
kerelawanan yang bersifat netral. Nilai-nilai seperti ini dapat dimiliki oleh siapa saja, baik
yang tua atau muda, miskin atau kaya, berpendidikan atau tidak, dll. Karena itu, kemampuan
orang berbicara, tingkat pendidikan atau jabatan sesorang bukan menjadi kriteria yang
utama dalam memilih anggota TPMD.
Apa saja tugas TPMD ?
Tugas TPMD secara umum adalah:

Membentuk Tim Kerja yang bertugas untuk penyusunan usulan dan monitoring.

Melakukan rapat untuk merumuskan kegiatan yang dapat membantu meningkatkan
kondisi pendidikan dasar dan kesehatan ibu dan anak di masyarakatnya
Melakukan rapat untuk menyusun prioritas kegiatan dan membuat rekomendasi
kepada musyawarah desa tentang jenis kegiatan yang akan dikerjakan dan didanai
melalui swadaya, BLM, atau sumber dana lainnya,
Melakukan rapat evaluasi terhadap pencapaian ukuran keberhasilan secara rutin
setiap bulan sekali
Dalam TPMD, selanjutnya dipilih diantara mereka 3 orang sebagai Tim Kerja untuk
penyusunan usulan dan monitoring.
Tugas Tim Kerja untuk penyusunan usulan dan monitoring sebagai berikut :
Bersama FD/KPMD, mencocokkan gagasan-gagasan kegiatan hasil diskusi terarah
dengan ukuran keberhasilan, sebagai bahan rapat perumusan gagasan.
Bersama FD/KPMD mendokumentasikan hasil rapat perumusan gagasan sebagai
bahan untuk MAD Alokasi Dana dan Lokarya dengan penyedia layanan.
Bersama FD/KPMD mendokumentasikan hasil MAD Alokasi Dana dan lokakarya
dengan penyedia layanan sebagai bahan untuk rapat prioritas usulan.
Bersama FD/KPMD menulis proposal atau usulan kegiatan yang telah ditetapkan
dalam musyawarah desa
Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan dan perolehan layanan kegiatan dari
sasaran program
Mendorong atau menggerakkan masyarakat untuk mencapai seluruh ukuran
keberhasilan
Melakukan audit antar desa setiap 3 bulan sekali
Selanjutnya tim ini akan menyusun sendiri tugas-tugasnya secara rinci sesuai kondisi dari
masing-masing desa.
TPMD akan mempertanggungjawabkan tugas-tugasnya kepada masyarakat melalui forum
musyawarah desa.
Bagaimana TPMD memprioritaskan usulan kegiatan dalam rapat prioritas usulan?
TPMD akan menyusun prioritas usulan setelah lokakarya dengan penyedia layanan
dilakukan. Prioritas pertama yang harus dilakukan adalah diperuntukkan bagi kegiatan yang
bermanfaat bagi anggota masyarakat yang belum menerima layanan.
Salah satu pilihan alat untuk memprioritaskan kegiatan adalah dengan menggunakan
Analisa Kuadran Prioritas Usulan. Analisa kuadran prioritas usulan dilakukan dengan cara
yang sederhana yaitu dengan mengklasifikasikan usulan-usulan yang sudah diajukan ke
dalam 4 tingkatan. Tingkat pertama adalah usulan yang harus segera dikerjakan (jangka
pendek), Tingkat kedua adalah usulan yang harus segera dibuat rencana pelaksanaannya
(jangka menengah), Tingkat ketiga adalah usulan yang harus sudah dipikirkan bagaimana
cara untuk pelaksanaannya (jangka panjang) dan Tingkat ke empat adalah usulan yang
masih dipertimbangkan. Untuk membuat tingkatan usulan ini berdasarkan dua aspek, yaitu:
dari sisi manfaat atau kepentingannya dan dari sisi waktu.
Yang menjadi tolok ukur sebuah kegiatan dari sisi manfaat meliputi:
1. Bermanfaat bagi kelompok atau rumah tangga miskin
2. Dapat meningkatan pencapaian ukuran/ indikator keberhasilan
3. Memberikan dampak positif untuk keberlanjutannya
Sedangkan yang menjadi tolok ukur kegiatan dari aspek waktu adalah mendesak atau
tidaknya (dapat ditunda) dari kegiatan tersebut.

Mengingat apa yang telah diusulkan pasti dirasakan oleh masyarakat adalah sesuatu yang
penting dan mendesak, maka dari masing-masing kriteria ini harus diklasifikasikan kembali
menjadi:
Aspek manfaat:
1. Sangat Penting (SP):
Sebagian besar yang memanfaatkan adalah dari rumah tangga miskin
Akan meningkatkan ukuran/ indikator keberhasilan program yang akan dicapai
Potensi keberlanjutannya sangat besar
2. Cukup Penting (CP):

Hanya sebagian kecil yang memanfaatkan dari rumah tangga miskin
Hanya sedikit indikator keberhasilan yang akan dicapai
Potensi keberlanjutannya kurang
Aspek Waktu:
1. Sangat Mendesak (SM)
Harus dilaksanakan sesegera mungkin atau tidak bisa ditunda-tunda
Kegiatan terfokus untuk menangani kelompok masyarakat yang selama ini tidak
memperoleh layanan pendidikan dasar atau kesehatan ibu-anak.
Anak-anak yang terancam drop out sekolah
2. Cukup Mendesak (CM)

Masih bisa ditunda
Kriteria di atas masih bisa dikembangkan dan tentunya harus sudah dipahami oleh TPMD
sebelum membahas usulan-usulan kegiatan apakah akan dimasukkan pada tingkat
pertama, kedua, ketiga atau keempat.
Kuadran Prioritas Usulan:
CM + SP SM + SP
Sangat
Penting Prioritas 3. Prioritas 1.
(SP)
CM + CP SM + CP
Cukup
Penting
(CP) Prioritas 4. Prioritas 2.
Cukup Mendesak (CM) Sangat Mendesak (SM)
Tingkat 1 merupakan prioritas pertama jika usulan disepakati Sangat Mendesak (SM) dan
Sangat Penting (SP).
Tingkat 2, merupakan prioritas kedua jika usulan disepakati Sangat Mendesak (SM) dan
Cukup Penting (CP)
Tingkat 3, merupakan prioritas ketiga jika usulan disepakati Cukup Mendesak (CM) dan
Sangat Penting (SP).
Tingkat 4, merupakan prioritas keempat jika usulan disepakati Cukup Mendesak (CM) dan
Cukup Penting (CP).

Bagaimana Cara pemilihan anggota TPMD?
Anggota tim dipilih oleh perwakilan anggota masyarakat melalui pertemuan ditingkat desa
yang dihadiri oleh seluruh calon anggota tim dari masing-masing dusun ditambah 2 calon
anggota yang dipilih dan diusulkan dari unsur PKK.
Calon anggota tim dipilih oleh warga masyarakat di tingkat dusun. Pemilihan calon anggota
tim ini dilakukan melalui pertemuan musyawarah masyarakat di tingkat RT (jika RT berjalan
efektif) dan Dusun. Fasilitator perlu memberikan penyadaran kepada peserta tentang nilai-
nilai kemanusian dan kemasyarakatan merupakan landasan dalam memilih anggota tim.
Yang dibutuhkan untuk membantu masyarakat melaksanakan program ini adalah orang-
orang yang jujur dan rela, bukan untuk mencari orang yang pintar dan pandai bicara.
Sebelum melakukan pemilihan, peserta pertemuan dusun berdiskusi untuk menentukan
kriteria apa saja yang dibutuhkan sebagai anggota TPMD. Acuan masyarakat dalam
menentukan kriteria utama didasarkan pada nilai-nilai kemanusian dan kemasyarakatan,
seperti: kejujuran, kerelaan dll.
a. Pemilihan calon anggota TPMD tingkat RT (jika RT berjalan efektif).
Proses pemilihan calon anggota tim diharapkan dapat dimulai dari tingkatan kelompok
masyarakat yang paling rendah, yaitu RT. Pemilihan di tingkat RT dilakukan untuk
memilih calon anggota tim, sebanyak 4 orang, minimal 2 perempuan. Proses pemilihan
calon anggota tim, sebaiknya dilakukan setelah warga masyarakat mendapatkan
penjelasan tentang apa itu program PNPM Generasi dan telah tersusun peta sosial
kondisi pendidikan dan kesehatan. Dengan telah memahami program dan mengetahui
kondisi atau masalah pendidikan dan kesehatan yang terjadi, diharapkan mereka akan
memilih calon-calon yang peduli dan menyadari akan pentingnya pendidikan dasar dan
kesehatan ibu-anak serta suka rela untuk menanganinya dan bersedia untuk dipilih
menjadi calon anggota TPMD. Proses ini difasilitasi oleh Kader Dusun atau dibantu
Fasilitator Desa.
Proses pemilihannya sebagai berikut:

• Jelaskan kepada peserta musyawarah tentang apa yang dimaksud dengan TPMD,
apa fungsinya dan apa saja tugas dan tanggungjawabnya.
• Ajak peserta musyawarah RT untuk berdiskusi dan mensepakati tentang kriteria apa
saja yang sebaiknya diperlukan untuk menjadi anggota TPMD. Catatan:
sebagaimana di atas, kriteria yang akan dibuat lebih didasarkan atas nilai-nilai
kemanusiaan dan kemasyarakatan.
• Minta kepada peserta untuk menyebutkan siapa-siapa saja warga masyarakat (laki-
laki maupun perempuan) yang sesuai dengan kriteria yang telah disepakati, dan buat
daftar nama-namanya. Jumlah yang dinominasikan memenuhi kriteria, minimal
sebanyak 8 orang dan lebih dari separonya adalah perempuan.
• Dari 8 orang tersebut, mereka melakukan pemilihan secara tertutup. Masing-masing
orang menuliskan 4 nama (minimal 2 calon perempuan) yang menurutnya dinilai
layak mewakili RT, sebagai calon anggota TPMD (boleh menulis namanya sendiri).
• Selanjutnya dilakukan perhitungan dan dibuatkan urutan mulai dari nama yang paling
banyak dipilih dan seterusnya. Tetapkan terlebih dahulu 2 orang teratas dari calon
perempuan, baru diambilkan 2 orang lagi dari urutan tertinggi, untuk menjadi calon
anggota TPMD dari RT tersebut. 4 orang dari masing-masing RT inilah, yang
selanjutnya akan dipilih sebagai calon anggota TPMD tingkat dusun.

b. Pemilihan tingkat Dusun.
b.1. Jika melalui pemilihan di tingkat RT terlebih dulu
Proses pemilihan dilakukan pada saat Musyawarah Dusun dan difasilitasi oleh
FD/KPMD dibantu kader dusun.
Jumlah calon anggota dari wakil dusun, bervariasi tergantung dari jumlah dusun,
sebagaimana dibawah ini.
Tabel jumlah calon dari masing-masing dusun

Jumlah dusun dalam Jumlah calon anggota Jumlah minimal calon
desa TPMD per dusun dari perempuan
1 – 3 dusun 12 orang 6 orang
4 – 6 dusun 4 orang 2 orang
> 6 dusun 2 orang 1 orang
Sebelum pemilihan, kader dusun akan menyampaikan terlebih dahulu kriteria calon
anggota tim yang telah dibuat di masing-masing RT. Selanjutnya peserta musyawarah
dusun mensepakati kriteria calon anggota TPMD berdasarkan kriteria yang telah disusun
dari masing-masing RT. Proses pemilihan bukan oleh semua yang hadir di musyawarah
dusun, tetapi hanya oleh calon anggota yang telah dipilih dari masing-masing RT.
Proses pemilihannya pada prinsipnya sama dengan pada saat pemilihan di tingkat RT,
yaitu:
• Masing-masing peserta menuliskan nama sejumlah orang sesuai jumlah calon

anggota TPMD tingkat dusun (sesuai tabel di atas), dengan menulis seimbang
antara laki-laki dan perempuan.
• Selanjutnya dilakukan perhitungan dan dibuatkan urutan mulai dari nama yang paling
banyak dipilih dan seterusnya. Sekian orang teratas laki-laki dan sekian orang
teratas perempuan, sesuai tabel di atas menjadi calon anggota TPMD dari dusun
tersebut. Mereka yang sudah terpilih di tingkat dusun ini, selanjutnya akan memilih
dan dipilih untuk menjadi anggota TPMD di tingkat desa.
b.2. Jika tanpa pemilihan di tingkat RT
Proses pemilihan sama dengan proses pemilihan di tingkat RT, dengan memilih
sejumlah calon sesuai Tabel jumlah calon dari masing-masing dusun sebagaimana di
atas.
c. Pemilihan tingkat Desa.
Pemilihan anggota TPMD dilakukan pada saat pertemuan seluruh calon dari wakil dusun
di tingkat desa, yang difasilitasi oleh FD/KPMD dibantu FK. Peserta pemilihan adalah
calon-calon anggota TPMD yang telah dipilih dari masing-masing dusun ditambah dua
orang calon anggota dari unsur PKK. Jika ada peserta lain yang bukan calon dari wakil
dusun atau 2 orang wakil PKK, maka mereka ini tidak berhak untuk memilih dan dipilih.
Mereka boleh ikut pertemuan atau musyawarah tetapi hanya sebagai peninjau. Sebelum
dilakukan pemilihan anggota TPMD, FD/KPMD akan memfasilitasi beberapa hal terlebih
dahulu, antara lain:
• Penjelasan tentang apa TPMD, apa peran, tugas dan tanggung jawabnya
• Kesepakatan pokok-pokok pikiran yang akan dituangkan dalam tata tertib atau
aturan dalam TPMD.
• Menyampaikan kriteria calon anggota tim yang telah dibuat di masing-masing dusun

• Mensepakati kriteria anggota tim berdasarkan kriteria yang telah disusun di tingkat
dusun
Proses pemilihan anggota TPMD dilakukan secara tertutup, dengan masing-masing

peserta menulis 11 orang (boleh namanya sendiri) yang dirasakan atau dinilai memenuhi
sejumlah kriteria yang telah disepakati (seimbang antara laki-laki dan perempuan).
Kemudian kertas yang sudah tertulis 11 nama, dikumpulkan dan dilakukan perhitungan
terhadap nama-nama yang ada dan dibuatkan urutan mulai dari nama yang paling
banyak dipilih dan seterusnya. 6 nama orang teratas perempuan ditetapkan terlebih dulu
menjadi anggota tim desa tersebut, selanjutnya musyawarahkan apakah akan
menambah kuota anggota tim dari perempuan atau tidak. Jika akan menambah kuota
perempuan, sepakati berapa tambahannya dan lanjutkan dengan urutan calon
perempuan berikutnya. Baru kemudian, lanjutkan dengan mengambil urutan teratas dari
calon laki-laki untuk memenuhi sampai 11 orang anggota TPMD.
Koordinator tim dipilih diantara anggota oleh anggota-anggota tersebut dalam rapat
pertama kali, dimana wewenang dan hak suara koordinator adalah sama dengan
anggota yang lain.

Lampiran 4 :
Acuan Penyaluran dan Pencairan Dana BLM
Penerima dana adalah kelompok masyarakat melalui pelaksana kegiatan dengan

penanggung jawab Ketua pelaksana kegiatan TPMD. Penyaluran dana BLM yang
bersumber dari APBN akan dilakukan melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Negara (KPPN) ke rekening kolektif desa yang diadministrasikan oleh Unit Pengelola
Keuangan (UPK) dengan nama “Rekening PNPM Generasi” pada Bank Pemerintah
setempat.
Rekening PNPM Generasi di buka dengan specimen tanda tangan: (1) Ketua UPK, (2)
Fasilitator Kecamatan (FK), dan (3) Wakil dari Musyawarah Antar Desa (MAD). Setiap
pergantian personil dari ketiga pihak tersebut harus dilakukan penggantian specimen tanda
tangan.
Proses penyaluran dana dari KPPN ke UPK, dilakukan dalam tiga tahap yaitu masing-
masing tahap pertama 40%, tahap kedua 40%, dan tahap ketiga 20% dari jumlah nilai
proposal yang dituangkan dalam Surat Perjanjian Pemberian Bantuan yang disetujui dan
ditandatangani Ketua UPK dengan pelaksana kegiatan dan diketahui oleh Camat dan
kepala desa. Tata cara dan prosedur akan diatur melalui Surat Edaran dari Departemen
Keuangan
Tata cara Pencairan Dana dari KPPN ke Rekening kolektif desa adalah sebagai berikut:
a. Penyaluran 40% dana Tahap I

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dan menyertakan nomor rekening
kolektif desa dengan dilampiri:
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB), form: 7
2. Surat Penetapan Camat (SP Camat) tentang Alokasi Dana
3. Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif (BAPDK), Form:21
4. Kwitansi 1 (KW-1), Form: 28
b. Penyaluran 40% dana Tahap II

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) tahap II apabila penggunaan dana
tahap I telah mencapai 90% atau lebih, dengan dilampiri:
1. Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif (BAPDK) Form: 21,
2. Kwitansi 1 (KW-1) (Form 28)
c. Penyaluran 20% dana Tahap III

Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) tahap III jika penggunaan dana tahap II
telah mencapai 90% atau lebih, dengan dilampiri:
1. Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif (BAPDK) Form: 21
2. Kwitansi 1 (KW-1): Form 28
Atas dasar SPP dan dokumen penunjang lainnya, serta sesuai tahapan penyaluran dana
sebagaimana di atas, selanjutnya pihak lembaga yang ditunjuk oleh program akan
mentransfer dana BLM ke rekening kolektif desa tersebut.
Tata cara Pencairan Dana oleh pelaksana kegiatan dari rekening kolektif desa adalah
sebagai berikut:

a. Pelaksana Kegiatan dibantu kader desa menyusun dokumen pengajuan pencairan
dana sesuai kebutuhan dan rencana pelaksanaan desa yang dituliskan dalam
Rencana Penggunaan Dana (RPD), Form: 23.
b. Dokumen RPD yang pertama tersebut, diajukan ke UPK dengan dilampiri proposal
lengkap (termasuk RAB), yang selanjutnya akan diperiksa kelengkapan dan
keabsahannya oleh UPK.
c. UPK memisahkan pengajuan penggunaan dana dari desa yang akan disalurkan ke
Kas Pelaksana Kegiatan dan yang harus disalurkan ke rekening Pokja.
d. UPK menyiapkan slip penarikan dari rekening kolektif dan Kwitansi (KW-2), Form:29
dan memberikan uang kepada Pelaksana Kegiatan serta mentransfer ke rekening
pokja yang sesuai untuk rencana kegiatan yang bersifat multiyears.
e. Pokja selanjutnya akan menyalurkan dana kepada Pelaksana Kegiatan sesuai
kebutuhan desa.
f. Pelaksana kegiatan mencatat transaksi penerimaan dana dari UPK dan Pokja
dalam buku kas harian.
g. Jika dana di Kas pelaksana kegiatan sudah digunakan, maka dapat diajukan kembali
permintaan pencairan dana berikutnya. Permintaan pencairan dana tetap sesuai
kebutuhan dan rencana pelaksanaan desa yang ditulis dalam RPD. Untuk
permintaan pencairan dana berikutnya ini, tidak perlu dilampiri dengan proposal
kegiatan, tetapi dilampiri dengan Laporan Penggunaan Dana (LPD) Form 26
sebelumnya dan bukti-bukti pengeluarannya.
h. UPK menyiapkan slip penarikan dari rekening kolektif dan Kwitansi (KW-2), Form 29
dan memberikan uang kepada Pelaksana Kegiatan serta mentransfer ke rekening
pokja yang sesuai untuk rencana kegiatan yang bersifat multiyears.
i. Proses di atas diulang kembali sampai dengan dana BLM terserep seluruhnya.
Alur P e ncairan D ana B LM dari R e ke ning K ole ktif D e sa ke P e laksana K e giatan
P ros es peny eles aian
tahap terk ahir
Rek Rek S P P B + RP D+ LP D + K W 1,2,ds t. Tahap

P ok ja UP K 2
penc airan
Ua ng m a s uk
Ka s pe la k s a na
k e gia ta n
P eny iapan
LP D
m as ih habis
Catatan k egiatan S aldo K as

y ang harus
dibay ar
P e m b a ya ra n B uk ti-buk ti P e m b u ku a n

Lampiran 5:
Acuan Pemantauan melalui

Buku KIA , Buku Kupon Pemantauan Kesehatan dan Daftar Hadir Siswa
Buku KIA
Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA) adalah buku yang dibagikan kepada semua ibu-
ibu usia subur dan ibu-ibu yang mempunyai anak balita. Dalam buku tersebut berisi antara
lain :
1. Nama ibu yang bersangkutan.
2. Pedoman makanan yang bergizi selama ibu hamil dan menyusui.
3. Pedoman pemeriksaan ibu hamil selama kehamilan.
4. Pedoman vitamin dan obat-obatan selama kehamilan.
5. Pedoman perawatan waktu persalinan dan setelah persalinan.
6. Pedoman imunisasi terhadap anak.
7. Pedoman tentang penimbangan balita.
8. Kartu Menuju Sehat (KMS) berupa grafik perkembangan berat dan tinggi balita.
Dalam program PNPM Generasi, buku KIA dijadikan sebagai media untuk memantau
pelaksanaan kegiatan yang didanai program. Dalam buku KIA ini akan ditambahkan dengan
buku kupon sebagai bukti pemeriksaan oleh bidan atau tenaga kesehatan.
Buku Kupon
Buku kupon digunakan untuk memonitor jumlah pemeriksaan berkala oleh

bidan/perawat/tenaga medis terhadap ibu hamil dan bayi berumur dibawah satu tahun. Buku
kupon ini akan diselipkan/ditambahkan ditengah-tengah halaman buku KIA sebagai alat
bukti telah adanya pemeriksaan juga dengan menggunakan stempel yang dipegang oleh
bidan atau tenaga medis.
Bagaimana menggunakan buku KIA dan buku kupon ?
1. Semua ibu hamil atau ibu dengan anak dibawah 1 tahun harus mendapatkan atau
memiliki buku KIA dari petugas kesehatan atau puskesmas.
2. Selama pemetaan sosial, ibu hamil dan ibu dengan anak dibawah satu tahun telah
diidentifikasi dan dibuat daftar nama-namanya, serta dikelompokkan agar nantinya dapat
dilakukan pertemuan secara rutin. Kelompok ini dapat dibentuk di setiap RT atau RW
atau dusun, yang tingkatannya paling cocok atau sesuai dengan jumlah sasaran dan
kondisi wilayahnya. Pilih diantara mereka untuk menjadi ketua atau koordinator
kelompok.
3. FD/KPMD mendistribusikan buku-buku kupon yang sudah ada nomor serinya kepada
ibu hamil dan ibu dengan anak dibawah satu tahun:
a. Buku kupon ini berisi kupon-kupon untuk pelayanan kesehatan mulai dari
pemeriksaan kehamilan sampai dengan penimbangan bayi usia satu tahun ke
bawah. Sedangkan bagi anak balita di atas usia satu tahun akan dimonitor dengan
menggunakan catatan yang ada di posyandu.
b. FD/KPMD akan mencatat kode seri dan nama dari ibu-ibu/anak-anak pada saat
mendistribusikan buku-buku kupon tersebut dan dicatat di Laporan Distribusi Buku
Kupon (Form 11).
4. Setiap pemberi layanan (bidan atau petugas kesehatan) akan mendapat stampel dari
PNPM Generasi untuk menandai telah diberikannya layanan.Ketika Ibu-ibu
mendapatkan layanan kesehatan/ pemeriksaan, buku kupon yang dimilikinya harus

distempel oleh bidan/petugas kesehatan pada kupon yang relevan dengan jenis
pemeriksaan yang dilakukan.
5. Setiap bulannya, pada hari ke 27 diadakan pertemuan dengan kelompok ibu-ibu. Dalam
pertemuan ini, Ketua kelompok mengumpulkan kupon-kupon yang telah distempel untuk
dihitung dan dimasukkan dalam lembaran matrik yang selanjutnya ditandatangani oleh
ibu-ibu dalam kelompok tersebut (Form 13).
6. Setiap bulannya, pada hari ke 28 FD/KPMD mengumpulkan hasil perhitungan dan
kupon-kuponnya dari kelompok-kelompok yang ada di desa dan selanjutnya dibuatkan
lembaran ringkasan hasil perhitungan tingkat desa. FD/KPMD membuat hasil
perhitungan berdasarkan lembaran matrik dari kelompok ibu-ibu yang ada di desa.
(formulir Tabel Perolehan Layan Kesehatan Bulanan, Form 13).
7. Setiap bulannya, pada hari ke 29 FD/KPMD menyampaikan hasil capaian indikator
kesehatan (dengan melihat lembaran hasil perhitungan dan kupon) kepada TPMD dan
selanjutnya TPMD membuat berita acara yang dilampiri dengan lembaran hasil
perhitungan dan kupon.
8. Setiap bulannya, pada hari ke 30, FK mengumpulkan seluruh berita acara dari TPMD
yang telah dilampiri dengan lembaran perhitungan dan kupon.
9. FK membuat rincian hasil perhitungan per desa dan memasukkan kedalam laporan
Rekapitulasi Bulanan Penilaian Desa (Form 15).
Pemantauan Kehadiran Siswa

Untuk mengetahui tingkat kehadiran siswa dilakukan dengan menggunakan buku daftar
hadir yang ada di sekolah. Sesuai ketentuan, pada setiap hari sekolah perlu dilakukan
pendataan terhadap kehadiran siswa di sekolah. Daftar hadir siswa akan dikumpulkan di
setiap kelas oleh guru atau kepala sekolah. Selanjutnya, kepala sekolah perlu menetapkan
satu guru yang akan mengumpulkan daftar hadir dari seluruh kelas yang ada disekolah
untuk direkapitulasi dan dimasukkan dalam Tabel Kehadiran Siswa (Form 14). Tabel
kehadiran siswa ini, setiap tanggal 1 akan disampaikan kepada FK. Selanjutnya, Tabel
Kehadiran Siswa (Form 14) ini akan dikembalikan kepada guru sebelum tanggal 15 pada
setiap bulannya.
Dari hasil pengumpulan data kehadiran siswa, FK akan membuat laporan penilaian kegiatan
yang dituliskan pada Lembar Skoring Bulanan Desa, Form 16) dan Rekapitulasi Bulanan
Penilaian Desa (Form 15).
Tabel: Jumlah hari tidak masuk sekolah per siswa untuk mencapai kehadiran minimal
85%
Hari-sekolah di dalam satu bulan Maksimal siswa tidak hadir (alpa atau bolos, sakit, ijin),
kecuali ada bencana
26 - 20 hari sekolah 3 hari
19 – 14 hari sekolah 2 hari

Lampiran 6:
Penjelasan Tentang Penilaian Keberhasilan
Untuk lebih memastikan apakah program dinilai berhasil atau belum maka perlu dilakukan
proses penilaian keberhasilan. Untuk menilai keberhasilan perlu ada indikator yang jelas
dan bisa diukur. Sebagaimana di Bab 1 PTO ini, PNPM Generasi telah menyediakan
indikator yang akan digunakan untuk melihat keberhasilan program, yaitu:
Indikator yang digunakan dalam mengukur tingkat keberhasilan adalah:
Bidang Kesehatan, meliputi:

a. Setiap ibu hamil diperiksa oleh bidan, minimal 4 kali pemeriksaan selama masa
kehamilannya.
b. Setiap ibu hamil mendapatkan minimal 90 pil Fe, selama masa kehamilannya.
c. Setiap proses kelahiran ditangani oleh tenaga bidan atau dokter
d. Setiap ibu yang melahirkan dan bayinya mendapatkan perawatan nifas oleh bidan
atau dokter, minimal 2 kali perawatan dalam waktu 40 hari setelah proses persalinan.
e. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi standar secara lengkap
f. Setiap bayi usia 12 bulan ke bawah berat badannya selalu naik pada setiap bulannya
(untuk bayi di bawah usia 6 bulan, berat badannya naik lebih dari 500 g per bulan
dan bayi usia 6-12 bulan naik lebih dari 300 g).
g. Setiap anak usia 6 bulan sampai 59 bulan mendapatkan Vitamin A, 2 kali dalam
setahun
h. Setiap anak balita (bawah lima tahun) ditimbang sebulan sekali secara rutin.
Bidang Pendidikan, meliputi:

i. Setiap anak usia Sekolah Dasar (7 tahun ke atas) terdaftar sebagai siswa Sekolah
Dasar (SD/MI)
j. Tingkat kehadiran setiap siswa SD/MI dalam mengikuti proses belajar mengajar,
minimal 85%.
k. Setiap anak usia Ssekolah Menengah Pertama yang sudah lulus SD/MI terdaftar
l. Tingkat kehadiran setiap siswa SMP/MTs dalam mengikuti proses belajar mengajar,
minimal 85%.
Apa pengertian dari penilaian keberhasilan?

Pengertian dari penilaian keberhasilan adalah untuk melihat seberapa jauh tingkat
pencapaian masyarakat desa dalam memenuhi seluruh indikator keberhasilan program,
baik bidang kesehatan ataupun bidang pendidikan, setelah desa-desa tersebut
melaksanakan kegiatan-kegiatannya dalam satu siklus tahapan program.
Mengapa penilaian keberhasilan dilakukan?

Alasan mengapa penilaian keberhasilan dilakukan, yaitu:
Untuk memudahkan masyarakat dalam melakukan evaluasi tentang apakah kegiatan yang
telah dan sedang dilakukan mampu mendorong peningkatan tingkat kesehatan ibu-anak dan
pendidikan dasar di desanya.
Bagaimana menentukan bahwa desa itu dikatakan berhasil atau tidak?

Penilaian keberhasilan diukur dengan membandingkan nilai yang dicapai oleh desa
terhadap nilai capaian minimal untuk desa itu sendiri yang besarannya telah ditentukan

oleh program. Jika desa tersebut nilainya melampaui minimal capaiannya maka desa
tersebut bisa dikatakan berhasil dalam melaksanakan program ini.
Apa yang dimaksud dengan nilai minimal capaian indikator?

Nilai capaian indikator adalah batasan minimum yang dijadikan standar untuk menentukan
tingkat keberhasilan dari desa-desa dalam melaksanakan program ini. Dari 12 indikator
sebagaimana di atas, masing-masing mempunyai nilai capaian minimal indikator
keberhasilan. Nilai minimal capaian indikator dihitung berdasarkan jumlah sasaran program
dan tingkat kesulitan masyarakat desa untuk mencapai tempat layanan kesehatan dan
pendidikan. Ukuran tingkat kesulitan yang digunakan adalah jarak antara pusat desa s/d
tempat pelayanan pendidikan atau kesehatan. Tingkat kesulitan desa dibagi dalam 3
kategori, yaitu: standar ( jika tempat pelayanan ada di desa), sulit ( jika tempat pelayanan
berjarak < 10 km dari desa), dan sangat sulit (jika tempat pelayananan berjarak >10 km dari
desa).
Dengan demikian nilai minimal capaian indikator tidak akan sama antara desa yang satu
dengan desa lainnya. Desa dengan kategori sangat sulit dengan jumlah sasaran yang
banyak tentunya akan mempunyai nilai minimal capaian indikator yang lebih kecil dari pada
desa dengan kategori normal dengan yang jumlah sasaran banyak.
Untuk memudahkan dalam mendapatkan nilai minimal capaian indikator, maka program
menyediakan tabel minimal pencapaian indikator sesuai jumlah sasaran program dan
tingkat kesulitannya sebagaimana terlampir.
Bagaimana proses melakukan penilaian keberhasilan?

Proses penilaian keberhasilan dilakukan setelah tahap musdes penetapan usulan dan rapat
persiapan pelaksanaan sampai dengan sebelum MAD Sosialisasi tahun berikutnya selama
9 bulan yang dibagi dalam dua tahapan, yaitu:
1. Pemantauan bulanan terhadap nilai capaian dari masing-masing indikator.
Pemantauan bulanan dilakukan dengan menghitung nilai yang berhasil dicapai dalam
bulan sebelumnya. Nilai capaian per indikator pada setiap bulannya, dihitung dengan
menggunakan media/ alat monitoring berupa kupon untuk indikator kesehatan dan daftar
hadir sekolah untuk indikator pendidikan. Dari rekapitulasi kupon dan daftar hadir ini,
setiap bulannya akan diketahui berapa jumlah capaian dari setiap indikator untuk
masing-masing desa. Hasil pemantauan rutin ini dituangkan sebagaimana dalam
formulir skoring bulanan (Form 16 terlampir), selanjutnya disampaikan kepada
TPMD/desa. Berdasarkan hasil dari pemantauan rutin bulanan, TPMD mengadakan
rapat rutin untuk membahas apakah pada bulan sebelumnya sudah diperkirakan
memenuhi ukuran keberhasilan atau belum. Jika belum maka TPMD perlu mengambil
langkah-langkah strategis yang dapat mendorong terhadap pemenuhan ukuran
keberhasilan.
2. Penilaian sementara
Penilaian sementara dilakukan setelah ada pemantauan bulan keempat, yaitu dengan
membandingkan nilai capaian perolehan layanan desa selama empat bulan pemantauan
dengan nilai minimal capaian indikator keberhasilan dalam 4 bulan. Penilaian sementara
dilakukan, karena proses perencanaan tahun berikutnya dimulai beriringan dengan
pelaksanaan tahun sebelumnya. Hasil penilaian sementara digunakan bagi desa-desa
sebagai bahan evaluasi pelaksanaan tahun sebelumnya dan sebagai dasar dalam
menyusun perencanaan tahun berikutnya.
3. Penilaian akhir
Penilaian akhir keberhasilan, yaitu dilakukan dengan membandingkan antara nilai akhir
hasil pencapaian terhadap seluruh indikator selama satu siklus dengan angka tingkatan
minimal pencapaian indikator. Untuk mendapatkan nilai akhir hasil capaian dilakukan
dengan menjumlahkan nilai capaian bulanan per indikator/ukuran keberhasilan.
Selanjutnya dalam penilaian akhir ini akan digunakan sebagai dasar pemberian

penghargaan. Karena tingkat kesulitan dan beban biaya yang diperlukan untuk
memenuhi indikator yang satu dengan yang lain berbeda, maka tiap-tiap indikator
diberikan bobot secara khusus.
Contoh:
Berdasarkan hasil pemetaan sosial di desa A, diperoleh data sasaran program sebagai
berikut:
A0 (anak usia 0-12 bln) = 15 bayi
A1 (anak usia 1-5 th) = 60 balita
A2 (anak usia 6-12 th) = 90 anak, 80 anak sekolah di SD/MI dan 10 anak tidak sekolah
A3 (anak usia 13-15 th) = 35 anak, 30 anak sekolah di SMP/MTs dan 5 anak tidak sekolah
IH (ibu hamil) = 8 ibu
Keberadaan layanan: Bidan ada di desa, SMP/MTs di luar desa lebih dari 5 km dan SD/MI
ada di dalam desa.
Berdasarkan data tersebut, maka nilai capaian minimal per indikator sesuai dengan tabel
adalah sebagai berikut:
Tabel Capaian Minimal Indikator

Desa: A
Nilai
No Indikator Sasaran Jumlah Minimal/ Keterangan
tahun
Jumlah pemeriksaan kehamilan oleh

1 PIH=A0 15 26
bidan minimal 4 kali
Jumlah paket pil Fe (90 butir) yg diberikan

2 kepada ibu hamil selama masa PIH=A0 15 6
kehamilan
Jumlah proses kelahiran yang ditangani
3 PIH=A0 15 4
oleh tenaga bidan atau dokter
Jumlah perawatan nifas oleh bidan atau

4 dokter, minimal 2 kali perawatan dalam PIH=A0 15 7
waktu 40 hari setelah proses persalinan.
Jumlah imunisasi standar secara lengkap

5 A0 15 77
untuk bayi < 12 bulan
Jumlah bayi yang bobotnya selalu naik
6 A0 15 79
pada setiap bulannya
Jumlah pil vitamin A yang diberikan

7 kepada anak usia 6 bulan sampai 59 A0+A1 75 46
bulan, 2 kali dalam setahun
Jumlah penimbangan balita rutin sebulan

8 A0+A1 75 262
sekali.
9 Pendaftaran anak usia SD/MI A2 90 60
10 85 % tingkat kehadiran siswa SD/MI A2 90 377
11 Pendaftaran anak usia SMP/MTS A3 35 12
12 85 % tingkat kehadiran siswa SMP/MTS A3 35 76
Dari contoh data di atas, kalau kita merujuk pada salah satu indikator keberhasilan tentang
pemeriksaan kehamilan oleh bidan, maka dalam satu siklus tahapan program bagi desa A
minimal harus ada 26 pemeriksaan kehamilan oleh bidan, untuk indikator proses
penanganan kelahiran, minimal harus ada 4 ibu hamil yang pertolongan persalinannya
ditangani oleh bidan. Untuk indikator penimbangan balita, minimal harus ada 262
penimbangan balita dalam satu tahunnya.

Nilai dari masing-masing indikator dihitung atau diukur secara rutin pada setiap bulannya
sesuai dengan proses penanganan atau pelayanan yang terjadi dan tercatat oleh petugas
pelayanan pada bulan tersebut. Bentuk pencatatan atau bukti terjadinya proses
penanganan pelayanan pendidikan atau kesehatan, dengan menggunakan catatan standar
yang sudah ada ditambah dengan disediakannya kupon sebagai alat kontrolnya.
Melanjutkan contoh di atas, pada bulan pertama tercatat 13 penimbangan balita, berarti nilai
untuk indikator ini sebesar 13. Masukkan angka ini pada tabel skoring bulanan sebagaimana
dibawah ini. Jumlah pemeriksaan kehamilan oleh bidan pada bulan pertama ada 3, berarti
nilai atas indikator pemeriksaan kelahiran sebesar 3.
Hasil pencatatan rutin bulanan ini bisa digunakan oleh TPMD sebagai alat untuk melakukan
evaluasi. Dari contoh untuk indikator penimbangan balita yang tercatat mempunyai nilai 13
menunjukkan bahwa proses penimbangan balita belum dilakukan pada seluruh balita yang
ada di desa (15 balita). Artinya pada bulan pertama ada 13 balita yang ditimbang dan masih
ada 2 balita yang tidak ditimbang. Contoh lainnya lagi yang berkaitan dengan indikator
pendidikan, yaitu tentang tingkat kehadiran. Dengan dimonitoring dan dicatat secara rutin
bulanan, maka TPMD dapat melakukan evaluasi bulanan secara rutin. Selanjutnya dalam
rapat rutin TPMD, perlu membahas apa solusinya agar bulan berikutnya bisa seluruh balita
dilakukan penimbangan.
Tanda tangan
Nama FK: Fatimah
Ref: Form 20 PNPM Generasi
Tanggal:___
Halaman 1 Lembar skoring bulanan desa
Tanda tangan:
Propinsi: Kabupaten: Kecamatan: Nama desa: A

Jumlah KK:
Bula Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
# Indikator Bulan 8 Jmlh
n1 2 3 4 5 6 7 9
Pemeriksaa
n ibu hamil:
Jumlah
1 3 + + + + + + + + =
kupon
pemeriksaan
kehamilan
Mendapatka
n Pil zat
2 besi: Jumlah + + + + + + + + =
kupon pil zat
besi
a. Jumlah
proses
+ + + + + + + + =
persalinan/k
elahiran
b.
3 Pertolongan
+ + + + + + + + =
persalinan
total
Nilai pertolongan persalinan = (jumlah proses persalinan / jumlah pertolongan persalinan total) * A0 / 12 * 9
Pemeriksaa
n nifas:
Jumlah
4 + + + + + + + + =
kupon
pemeriksasa
n nifas

Imunisasi
lengkap
Jumlah
5 + + + + + + + + =
kupon
pemberian
imunisasi
Gizi Bayi:
Jumlah bayi
6 + + + + + + + + =
yang berat
badan naik
Vitamin A:
7 Jumlah pil + + + + + + + + =
vitamin A
Penimbang
8 an bulanan 13 + + + + + + + + =
anak balita
Pendaftara
9 =
n SD/MI Hasil pendaftaran di bulan Juli
Kehadiran
pada
SD/MI:
10 Jumlah + + + + + + + + =
murid yang
hadir 85%
hari sekolah
Pendaftara
11 Hasil pendaftaran di bulan Juli =
n SMP/MTS
Kehadiran
pada
SMP/MTS:
12 Jumlah + + + + + + + + =
murid yang
hadir 85%
hari sekolah.
Bagaimana cara menghitung nilai hasil pencapaian terhadap indikator keberhasilan ?
Nilai hasil pencapaian desa dalam satu tahun, dihitung berdasarkan penjumlahan nilai hasil
pencapaian pada setiap bulannya. Nilai hasil pencapaian setiap bulan dihitung dengan
menggunakan : (1) kupon dan buku KIA untuk indikator bidang kesehatan, dan (2) buku
pendaftaran siswa ke SMP/MTS dan daftar hadir siswa untuk indikator bidang pendidikan.
Khusus untuk indikator penanganan kelahiran, pemeriksaan ibu hamil dan perawatan nifas
diperlukan data tentang jumlah seluruh kelahiran pada tahun ini. Untuk itu FK perlu mendata
tentang jumlah kelahiran di desa pada tahun ini. Dari hasil rekapitulasi kupon dan buku KIA,
serta daftar hadir, hasilnya dimasukkan dalam lembar skoring desa sebagaimana di bawah
ini. Bagaimana menggunakan kupon dan buku KIA lihat lampiran 5, tentang Acuan
Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan melalui Buku KIA dan Kupon Pemantauan Kesehatan
serta Kehadiran Siswa.
Nilai akhir dari setiap indikator didapatkan dengan menjumlahkan angka-angka/nilai-nilai

bulanan yang telah dicapai selama satu siklus tahapan. Selanjutnya setiap indikator
dikatakan telah terpenuhi jika, nilai akhir setiap indikator dikurangi nilai capaian minimal tidak
sama dengan nol atau negatif. Atau dengan kata lain, desa akan dikatakan berhasil bila
setelah dalam satu siklus tahapan program, nilai dari setiap indikator kebehasilan ada di
atas nilai minimal indikator sebagaimana di atas.
Untuk bisa membandingkan tingkatan indikator yang berhasil dicapai oleh desa-desa, maka
masing-masing indikator diberi bobot secara khusus. Bobot dari masing-masing indikator

dihitung berdasarkan seluruh biaya yang dibutuhkan untuk pendapatkan pelayanan bidang
pendidikan atau kesehatan (lihat kolom bobot bonus pada lembar skoring tahunan desa).
Dengan demikian, nilai bonus terhadap pencapaian indikator merupakan pengalian dari nilai
pencapaian masing-masing indikator selama setahun dengan bobot angka penghargaan
masing-masing indikator. Sedangkan skor/nilai pencapaian desa, merupakan penjumlahan
dari nilai pencapaian masing-masing indikator.
Contoh:
Nama FK:
Ref: Form 22 Program PNPM Generasi Tanda tangan:
Halaman 2
Lembar skoring tahunan desa
Propinsi: Kabupaten: Kecamatan: Nama desa:
Jumlah KK:
Penilaian tahunan
Pencapaian
=R-M D×
total tahunan (W)
(M) (sama W
Indikator (dari laporan Bobot
Minimum dengan Nilai
bulanan Bonu
pencapaian nol bila tahu
kolom s
negatip) nan
“Jumlah”)
Pemeriksaan ibu
1 hamil: Jumlah kupon 35 - 26 = 9 × 12 = 108
pemeriksaan kehamilan
Mendapatkan Pil zat
2 besi: Jumlah kupon pil 9 - 6 = 3 × 7 = 21
zat besi
Jumlah proses
3 4,5* - 4 = 0,5 × 100 = 50
persalinan/kelahiran
Pemeriksaan nifas:
4 Jumlah kupon 12 - 7 = 5 × 25 = 125
pemeriksasan nifas
Imunisasi lengkap
5 Jumlah kupon 83 - 77 = 6 × 4 = 24
pemberian imunisasi
Gizi Bayi: Jumlah bayi
6 yang berat badan 80 - 79 = 1 × 4 = 4
menaik
Vitamin A: Jumlah pil
7 268 - 262 = 6 × 10 = 60
vitamin A
Penimbangan bulanan
8 56 - 46 = 10 × 2 = 20
anak balita
9 Terdaftar di SD/MI 80 - 60 = 20 × 25 = 500
Kehadiran pada SD/MI:
10 Jumlah murid yang hadir 380 - 377 = 3 × 2 = 6
85% hari sekolah
11 Terdartar di SMP/MTs 30 - 12 = 18 × 50 = 900
Kehadiran pada
SMP/MTS: Jumlah
12 80 - 76 = 4 × 5 = 20
murid yang hadir 85%
hari sekolah.
Total nilai desa 1838
* Nilai untuk pencapaian proses persalinan/kelahiran tidak berdasarkan pada jumlah kupon persalinan yang
dipantau tetapi dihitung berdasarkan rumus :

Jumlah proses kelahiran oleh bidan/ dokter A0
________________________________________ x _________ x 9 bulan)
Jumlah total kelahiran yang terjadi dalam 1 tahun 12(bulan)
Berdasarkan rumus di atas, maka nilai 4,5 untuk proses persalinan diperoleh dari
4(jumlah kupon) 15 (A0)

_______________________________x __________ x 9 (bulan) = 4,5
10 (Total kelahiran dalam 1 tahun 12 (bulan)

Lampiran 7
PELAPORAN PNPM GENERASI
Bagian penting dari pemantauan dan evaluasi adalah laporan tentang hasil. Laporan-
laporan ini harus dibuat secara sederhana dan seringkas mungkin. Para pelaku program,
khususnya konsultan mempunyai tanggung jawab untuk membuat laporan seakurat
mungkin dan tepat waktu kepada penyelia mereka. Jika konsultan tidak melaporkan secara
akurat dan tepat waktu, hak ini akan berdampak negatif kepada evaluasi kinerja mereka.
a. Alur Pelaporan
Konsultan mempunyai tanggungjawab di lapangan untuk mengumpulkan dan
mengkonsolidasikan data dari wilayah kerja mereka dan melaporkan hasilnya pada setiap
bulan kepada penyelia mereka. Alur laporan dapat dilihat seperti di bawah ini.
Pengirim/Konsultan: Laporan asli Tanggal Copy laporan dikirim ke:

dikirim ke: pengiriman:
FD & TPMD FK Sebelum Tanggal FD, TPMD sebagai arsip
2 setiap bulan
FK Fasilitator SebelumTanggal PjOK
Kabupaten 7 setiap bulan FK sebagai arsip
Fasilitator Kabupaten Korprop Sebelum Tanggal TK – Kab
15 setiap bulan Fasilitator Kabupaten
sebagai arsip
Korprop TL – KM Nasional Sebelum Tanggal TK-PPK Propinsi
21 setiap bulan Korwil sebagai arsip
TL KM-Nasional Pimpinan Program Sebelum Tanggal TL KM-Pusat sebagai
PPK Pusat 28 setiap bulan arsip
Konsultan atau fasilitator harus yakin bahwa copy laporan disimpan/diarsipkan secara
lengkap.
b. Pelaporan Pada Tingkat Desa
Pada tingkat desa, FD bersama TPMD bertanggung jawab untuk membuat laporan kepada
FK. FD wajib mengirim laporan mereka kepada FK pada tanggal 30 setiap bulan. FD harus
melengkapi dan mengirim formulir seperti di bawah ini:
No Formulir yang harus dikirim Frekuensi Pengiriman
1. Form 3: Berita Acara Pertemuan Setiap bulan seluruh berita acara

pertemuan/ kegiatan pada bulan
tersebut
2. Form 5: Data Dasar Kependudukan 1 x Setelah tahapan pemetaan
sosial
3. Form 8: Daftar Identifikasi Masalah dan Gagasan 2 x Setelah tahapan diskusi terarah
dan Rapat TPMD-1
4. Form 9: Daftar Prioritas Usulan 1 x Setelah Rapat TPMD-2
5. Form 10: Proposal Kegiatan 1 x Setelah ada keputusan kegiatan
yang akan dilaksanakan
6. Form 11: Laporan Distribusi Buku Kupon Setiap mendistribusikan buku kupon
kepada sasaran ibu hamil dan bayi

7. Form 12: Laporan Masalah Pelayanan yang Setiap bulan sekali, setelah 3 bulan
Dihadapi tahapan perencanaan
8. Form 13: Tabel Perolehan Layanan KesehatanSetiap bulan sekali, setelah 3 bulan
Bulanan tahapan perencanaan
9. Form 14: Kehadiran Bulanan Siswa Setiap bulan sekali, setelah 3 bulan
tahapan perencanaan
10. Form 26: Laporan Penggunaan Dana Setiap bulan selama proses
pencairan dan pelasanaan
11. Form 27: Laporan Penyelesaian Pelaksanaan 1 x Pada akhir pelaksanaan
Kegiatan
FD dan TPMD juga diperkenankan untuk menyerahkan foto, berbagai cerita dan
dokumentasi lainnya jika diinginkan.
c. Pelaporan pada tingkat kecamatan
Pada tingkat kecamatan, FK umumnya bertanggung jawab membuat laporan kepada

Fasilitator Kabupaten. FK diwajibkan mengirim laporan kepada Fasilitator Kabupaten pada
tanggal 2 setiap bulan. FK juga diwajibkan mengirim copy laporan kepada PjOK dan
menyimpan satu copy untuk dirinya sendiri. Adalah penting bagi FK untuk mereview dan
mendiskusikan laporan bulanan mereka dengan Fasilitator Kabupaten di saat pertemuan
koordinasi bulanan.
FK diwajibkan mereview laporan dari FD dan TPMD, dan kemudian meringkas informasi
tersebut untuk laporan bulanan mereka kepada Fasilitator Kabupaten. Laporan FK harus
sejujur dan setepat mungkin. FK harus tidak ragu-ragu dalam melaporkan poin-poin yang
baik dan yang buruk.
Secara umum, laporan bulanan FK kepada Fasilitator Kabupaten harus memasukkan butir-
butir di bawah ini:
1. Kegiatan FK bulan ini dan rencana kegiatan untuk bulan depan

2. Penjelasan mengenai kemajuan dan status dari siklus PNPM Generasi
3. Selama pelaksanaan, jelaskan kemajuan masing-masing jenis kegiatan dan perolehan
layanan bidang pendidikan dan kesehatan yang diukur melalui 12 indikator
keberhasilan program.
4. Jumlah dana yang dicairkan pada bulan lalu sampai hari ini.
5. Evaluasi terhadap perkembangan penerapan prinsip PNPM Generasi seperti
partisipasi, transparansi dan kepedulian kepada masa depan anak, dll.
6. Berbagai masalah yang muncul dan saran penyelesaiannya.
Dalam laporan FK dilampirkan – Formulir berikut ini :
No Formulir yang harus dikirim Frekuensi Pengiriman
1. Form 4: Pemantauan Partisipasi Masyarakat 1 x tiap bulan selama tahap

perencanaan dan pelaksanaan
2. Form 6: Rekapitulasi Hasil Pemetaan Sosial tingkat 1 x Setelah terkumpul seluruh form
Kecamatan 5 data dasar kependudukan.
3. Form 9: Daftar Prioritas Usulan 1 x Setelah seluruh form 9 dari
FD/TPMD dikirim ke FK.
4 Form 10: Proposal Kegiatan 1 x Setelah proposal dikirim oleh
FD

5. Form 15: Rekapitulasi Bulanan Penilaian desa Setiap bulan sekali, setelah 3 bulan
tahapan perencanaan (Selama
tahap pelaksanaan)
6. Form 16: Lembar Skoring Bulanan Desa Setiap bulan sekali, setelah 3 bulan
tahapan perencanaan
7. Form 17: Lembar Skoring Tahunan desa 1 x Pada akhir pelaksanaan
8. Form 17.1 : Lembar Penetapan Besar Dana Setiap setelah MAD Penetapan
Alokasi Dana
9. Form 18 : Rekapitulasi Masalah Pelayanan Setiap bulan sekali, setelah 3 bulan
Kesehatan dan Pendidikan tahapan perencanaan
10. Form 19: Laporan Masalah yang Dihadapi dalam 1 x tiap bulan selama tahap
Pelaksanaan perencanaan dan pelaksanaan
11. Form 20: Laporan Keadaan Force Majeur Setiap ada kejadian force majeur
12. Form 21: Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif Setiap BAPDK yang dibuat UPK
(BAPDK) dilampirkan
Sebagai tambahan, ini tergantung pada siklus kegiatan program, FK harus mengirim laporan
insidental berikut kepada Fasilitator Kabupaten:
1. Surat Penetapan Camat tentang kegiatan yang akan didanai dalam PNPM Generasi
2. Laporan tentang kegiatan pelatihan yang telah dilaksanakan
3. Laporan Akhir Kegiatan
Di waktu tertentu, FK juga diminta tentang laporan insidental untuk isu khusus atas suatu
masalah. Sebagai contoh, jika Unit Penanganan Pengaduan menginginkan informasi
tambahan mengenai status untuk persoalan tertentu, konsultan bisa diminta untuk menulis
laporan mengenai isu tersebut.
Dalam laporannya, FK menyertakan foto-foto dokumentasi tentang aktivitas atau kegiatan

yang terjadi.
d. Pelaporan Pada Tingkat Kabupaten
Pada tingkat kabupaten, Fasilitator Kabupaten umumnya bertanggung jawab membuat

laporan kepada Korprop di wilayahnya. Fasilitator Kabupaten harus mengirimkan
laporannya kepada Korprop pada tanggal 5 setiap bulannya. Fasilitator Kabupaten harus
mengirim copy-nya kepada TK Kabupaten dan menyimpan satu copy sebagai arsip.
Adalah penting bagi Fasilitator Kabupaten untuk mendiskusikan laporan bulanan mereka
secara terbuka dengan Korprop di pertemuan koordinasi bulanan.
Fasilitator Kabupaten harus melakukan review terhadap laporan FK dan meringkasnya

untuk laporan bulanan mereka kepada Korprop. Laporan Fasilitator Kabupaten harus jujur,
akurat dan seringkas mungkin. Fasilitator Kabupaten seharusnya tidak ragu-ragu dalam
melaporkan poin baik maupun buruk.
Laporan haruslah singkat dan jelas dan tidak boleh lebih dari 10 halaman dalam bentuk
penjelasan.
Secara umum, laporan bulanan Fasilitator Kabupaten harus memasukkan poin berikut ini:
1. Kegiatan utama konsultan bulan ini dan rencana kegiatan bulan depan (termasuk
informasi mengenai pelatihan, pertemuan koordinasi dan laporan kunjungan
lapangan, dll)
2. Penjelasan tentang kemajuan dan status siklus program.

3. Selama pelaksanaan, penjelasan tentang jenis kemajuan kegiatan dan perolehan
layanan bidang pendidikan dan kesehatan yang diukur melalui 12 indikator
keberhasilan program.
4. Jumlah dana yang dicairkan pada bulan lalu hingga hari ini.
5. Evaluasi terhadap perkembangan penerapan prinsip-prinsip PNPM Generasi seperti
partisipasi masyarakat, transparansi, kepedulian kepada masa depan anak dan lain
lain.
6. Berbagai masalah yang ditemukan dan saran penyelesaiannya – bagian ini harus se
spesifik mungkin dalam mengindentifikasi masalah di tingkat Kabupaten. Fasilitator
Kabupaten diharuskan merekap berbagai masalah utama seperti yang dilaporkan
oleh FK atau berdasarkan hasil kunjungan lapangan Fasilitator Kabupaten.
Untuk masalah-masalah yang masih dalam proses (yang pernah dilaporkan
sebelumnya) Fasilitator Kabupaten harus mempunyai status terakhir tentang kasus
tersebut dan kemajuan apa yang telah dibuat dalam menyelesaikan masalah
tersebut. Bagian ini harus memasukkan perbaikan (up-date) pada kasus yang ditunda
(pending) dari Unit Penanganan Pengaduan, BPKP, FK, masyarakat dan lainnya.
7. Sebagai Sebagai tambahan, ini tergantung pada siklus kegiatan program, Fasilitator
Kabupaten harus mengirim laporan insidental berikut kepada Korprop:
• Laporan pelatihan yang dilakukan
• Surat Penetapan Camat tentang kegiatan yang akan didanai dalam PNPM
Generasi
• Laporan Akhir
8. Fasilitator Kabupaten dengan dibantu operatornya memasukkan data-data dari
formulir sebagaimana di atas, dari para FK supaya informasi yang ada dalam
formulir tersebut dapat dimasukan ke dalam database di tingkat Kabupaten.
Dalam laporannya, Fasilitator Kabupaten menyertakan foto-foto dokumentasi tentang

aktivitas atau kegiatan yang terjadi.
e. Pelaporan PadaTingkat Provinsi
Pada tingkat provinsi, Korprop umumnya bertanggung jawab membuat laporan kepada TL
KM-Nasional. Korprop diwajibkan untuk mengirimkan laporannya kepada TL- KM Nasional
pada tanggal 10 setiap bulan. Copy laporan harus dikirimkan kepada TK- Propinsi dan satu
copy disimpan sebagai arsip Korwil. Korwil harus mereview laporan dari para Fasilitator
Kabupaten dan meringkas informasi tersebut untuk laporan bulanan mereka kepada TL-KM
Nasional. Korprop harus memanfaatkan data yang ada didalam database di kantor wilayah.
Laporan korprop haruslah sejujur dan seakurat mungkin.
Laporan haruslah singkat dan jelas, dan panjangnya tidak boleh lebih dari 10 halaman
dalam bentuk penjelasan. Secara umum, bentuk laporan Korprop kepada TL-KM Nasional
formatnya sama seperti laporan Fasilitator Kabupaten (lihat bagian sebelumnya).
f. Laporan Tingkat Nasional
Pada tingkat nasional, TL KM-Nasional akan menyiapkan laporan bulanan kepada Satuan
Kerja (Satker) PPK Pusat pada tanggal 20 setiap bulan. TL akan meringkas laporan yang
berasal dari wilayah dengan menggunakan format yang mirip dengan yang digunakan oleh
Korprop.

Lampiran 8
PELATIHAN PELAKU MASYARAKAT PNPM GENERASI
No Jenis Pelatihan Peserta Pokok Bahasan Pelatih/ Durasi Sumber

narasumber Dana
1. Pelatihan FD (1) 3 orang per • Perubahan kebijakan PNPM Generasi (untuk lokasi FK dan 3 hari DOK
desa lama) F-Kab Pelatihan
• Konsep dan kebijakan PNPM generasi tahuhn 2008 (KM-Kab)
(lokasi baru)
• Alur tahapan PNPM Generasi
• Subtansi kegiatan dan indikator keberhasilan
• Tugas dan tanggung jawab FD
• Teknik sosialisasi dan diseminasi program dengan
alat: lembar balik, poster, leaflet, infokit
• Teknik pemetaan sosial
• Teknik penggalian gagasan melalui metode FGD
• Pengaduan dan penanganan masalah
2. Pelatihan TPMD (1) 3 orang per • Pengertian, konsep dan kebijakan PNPM Generasi FK 2 hari DOK
desa • Subtansi kegiatan dan indikator keberhasilan Pelatihan
• Tugas dan tanggung jawab TPMD dan tim kerja
perumusan dan monitoring
• Teknik perumusan gagasan
• Teknik prioritas usulan
3. Pelatihan FD (2) 3 orang per • Pelatihan kelompok ibu-ibu sasaran program FK dan F-Kab 2 hari DOK
desa • Monitoring kegiatan dan perolehan layanan sasaran (KM Kab) Pelatihan
program
• Penggunaan alat-alat monitoring (buku kupon, daftar
hadir siswa, catatan posyandu)
• Kampanye program dengan konsep Super (Sukses
dan Perhatian)
• Pelaporan
4. Pelatihan TPMD (2) 3 orang per • Sistem skoring dan penilaian keberhasilan FK 2 hari DOK
desa • Monitoring kegiatan dan perolehan layanan sasaran Pelatihan
program
• Fungsi rapat bulanan Pelaku Desa
• Kunjungan pemeriksaan antar desa
• Evaluasi kegiatan
No Jenis Pelatihan Peserta Pokok Bahasan Pelatih/ Durasi Sumber
narasumber Dana
5. Pelatihan PK dan 3 orang per • Tugas dan Tanggungjawab PK dan UPK FK 2 hari DOK
UPK desa • Pembukuan dan administrasi sederhana (termasuk Pelatihan
pengarsipan)
• Proses pencairan dan penyaluran dana
• Pengelolaan kegiatan multiyears
• Pengadaan bahan dan alat
• Revisi kegiatan

LAMPIRAN
MINIMUM PENCAPAIAN UNTUK 4 BULAN
PNPM Generasi Sehat Dan Cerdas Tabel Capaian Minimal
Untuk Praktis Bulan ke 4

Sasaran = IH = A0 Sasaran = IH = A0 Sasaran = IH = A0
Indikator 1 Indicator 2 Indikator 3
Jumlah min pemeriksaan kehamilan Jumlah minimum pil zat besi/pil tambah Jumlah minimum bantuan persalinan oleh
(dengan harapan setiap ibu hamil darah (dengan harapan setiap ibu hamil bidan/dokter selama 4 bulan
diperiksa 4 kali) dapat minimal 90 pil)
Jarak rata-rata antara dusun-dusun Jarak rata-rata antara dusun-dusun Jarak rata-rata antara dusun-dusun
dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat
Jumlah anak
atau ibu hamil Bidan di Bidan di Bidan di
tiap desa desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 3 3 2 1 1 1 0 0 0
5-6 4 4 3 1 1 1 1 0 0
7- 8 5 5 4 1 1 1 1 1 0
9-10 7 6 5 2 1 1 1 1 0
11-12 8 8 6 2 2 2 1 1 0
13-14 10 9 7 2 2 2 1 1 0
15-16 12 11 8 3 2 2 2 1 0
17- 18 13 12 10 3 3 3 2 2 0
19- 20 15 13 11 3 3 3 2 2 0
21- 22 16 15 12 4 3 3 2 2 0
23- 24 18 16 13 4 4 3 3 2 1
25- 26 19 18 14 4 4 4 3 2 1
27 – 28 21 19 15 5 4 4 3 2 1
29 – 30 22 21 16 5 4 4 3 3 1
31- 32 24 22 18 5 5 5 4 3 1
33 – 34 25 23 19 6 5 5 4 3 1
35 – 36 27 25 20 6 5 5 4 3 1
37 – 38 28 26 21 6 6 5 4 3 1
39 – 40 30 28 22 7 6 6 4 4 1
41 – 42 32 29 23 7 6 6 5 4 1
43 – 44 33 31 24 7 7 6 5 4 1
45 – 46 35 32 25 8 7 7 5 4 1
47 – 48 36 33 27 8 7 7 5 4 1
49 – 50 38 35 28 8 8 7 6 4 1
51 – 52 39 36 29 9 8 8 6 5 1
53 – 54 41 38 30 9 8 8 6 5 1
55 – 56 42 39 31 9 8 8 6 5 1
57 – 58 44 40 32 10 9 8 7 5 1
59 – 60 45 42 33 10 9 9 7 5 1
61 – 62 47 43 34 10 9 9 7 6 1
63 – 64 49 45 36 11 10 9 7 6 1
65 – 66 50 46 37 11 10 10 7 6 1
67 – 68 52 48 38 11 10 10 8 6 1
69 – 70 53 49 39 12 11 10 8 6 2
71 – 72 55 50 40 12 11 10 8 6 2
73 – 74 56 52 41 13 11 11 8 7 2
75 – 76 58 53 42 13 12 11 9 7 2
77 – 78 59 55 43 13 12 11 9 7 2
79 – 80 61 56 45 14 12 12 9 7 2
81 – 82 62 58 46 14 12 12 9 7 2
83 – 84 64 59 47 14 13 12 9 7 2
85 – 86 65 60 48 15 13 13 10 8 2
87 – 88 67 62 49 15 13 13 10 8 2
89 – 90 69 63 50 15 14 13 10 8 2
91 – 92 70 65 51 16 14 13 10 8 2
93 – 94 72 66 53 16 14 14 11 8 2
95 – 96 73 67 54 16 15 14 11 9 2
97 – 98 75 69 55 17 15 14 11 9 2
99 – 100 76 70 56 17 15 15 11 9 2
* Desa yang ada SMP kelas jauh atau SMP satu atap masuk kriteria ini PTO PNPM Generasi Versi B 82

Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6
Jumlah minimum perawatan nifas oleh Jumlah minimum imunisasi yang Jumlah minimum bayi yang berat
bidan/tenaga medis (dengan harapan diberikan kepada anak-anak (<12 bln) badan menaik (500 gram untuk <6
setiap bayi diperiksa 2 kali dalam 40 hari (dengan harapkan setiap anak dapat bulan, 300 gram untuk 6-12 bulan)
setelah lahir) jadwal imunisasi standar lengkap)
Jarak rata-rata antara dusun-dusun Jarak rata-rata antara dusun-dusun

dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat
Jumlah anak
atau ibu hamil Bidan di Bidan di
tiap desa desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 1 1 0 9 9 7 9
5-6 1 1 0 11 11 9 12
7- 8 1 1 0 16 15 13 16
9-10 2 1 1 21 20 17 21
11-12 2 2 1 25 24 20 26
13-14 3 2 1 30 29 24 30
15-16 3 2 1 34 33 28 35
17- 18 4 3 1 39 37 32 40
19- 20 4 3 1 43 42 35 44
21- 22 4 3 1 48 46 39 49
23- 24 5 4 1 53 51 43 54
25- 26 5 4 1 57 55 46 58
27 – 28 6 4 2 62 60 50 63
29 – 30 6 5 2 66 64 54 68
31- 32 7 5 2 71 68 58 72
33 – 34 7 5 2 76 73 61 77
35 – 36 7 6 2 80 77 65 82
37 – 38 8 6 2 85 82 69 87
39 – 40 8 6 2 89 86 72 91
41 – 42 9 7 2 94 90 76 96
43 – 44 9 7 3 98 95 80 101
45 – 46 9 7 3 103 99 84 105
47 – 48 10 8 3 108 104 87 110
49 – 50 10 8 3 112 108 91 115
51 – 52 11 8 3 117 112 95 119
53 – 54 11 9 3 121 117 98 124
55 – 56 12 9 3 126 121 102 129
57 – 58 12 9 3 130 126 106 133
59 – 60 12 10 3 135 130 110 138
61 – 62 13 10 4 140 135 113 143
63 – 64 13 10 4 144 139 117 147
65 – 66 14 11 4 149 143 121 152
67 – 68 14 11 4 153 148 124 157
69 – 70 15 11 4 158 152 128 161
71 – 72 15 12 4 162 157 132 166
73 – 74 15 12 4 167 161 136 171
75 – 76 16 12 4 172 165 139 175
77 – 78 16 13 5 176 170 143 180
79 – 80 17 13 5 181 174 147 185
81 – 82 17 13 5 185 179 150 189
83 – 84 17 14 5 190 183 154 194
85 – 86 18 14 5 194 187 158 199
87 – 88 18 14 5 199 192 162 203
89 – 90 19 15 5 204 196 165 208
91 – 92 19 15 5 208 201 169 213
93 – 94 20 15 5 213 205 173 217
95 – 96 20 16 6 217 210 176 222
97 – 98 20 16 6 222 214 180 227
99 – 100 21 16 6 227 218 184 231

Sasaran = balita = A0 + A1 Sasaran = balita = A0 + A1
Indikator 7 Indikator 8
Jumlah minimum pil Vitamin A yang diberikan ke Jumlah minimum penimbangan anak balita selama
balita berumur lebih dari 6 bulan (dengan 4 bulan
harapkan dua dosis per tahun)
Jarak rata-rata antara dusun-dusun dengan

layanan terdekat
Jumlah anak
atau ibu hamil Bidan di
tiap desa desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 1 1 1 1
5-6 1 1 1 1
7- 8 2 2 1 2
9-10 2 2 2 2
11-12 3 3 2 3
13-14 4 3 2 3
15-16 4 4 3 4
17- 18 5 4 3 5
19- 20 5 5 4 5
21- 22 6 5 4 6
23- 24 6 6 4 6
25- 26 7 7 5 7
27 – 28 7 7 5 7
29 – 30 8 8 6 8
31- 32 9 8 6 8
33 – 34 9 9 6 9
35 – 36 10 9 7 9
37 – 38 10 10 7 10
39 – 40 11 10 7 10
41 – 42 11 11 8 11
43 – 44 12 11 8 11
45 – 46 12 12 9 12
47 – 48 13 12 9 13
49 – 50 13 13 9 13
51 – 52 14 13 10 14
53 – 54 15 14 10 14
55 – 56 15 14 10 15
57 – 58 16 15 11 15
59 – 60 16 15 11 16
61 – 62 17 16 12 16
63 – 64 17 16 12 17
65 – 66 18 17 12 17
67 – 68 18 17 13 18
69 – 70 19 18 13 18
71 – 72 20 19 13 19
73 – 74 20 19 14 19
75 – 76 21 20 14 20
77 – 78 21 20 15 21
79 – 80 22 21 15 21
81 – 82 22 21 15 22
83 – 84 23 22 16 22
85 – 86 23 22 16 23
87 – 88 24 23 17 23
89 – 90 24 23 17 24
91 – 92 25 24 17 24
93 – 94 26 24 18 25
95 – 96 26 25 18 25
97 – 98 27 25 18 26
99 – 100 27 26 19 26

Sasaran = A2 Sasaran = A2
Sekolah Dasar: jumlah murid SD: jumlah murid yang hadir di
anak usia 7-12 terdaftar di SD kelas sekurang-kurangnya 85%
setiap hari selama satu bulan
(selema 4 bulan)
Jumlah anak
atau ibu hamil
tiap desa
Kurang dari 4 3 17
5-6 3 21
7- 8 5 30
9-10 6 38
11-12 7 47
13-14 9 55
15-16 10 64
17- 18 11 72
19- 20 13 80
21- 22 14 89
23- 24 15 97
25- 26 17 106
27 – 28 18 114
29 – 30 19 123
31- 32 21 131
33 – 34 22 140
35 – 36 24 148
37 – 38 25 157
39 – 40 26 165
41 – 42 28 174
43 – 44 29 182
45 – 46 30 191
47 – 48 32 199
49 – 50 33 207
51 – 52 34 216
53 – 54 36 224
55 – 56 37 233
57 – 58 38 241
59 – 60 40 250
61 – 62 41 258
63 – 64 42 267
65 – 66 44 275
67 – 68 45 284
69 – 70 46 292
71 – 72 48 301
73 – 74 49 309
75 – 76 50 318
77 – 78 52 326
79 – 80 53 334
81 – 82 54 343
83 – 84 56 351
85 – 86 57 360
87 – 88 58 368
89 – 90 60 377
91 – 92 61 385
93 – 94 62 394
95 – 96 64 402
97 – 98 65 411
99 – 100 67 419

SMP: jumlah anak usia SMP terdaftar di SMP: jumlah murid yang hadir di
SMP kelas, dimana sekurang-kurangnya
85% setiap hari selama satu bulan
(selema 4 bulan)

ke SLTP(s) yang melayani ke SLTP(s) yang melayani
Jumlah anak
atau ibu hamil Di desa - 4 Di desa - 4
tiap desa km 5 - 9 km* >= 10 km km 5 - 9 km* >= 10 km
Kurang dari 4 2 1 1 11 9 7
5-6 2 2 1 13 11 9
7- 8 3 2 2 19 15 12
9-10 4 3 2 24 19 15
11-12 5 4 3 29 24 19
13-14 5 4 4 34 28 22
15-16 6 5 4 40 32 26
17- 18 7 6 5 45 37 29
19- 20 8 7 5 50 41 33
21- 22 9 7 6 56 45 36
23- 24 10 8 6 61 50 40
25- 26 11 9 7 66 54 43
27 – 28 11 9 7 71 58 46
29 – 30 12 10 8 77 63 50
31- 32 13 11 8 82 67 53
33 – 34 14 11 9 87 71 57
35 – 36 15 12 10 93 76 60
37 – 38 16 13 10 98 80 64
39 – 40 16 13 11 103 84 67
41 – 42 17 14 11 108 89 70
43 – 44 18 15 12 114 93 74
45 – 46 19 15 12 119 97 77
47 – 48 20 16 13 124 102 81
49 – 50 21 17 13 130 106 84
51 – 52 21 18 14 135 110 88
53 – 54 22 18 14 140 115 91
55 – 56 23 19 15 146 119 94
57 – 58 24 20 16 151 123 98
59 – 60 25 20 16 156 128 101
61 – 62 26 21 17 161 132 105
63 – 64 26 22 17 167 136 108
65 – 66 27 22 18 172 141 112
67 – 68 28 23 18 177 145 115
69 – 70 29 24 19 183 149 119
71 – 72 30 24 19 188 154 122
73 – 74 31 25 20 193 158 125
75 – 76 32 26 20 198 162 129
77 – 78 32 26 21 204 167 132
79 – 80 33 27 22 209 171 136
81 – 82 34 28 22 214 175 139
83 – 84 35 29 23 220 180 143
85 – 86 36 29 23 225 184 146
87 – 88 37 30 24 230 188 149
89 – 90 37 31 24 235 193 153
91 – 92 38 31 25 241 197 156
93 – 94 39 32 25 246 201 160
95 – 96 40 33 26 251 206 163
97 – 98 41 33 26 257 210 167
99 – 100 42 34 27 262 214 170
LAMPIRAN
MINIMUM PENCAPAIAN UNTUK 9 BULAN
(AKHIR PELAKSANAAN)
PNPM Generasi Sehat Dan Cerdas Tabel Capaian Minimal Akhir Pelaksanaan Kegiatan (9 bulan)

Indikator 1 Indicator 2 Indikator 3
Jumlah min pemeriksaan kehamilan (dengan Jumlah minimum pil zat besi/pil tambah Jumlah minimum bantuan persalinan oleh
harapan setiap ibu hamil diperiksa 4 kali) darah (dengan harapan setiap ibu hamil bidan/dokter selama 9 bulan
dapat minimal 90 butir)
Jarak rata-rata antara dusun-dusun Jarak rata-rata antara dusun-dusun Jarak rata-rata antara dusun-dusun
dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat
Jumlah anak
tiap desa Bidan di desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 7 6 5 2 1 1 1 1 0
5-6 9 8 6 2 2 2 1 1 0
7- 8 12 11 9 3 2 2 2 1 0
9-10 16 14 11 3 3 3 2 2 0
11-12 19 18 14 4 4 4 3 2 1
13-14 23 21 17 5 5 4 3 3 1
15-16 26 24 19 6 5 5 4 3 1
17- 18 29 27 22 7 6 6 4 3 1
19- 20 33 30 24 7 7 6 5 4 1
21- 22 36 34 27 8 7 7 5 4 1
23- 24 40 37 29 9 8 8 6 5 1
25- 26 43 40 32 10 9 8 6 5 1
27 – 28 47 43 34 10 9 9 7 5 1
29 – 30 50 46 37 11 10 10 7 6 1
31- 32 54 50 39 12 11 10 8 6 2
33 – 34 57 53 42 13 11 11 8 7 2
35 – 36 61 56 44 14 12 12 9 7 2
37 – 38 64 59 47 14 13 12 9 8 2
39 – 40 68 62 50 15 14 13 10 8 2
41 – 42 71 66 52 16 14 14 11 8 2
43 – 44 74 69 55 17 15 14 11 9 2
45 – 46 78 72 57 17 16 15 12 9 2
47 – 48 81 75 60 18 16 16 12 10 2
49 – 50 85 78 62 19 17 16 13 10 2
51 – 52 88 81 65 20 18 17 13 10 3
53 – 54 92 85 67 20 18 18 14 11 3
55 – 56 95 88 70 21 19 18 14 11 3
57 – 58 99 91 72 22 20 19 15 12 3
59 – 60 102 94 75 23 20 20 15 12 3
61 – 62 106 97 78 24 21 20 16 12 3
63 – 64 109 101 80 24 22 21 16 13 3
65 – 66 113 104 83 25 23 22 17 13 3
67 – 68 116 107 85 26 23 22 17 14 3
69 – 70 120 110 88 27 24 23 18 14 3
71 – 72 123 113 90 27 25 24 18 14 3
73 – 74 126 117 93 28 25 24 19 15 4
75 – 76 130 120 95 29 26 25 19 15 4
77 – 78 133 123 98 30 27 25 20 16 4
79 – 80 137 126 100 30 27 26 20 16 4
81 – 82 140 129 103 31 28 27 21 16 4
83 – 84 144 133 105 32 29 27 21 17 4
85 – 86 147 136 108 33 29 28 22 17 4
87 – 88 151 139 111 34 30 29 22 18 4
89 – 90 154 142 113 34 31 29 23 18 4
91 – 92 158 145 116 35 32 30 23 18 4
93 – 94 161 149 118 36 32 31 24 19 5
95 – 96 165 152 121 37 33 31 24 19 5
97 – 98 168 155 123 37 34 32 25 20 5
99 – 100 172 158 126 38 34 33 25 20 5

Indikator 4 Indikator 5 Indikator 6
Jumlah minimum perawatan nifas oleh Jumlah minimum imunisasi yang diberikan Jumlah minimum bayi yang berat
bidan/tenaga medis (dengan harapan kepada anak-anak (<12 bln) (dengan badan menaik (500 gram untuk <6
setiap bayi diperiksa 2 kali dalam 40 hari harapkan setiap anak dapat jadwal bulan, 300 gram untuk 6-12 bulan)
setelah lahir) imunisasi standar lengkap)

dengan layanan terdekat dengan layanan terdekat
Jumlah anak
tiap desa desa 1 - 4 km >= 5 km desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 2 1 1 21 20 17 21
5-6 2 2 1 26 25 21 26
7- 8 3 3 1 36 35 29 37
9-10 4 3 1 46 45 38 47
11-12 5 4 1 57 55 46 58
13-14 6 5 2 67 65 54 68
15-16 7 6 2 77 74 63 79
17- 18 8 6 2 88 84 71 89
19- 20 9 7 2 98 94 79 100
21- 22 10 8 3 108 104 88 110
23- 24 11 9 3 118 114 96 121
25- 26 12 9 3 129 124 104 132
27 – 28 13 10 4 139 134 113 142
29 – 30 14 11 4 149 144 121 153
31- 32 15 12 4 160 154 129 163
33 – 34 16 12 4 170 164 138 174
35 – 36 17 13 5 180 174 146 184
37 – 38 18 14 5 190 184 155 195
39 – 40 18 15 5 201 194 163 205
41 – 42 19 15 5 211 203 171 216
43 – 44 20 16 6 221 213 180 226
45 – 46 21 17 6 232 223 188 237
47 – 48 22 17 6 242 233 196 247
49 – 50 23 18 6 252 243 205 258
51 – 52 24 19 7 263 253 213 268
53 – 54 25 20 7 273 263 221 279
55 – 56 26 20 7 283 273 230 289
57 – 58 27 21 7 293 283 238 300
59 – 60 28 22 8 304 293 246 310
61 – 62 29 23 8 314 303 255 321
63 – 64 30 23 8 324 313 263 331
65 – 66 31 24 9 335 323 271 342
67 – 68 32 25 9 345 333 280 352
69 – 70 33 26 9 355 342 288 363
71 – 72 34 26 9 366 352 297 373
73 – 74 35 27 10 376 362 305 384
75 – 76 36 28 10 386 372 313 395
77 – 78 36 29 10 396 382 322 405
79 – 80 37 29 10 407 392 330 416
81 – 82 38 30 11 417 402 338 426
83 – 84 39 31 11 427 412 347 437
85 – 86 40 32 11 438 422 355 447
87 – 88 41 32 11 448 432 363 458
89 – 90 42 33 12 458 442 372 468
91 – 92 43 34 12 468 452 380 479
93 – 94 44 35 12 479 462 388 489
95 – 96 45 35 12 489 471 397 500
97 – 98 46 36 13 499 481 405 510
99 – 100 47 37 13 510 491 413 521
Sasaran = balita = A0 + A1 Sasaran = balita = A0 + A1

Jumlah minimum pil Vitamin A yang Jumlah minimum penimbangan anak
diberikan ke balita berumur lebih dari 6 balita selama 9 bulan
bulan (dengan harapkan dua dosis per
tahun)
Jarak rata-rata antara dusun-dusun

dengan layanan terdekat
Jumlah anak
atau ibu hamil Bidan di
tiap desa desa 1 - 4 km >= 5 km
Kurang dari 4 2 2 2 14
5-6 3 3 2 17
7- 8 4 4 3 24
9-10 6 5 4 31
11-12 7 6 5 38
13-14 8 8 6 45
15-16 9 9 6 52
17- 18 11 10 7 59
19- 20 12 11 8 66
21- 22 13 12 9 73
23- 24 14 13 10 80
25- 26 15 15 11 87
27 – 28 17 16 12 94
29 – 30 18 17 12 101
31- 32 19 18 13 108
33 – 34 20 19 14 115
35 – 36 22 21 15 122
37 – 38 23 22 16 129
39 – 40 24 23 17 136
41 – 42 25 24 17 143
43 – 44 27 25 18 150
45 – 46 28 26 19 157
47 – 48 29 28 20 164
49 – 50 30 29 21 171
51 – 52 32 30 22 178
53 – 54 33 31 23 185
55 – 56 34 32 23 192
57 – 58 35 33 24 199
59 – 60 36 35 25 206
61 – 62 38 36 26 213
63 – 64 39 37 27 220
65 – 66 40 38 28 227
67 – 68 41 39 29 234
69 – 70 43 40 29 241
71 – 72 44 42 30 248
73 – 74 45 43 31 255
75 – 76 46 44 32 262
77 – 78 48 45 33 269
79 – 80 49 46 34 276
81 – 82 50 48 35 283
83 – 84 51 49 35 290
85 – 86 53 50 36 297
87 – 88 54 51 37 304
89 – 90 55 52 38 311
91 – 92 56 53 39 318
93 – 94 58 55 40 325
95 – 96 59 56 41 332
97 – 98 60 57 41 339
99 – 100 61 58 42 346
Sekolah Dasar: jumlah murid SD: jumlah murid yang hadir di kelas sekurang-
anak usia 7-12 terdaftar di SD kurangnya 85% setiap hari selama satu bulan
(untuk 9 bulan)
Jumlah anak
atau ibu hamil
tiap desa
Kurang dari 4 3 17
5-6 3 21
7- 8 5 30
9-10 6 38
11-12 7 47
13-14 9 55
15-16 10 64
17- 18 11 72
19- 20 13 80
21- 22 14 89
23- 24 15 97
25- 26 17 106
27 – 28 18 114
29 – 30 19 123
31- 32 21 131
33 – 34 22 140
35 – 36 24 148
37 – 38 25 157
39 – 40 26 165
41 – 42 28 174
43 – 44 29 182
45 – 46 30 191
47 – 48 32 199
49 – 50 33 207
51 – 52 34 216
53 – 54 36 224
55 – 56 37 233
57 – 58 38 241
59 – 60 40 250
61 – 62 41 258
63 – 64 42 267
65 – 66 44 275
67 – 68 45 284
69 – 70 46 292
71 – 72 48 301
73 – 74 49 309
75 – 76 50 318
77 – 78 52 326
79 – 80 53 334
81 – 82 54 343
83 – 84 56 351
85 – 86 57 360
87 – 88 58 368
89 – 90 60 377
91 – 92 61 385
93 – 94 62 394
95 – 96 64 402
97 – 98 65 411
99 – 100 67 419
SMP: jumlah anak usia SMP terdaftar di SMP: jumlah murid yang hadir di kelas,
SMP dimana sekurang-kurangnya 85%
setiap hari selama satu bulan (untuk 9
bulan)

ke SLTP(s) yang melayani ke SLTP(s) yang melayani
Jumlah anak
atau ibu hamil Di desa - 4 Di desa - 4
tiap desa km 5 - 9 km* >= 10 km km 5 - 9 km* >= 10 km
Kurang dari 4 2 1 1 11 9 7
5-6 2 2 1 13 11 9
7- 8 3 2 2 19 15 12
9-10 4 3 2 24 19 15
11-12 5 4 3 29 24 19
13-14 5 4 4 34 28 22
15-16 6 5 4 40 32 26
17- 18 7 6 5 45 37 29
19- 20 8 7 5 50 41 33
21- 22 9 7 6 56 45 36
23- 24 10 8 6 61 50 40
25- 26 11 9 7 66 54 43
27 – 28 11 9 7 71 58 46
29 – 30 12 10 8 77 63 50
31- 32 13 11 8 82 67 53
33 – 34 14 11 9 87 71 57
35 – 36 15 12 10 93 76 60
37 – 38 16 13 10 98 80 64
39 – 40 16 13 11 103 84 67
41 – 42 17 14 11 108 89 70
43 – 44 18 15 12 114 93 74
45 – 46 19 15 12 119 97 77
47 – 48 20 16 13 124 102 81
49 – 50 21 17 13 130 106 84
51 – 52 21 18 14 135 110 88
53 – 54 22 18 14 140 115 91
55 – 56 23 19 15 146 119 94
57 – 58 24 20 16 151 123 98
59 – 60 25 20 16 156 128 101
61 – 62 26 21 17 161 132 105
63 – 64 26 22 17 167 136 108
65 – 66 27 22 18 172 141 112
67 – 68 28 23 18 177 145 115
69 – 70 29 24 19 183 149 119
71 – 72 30 24 19 188 154 122
73 – 74 31 25 20 193 158 125
75 – 76 32 26 20 198 162 129
77 – 78 32 26 21 204 167 132
79 – 80 33 27 22 209 171 136
81 – 82 34 28 22 214 175 139
83 – 84 35 29 23 220 180 143
85 – 86 36 29 23 225 184 146
87 – 88 37 30 24 230 188 149
89 – 90 37 31 24 235 193 153
91 – 92 38 31 25 241 197 156
93 – 94 39 32 25 246 201 160
95 – 96 40 33 26 251 206 163
97 – 98 41 33 26 257 210 167
99 – 100 42 34 27 262 214 170
LAMPIRAN
FORMULIR-FORMULIR
Form 1: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan : Untuk mencatat data dasar jumlah Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘
anak sekolah di desa
Frekuensi: 1 kali pada orientasi desa
Data Spesifik Sekolah Kecamatan : _____________________└─┴─┴─┘
Desa :______________________└─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: ______________________ Diisi oleh: FK Nama FK: ___________________________
No Tingkat Jumlah Siswa

NIS Nama Sekolah Alamat Sekolah Sekolah Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
(SD/SMP) P L P L P L P L P L P L
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Lampiran Formulir PTO PNPM Generasi Versi B 92

Form 2
PNPM Generasi Sehat dan Cerdas
PERNYATAAN KESIAPAN MASYARAKAT MENGIKUTI
PNPM GENERASI SEHAT DAN CERDAS
Diisi oleh : Kepala Desa

Tujuan : Untuk menuangkan kesepakatan desa berpartisipasi dalam program
Frekuensi : Satu kali pada awal dimulainya program
Berdasarkan atas hasil musyawarah desa yang dihadiri oleh warga masyarakat pada tanggal
…………………….. dan setelah mendapatkan informasi dan membahas bersama tentang
tujuan, sasaran dan ketentuan dalam PNPM - Generasi, dengan ini kami atas nama
masyarakat:
Desa : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten : ………………………………….
Bersepakat dan menyatakan kesiapan warga masyarakat untuk berpartisipasi aktif dalam
melaksanakan PNPM - Generasi.
Kesiapan kami sekaligus merupakan kesediaan untuk menjalankan program sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, melibatkan peran serta masyarakat termasuk kaum perempuan dan
warga miskin dan mengusulkan warga masyarakat yang secara suka rela bersedia sebagai
Fasilitator Desa, kader dusun dan pelaku-pelaku tingkat desa lainnya.
Demikian pernyataan kami dalam rangka mengikuti program PNPM - Generasi.

………………..,………………….
Kepala Desa…………………….
(……………………)
Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Ttd.

1. …….……………………… ……………………………………. …………..
2. …….……………………… ……………………………………. …………..
3. …….……………………… ……………………………………. …………..
4. …….……………………… ……………………………………. …………..
5. …….……………………… ……………………………………. …………..
6. ……………………………. ……………………………………. …………..
7. ……………………………. ……………………………………. …………..
8. ……………………………. ……………………………………. …………..
9. ……………………………. ……………………………………. …………..
10…………………………….. ……………………………………. …………..
dst

Form 3
BERITA ACARA
PERTEMUAN/MUSYAWARAH ............................ *
Diisi oleh : Notulen/ Pencatat hasil pertemuan

Tujuan : Mendokumentasikan proses kegiatan dan keputusan yang diambil berkaitan
dengan program
Frekuensi : Setiap terjadi musyawarah/pertemuan yang berkenaan dengan program
Dalam rangka pelaksanaan Program PNPM – Generasi Sehat dan Cerdas untuk tahun anggaran
…………… di Kecamatan ………………………….. Kabupaten ………………….. Provinsi
……………………. maka pada :
Hari dan Tanggal : ……………………………………………………………

Jam : pukul……………….……s.d. pukul ………….……….
Tempat : ……………………..……………………………….……
telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat serta
unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM – Generasi Sehat dan Cerdas sebagaimana
tercantum dalam lampiran Daftar Hadir.
Materi atau topik yang dibahas dalam pertemuan ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat/
pertemuan dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Rapat : .…………………….. dari ………………………………….
Sekretaris / Notulis : .…………………….. dari ………………………………….
Narasumber : 1. …………….…….. dari ………………………………….
2. ………….……….. dari ………………………………….
3. ……….………….. dari ………………………………….
4. …….…………….. dari ………………………………….
5. ….……………….. dari ………………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh
peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari
Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu :
……………………………………………………………………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………………...........

C. Tingkat Keterlibatan Masyarakat
JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN
Jumlah Peserta Orang Miskin KOMENTAR UMUM
(Laki-laki + Laki-laki Perempuan (utk kegiatan yg
Perempuan) relevan)
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………… , tanggal ……………………
Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris
( ) ( )
Mengetahui ***),
…………………..
( )
Mengetahui dan Menyetujui,

Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Ttd.
1. …….……………………… ……………………………………. …………..

2. …….……………………… ……………………………………. …………..
3. …….……………………… ……………………………………. …………..
4. …….……………………… ……………………………………. …………..
5. …….……………………… ……………………………………. …………..
6. ……………………………. ……………………………………. …………..
7. ……………………………. ……………………………………. …………..
8. ……………………………. ……………………………………. …………..
9. ……………………………. ……………………………………. …………..
10…………………………….. ……………………………………. …………..
dst
Tembusan:
1.
2.
3.
Catatan :
1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan.
2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting
3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait

Form 4: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________________ └─┴─┘
Tujutan: Untuk mencatat data tentang tingkat partisipasi masyarakat pada Kabupaten : ___________________________ └─┴─┴─┘
setiap kegiatan dalam pelaksanaan program Kecamatan: ___________________________ └─┴─┴─┘
Frekuensi: Bulanan PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisih oleh: FK Nama FK: ____________________________
JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN

TANGGAL Jumlah (Laki-laki +
DESA KEGIATAN LOKASI Perempuan) Orang Miskin(utk KOMENTAR UMUM
PELAKSANAAN Laki-laki Perempuan
kegiatan yg relevan)

Form 5 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat data dasar Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘

tentang demografi desa Data Dasar Kependudukan Kecamatan : _____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali setelah pemetaan Diisi oleh: FD dan Tim Pertimbangan Musyawarah Desa
sosial Desa :______________________└─┴─┴─┘
Tanggal: bulan / tahun : ____________________ Apakah ada bidan di desa? Ya / Tidak
Jumlah Jumlah KK Jumlah KK Jumlah Anak Dalam Peta Sosial Berdasarkan Umur Jarak ke SMP
Kalau tidak:
Penduduk Miskin Dalam terdekat
No Nama Dusun A0 (dibawah 12 bulan) A1 (12 - 59 bulan) A2 (6 -12 tahun) A3 (13 -15 tahun) Jarak ke
Peta Sosial
puskesmas
Total tdk dpt Total tdk dpt Total tdk dpt Total tdk dpt
layanan layanan layanan layanan
km km
km km
km km
km km
km km
km km
km km
km km
km km
km km
km km
Jumlah
(rata-rata)
Lapiran Formulir PTO PNPM Generasi Versi B 97

Form 6: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat rekapitulasi data dasar demografi Kabupaten : _______________________└─┴─┴─┘
setiap desa Kecamatan : _______________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali, rekapitulasi dari desa Rekapitulasi Hasil Pemetaan Sosial tingkat Kecamatan
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisi oleh: FK Nama FK: ___________________________________
Bayi (A0) Balita (A1) Anak Usia SD (A2) Anak Usia SMP(A3)
Kalau tidak, berapa jarak
Jumlah Jumlah KK Jarak ke SMP Apakah ada bidan
No Nama Desa Jumlah KK desa ke Pukesmas/Pustu
Penduduk Miskin terdekat desa
A0 (tdk dpt A1 (tdk dpt A2 (tdk dpt A3 (tdk dpt Terdekat
Total A0 layanan) Total A1 layanan) Total A2 layanan) Total A3 layanan)
1 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
2 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
3 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
4 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
5 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
6 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
7 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
8 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
9 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
10 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
11 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
12 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
13 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
14 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
15 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
16 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
17 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
18 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
19 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
20 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
21 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
22 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
23 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
24 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
25 Desa : _____________________└─┴─┴─┘ km km
Jumlah

Form 7
SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)
Diisi oleh : Pelaksana Kegiatan dan UPK

Tujuan : Mendokumentasikan perjanjian penyaluran bantuan dana BLM dari UPK
kepada Pelaksana Kegiatan
Frekuensi : Satu kali pada saat persiapan pencairan dana untuk pelaksanaan kegiatan
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PPK/ PNPM- Generasi, Kecamatan
………….……….., Kabupaten ………………..., Propinsi ……………….........
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal …......…, bertindak atas nama Forum,
selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : …………………………….

Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan PNPM- Generasi,
Desa …………….………, Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………
Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal …………………
ditunjuk selaku ketua pelaksana kegiatan , selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut :
(1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM- Generasi kepada Pihak Kedua
sebesar Rp. …………….….. (dengan huruf)
(2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :
(a) Nama kegiatan : Kesehatan

Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf)
Sifat bantuan : Bantuan lepas
(b) Nama kegiatan : Pendidikan

(c) Nama kegiatan : ............................... (lainnya)

(d) Biaya administrasi dan operasional Desa dan UPK sebesar Rp. ………………

(3) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan usulan yang
diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat
Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.
(4) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit di tiga
tempat umum di desa.
Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua UPK …………… Ketua Pelaksana Kegiatan
Desa ……..…………
(………………………….) (………………………….)
Mengetahui:
Camat Kepala Desa ……………

Kecamatan ………….………
(….………………………….) (…..………………………….)
Lampiran SPPB :
1). Proposal / usulan desa

2). Rencana Anggaran Biaya (RAB)
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima :

1).Camat (tanda tangan asli).
2).Kepala Desa (tanda tangan asli).
3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli).
4).Pelaksana Kegiatan (tanda tangan asli)
5).Fasilitator Kecamatan.

Form 8: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat hasil diskusi terarah dari setiap dusun
tentang masalah dan gagasan yang ada & hasil rapat Kabupaten : ____________________└─┴─┴─┘
Perumusan Kegiatan Daftar Identifikasi Masalah dan Gagasan Kecamatan : ____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 2 kali, merupakan rekap dari diskusi terarah tingkat Diisi oleh: FD dan TPMD, Dilaporkan kepada FK
dusun dan rapat Perumusan Kegiatan Kolom No s/d penyebab masalah diisi berdasarkan hasil diskusi terarah
Kolom Jenis gagasan kegiatan s/d Pendanaan dari swadaya/BLM/ Lainnya berdasarkan
hasil rapat Perumusan Kegiatan
Desa :___________________└─┴─┴─┘
Jumlah yg tdk dpt
Identifikasi sasaran Jumlah Keseluruhan layanan Jumlah yang Miskin
Jumlah Penduduk
Jumlah KK
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Jumlah ibu hamil
Jumlah bayi (<12 bulan)
Jumlah anak Balita (1-5 tahun)
Jumlah anak usia SD/MI (6 - 12 tahun)
Jumlah anak usia SMP/MTs (13 - 15 tahun)
Volume Jumlah Jumlah yg tdk dpt Pendanaan dari
No Sasaran Masalah Penyebab masalah / hambatan Jenis Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Kegiatan Pemanfaat layanan swadaya/BLM/lainnya
1 Ibu Hamil
2 Bayi dan Balita
3 Anak usia SD/ MI
4 Anak usia SLTP/ MTs

Volume Jumlah Jumlah yg tdk dpt Pendanaan dari
No Sasaran Masalah Penyebab masalah / hambatan Jenis Gagasan Kegiatan Lokasi Kegiatan
Kegiatan Pemanfaat layanan swadaya/BLM/lainnya

Form : 9.a PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________ └─┴─┘
Tujuan: Mencatat hasil rapat TPMD untuk prioritas

kegiatan
DAFTAR PRIORITAS USULAN HASIL RAPAT PRIORITAS Kabupaten : __________________ └─┴─┴─┘
Kecamatan : __________________ └─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali Setelah Rapat Prioritas Kegiatan KEGIATAN Desa:_______________________ └─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisi oleh: TPMD, Dilaporkan kepada FK Nama FK: _________________
Tahun Anggaran……………………
Jumlah
Kesanggupan
No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Penerima Uraian Manfaat Gagasan berasal dari Target Indikator
Swadaya
Manfaat (orang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
........................................ Tanggal : ....................................................
Keterangan :
1. Kolom 6 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Mengetahui Disiapkan oleh:
2. Kolom 7 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun (……...………..) (………….……….....) (………….……..)
Koordinator FD FD
TPMD

Form : 9.b PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan: Mencatat hasil rapat TPMD untuk prioritas

Kabupaten : __________________└─┴─┴─┘
kegiatan DAFTAR USULAN YANG DIBIAYAI BLM PNPM GENERASI Kecamatan : __________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali Setelah Rapat Prioritas Kegiatan Desa:_______________________└─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: ______________________ Diisi oleh: TPMD, Dilaporkan kepada FK Nama FK: _________________
Tahun Anggaran……………………
Jumlah
Besar Biaya dari BLM Besar Biaya dari
No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Penerima Uraian Manfaat Gagasan berasal dari Target Indikator Total Biaya
PNPM Generasi Swadaya atau lainnya
Manfaat (orang)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
........................................ Tanggal : ....................................................
Keterangan :
1. Kolom 6 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Mengetahui Disiapkan oleh:
(……...………..) (………….……….....) (………….……..)
Koordinator FD FD
TPMD

Form 10
PROPOSAL KEGIATAN
Diisi oleh : Tim Pertimbangan Musyawarah Desa dan Fasilitator Desa
Tujuan : Menuliskan usulan kegiatan dan rencana anggaran yang akan dilaksanakan
Frekuensi : Satu kali setelah ada keputusan usulan yang akan dilaksanakan
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi

Usulan dari
Bidang kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Sumber BLM (Rp) Swadaya (Rp) Lainnya (Rp)
Pembiayaan
Seluruhnya Yg belum dpt Orang Miskin

Jumlah pemanfaat layanan
L org org
P org org ……. org ……..%
JML org org
1. Latar belakang:
(Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya , serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat
jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
2. Target Indikator yang akan dicapai

(Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang akan dilakukan :

(Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan
volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan dari program PNPM- Generasi , swadaya ataupun
sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)

4. Manfaat yang akan diperoleh
(Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis:
meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka
putus sekolah,dll . Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
5. Keterlibatan kelompok miskin dan yang belum mendapatkan layanan dalam

perencanaan
(Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam
penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber daya

(Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk swadaya)
7. Rencana pelaksanaan kegiatan

(Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
8. Lampiran-lampiran:
a. Peta Sosial Desa
b. Daftar Prioritas Usulan Hasil Musyawarah Desa
c. Berita Acara Musyawarah Desa
Disiapkan oleh Fasilitator Desa & TPMD Mengetahui
1. …………………………………… . 1. ………………………….………….…(Kades)
2. …………………………………….. 2. …………………………………(Koordinator TPMD)
3. ……………………………………..

Form 11: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat data penerima Buku Kupon di
desa LAPORAN DISTRIBUSI BUKU Kabupaten : ____________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: Pada saat distribusi buku Kupon KUPON DESA Kecamatan : ____________________________└─┴─┴─┘
Desa :__________________________└─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisih oleh: FD Nama FD : _________________________
1 2 3
Nama ibu Kode Buku Baru atau Pemberian Ulangan karena rusak/hilang
Lapiran Formulir PTO PNPM Generasi Versi B 107

Form : 12 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________________________└─┴─┘
Tujuan: Melaporkan masalah yang
berkaitan dengan pelayanan kesehatan LAPORAN MASALAH PELAYANAN YANGKabupaten : ______________________________└─┴─┴─┘
dan pendidikan Kecamatan : ______________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: setiap bulan
DIHADAPI Desa :______________________________└─┴─┴─┘
Tanggal: _____________________ Diisih oleh: FD bersama TPMD, Dilaporkan kepada FK Nama FK: ___________________________
Upaya Yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Bantuan Yang Diharapkan Dalam Penyelesaian
No. Kendala dan Masalah
Masalah Masalah
Apakah ada masalah dengan ketersediaan :

a. Tablet Zat Besi □ Ya □ Tidak
b. Vaksin □ Ya □ Tidak
c. Jarum Suntik □ Ya □ Tidak
d. Vitamin A □ Ya □ Tidak
e. Kehadiran staf Puskesmas di Posyandu □ Ya □ Tidak
f. Keharusan membayar pada pelayanan gratis □ Ya □ Tidak
g.Tidak di stempel/cap oleh petugas kesehatan □ Ya □ Tidak
h. Kupon □ Ya □ Tidak
i. Guru yang tidak masuk □ Ya □ Tidak
j. Guru tidak mengisi daftar hadir siswa □ Ya □ Tidak
*) Isilah dengan tanda X pada ya atau tidak
Tanggal,.........................................................…
(___________________________)
Kader Desa/ TPMD

Form : 13 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ___________________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat secara rutin layanan kesehatan yang diperoleh Ibu Kabupaten : __________________________└─┴─┴─┘
dan anak. Tabel Perolehan Layanan Kesehatan Bulanan Kecamatan : __________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali per bulan Desa :__________________________└─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisi oleh: Ketua kelompok ibu dan FD , dilaporkan kepada TPMD dan FK Nama FK: ___________________________
Usia Menurut
Pada bulan ini apakah ibu atau anak mendapat pelayanan: (Isi dengan X untuk ya)
Kategori
Usia Anak
No Nama Ibu dan Anak Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi Imunisasi Kenaikan Vitamin A Tanda tangan ibu
(bulan) Pemeriksaan Pil Fe (zat Proses Pemeriksaan
Bayi Balita berat Penimbangan
kehamilan besi) persalinan Nifas
BCG Hep B DPT Polio Campak badan
Jumlah
Jumlah kelahiran bulan ini :

Form 14: PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ___________________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat tingkat kehadiran Kabupaten : ________________________└─┴─┴─┘
siswa setiap sekolah Kehadiran Bulanan Siswa Kecamatan : ________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali pada setiap bulan Nama Desa : __________________
Tahun Ajaran : ……..... / ……… Diisi oleh: FD/TPMD berdasarkan daftar hadir sekolah, diberikan kepada FK+D
Nama Petugas : ……………………………..… Hari Sekolah 26-20 hari 19-14 hari 13 - 6 hari 5 - 1 hari
Kelas : …………………….. Boleh tdk hadir 3 hari 2 hari 1 hari 0 hari
Apakah siswa ini hadir 85% hari sekolah bulan :
# Nama siswa Nama Sekolah Juli Agus Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Juni
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35

Form : 15 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ____________________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat dan memantau pencapaian nilai Kabupaten : ___________________________└─┴─┴─┘
sesuai indikator untuk setiap desa. Rekapitulasi Bulanan Penilaian Desa Kecamatan : ___________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali setiap bulan
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisi oleh: Fasilitator Kecamatan
Indikator Nama Desa Nama Desa Nama Desa Nama Desa Nama Desa
Indikator 1 Jml kupon pemeriksaan kehamilan
Indikator 2 Jumlah kupon Pil Fe (zat besi)
Indikator 3 Jml kupon proses persalinan/ kelahiran
Jml kupon pemeriksaan paska kelahiran

Indikator 4 (Pemeriksaan Nifas)
Indikator 5 Jml kupon pemberian Imunisasi
Indikator 6 Jml kupon berat badannya naik
Indikator 7 Jml Pil Vitamin A
Indikator 8 Jml Penimbangan Balita
Indikator 9 Jml anak terdaftar di SD
Indikator 10 Jml siswa SD yg hadir >85% hari sekolah
Indikator 11 Jml anak terdaftar SMP
Jml siswa SMP yg hadir >85% hari

Indikator 12 sekolah
Keterangan
…………………., …………………… 200..

Fasilitator Kecamatan
(………………………………...…….)

Tanda tangan
Program PNPM - Generasi Nama FK: ______
FORM: 16 Tanggal:___
Lembar skoring bulanan desa Tanda tangan:
Frekwensi : 1 kali setiap bulan Diisi oleh : FK Jumlah KK:

Pemanta
Pemantau Pemantaua
Bulan uan
No Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 an antar
4
Bulan 5 Bulan 6
antar
Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9 n antar Jumlah
desa 1 desa 3
desa 2
Pemeriksaan ibu hamil:
1 Jumlah kupon pemeriksaan + + + + + + + + =
kehamilan
Mendapatkan Pil zat besi:
2 Jumlah kupon pil zat besi
+ + + + + + + + =
a. Jumlah proses
+ + + + + + + + =
3
b. Pertolongan persalinan
total
+ + + + + + + + =
Pemeriksaan nifas:
Jumlah kupon pemeriksasan
4 + + + + + + + + =
nifas
Imunisasi lengkap Jumlah

5 kupon pemberian imunisasi
+ + + + + + + + =
Gizi Bayi: Jumlah bayi yang

6 berat badannya naik
+ + + + + + + + =
Vitamin A: Jumlah pil

7 vitamin A
+ + + + + + + + =
Penimbangan bulanan
8 anak balita
+ + + + + + + + =
9 Pendaftaran SD Pendaftaran di bulan Juli =
Kehadiran pada SD:

10 Jumlah murid yang hadir + + + + + + + + =
85% hari sekolah
11 Pendaftaran SMP Pendaftaran di bulan Juli =
Kehadiran pada SMP:

Jumlah murid yang hadir
12 + + + + + + + + =
85% hari sekolah.

Tanda tangan
Program PNPM - Generasi Nama FK:
FORM: 17
Lembar Skoring Tahunan Desa ______ Tanggal:___
Tanda tangan:
Frekwensi : Pada akhir penilaian kegiatan Diisi oleh : FK Jumlah KK:
Penilaian tahunan
Pencapaian total =R-M
(M) D×W
Indikator tahunan (sama (W)
Minimum Nilai
(dari laporan bulanan dengan nol Bobot Bonus
pencapaian tahunan
kolom “Jumlah”) bila negatif)
Pemeriksaan ibu hamil: Jumlah kupon
1 - = × 12 =
pemeriksaan kehamilan
Mendapatkan Pil zat besi: Jumlah kupon
2 - = × 7 =
pil zat besi
Persalinan: Jumlah proses “nilai pertolongan persalinan” = (jumlah proses persalinan/jumlah pertolongan persalinan total) * A0 /12 * 9
3
- = × 100 =
Pemeriksaan nifas:
4 - = × 25 =
Jumlah kupon pemeriksaan nifas
Imunisasi lengkap: Jumlah kupon
5 - = × 4 =
pemberian imunisasi
Gizi Bayi: Jumlah bayi yang berat badan
6 - = × 4 =
menaik
Vitamin A: Jumlah pemberian pil vitamin
7 - = × 10 =
A
8 Penimbangan bulanan anak balita - = × 2 =
9 Pendaftaran SD - = × 25 =
Kehadiran pada SD: Jumlah murid yang

10 - = × 2 =
hadir 85% hari sekolah
11 Pendaftaran SLTP - = × 50 =
Kehadiran pada SLTP: Jumlah murid

12 - = × 5 =
yang hadir 85% hari sekolah.
Total nilai desa
(jumlah dari bonus desa)

Form 17 ( lanjutan )
Standar
Bobot per setiap Bobot per tahun
Indikator pencapaian
kali mencapai (rata-rata)
per tahun
1 Pemeriksaan ibu hamil: Jumlah kupon pemeriksaan kehamilan 12 Per kunjungan 4 50
Per packet (30
2 Mendapatkan Pil zat besi: Jumlah kupon pemberian pil zat besi 7 7 50
pil)
Persalinan: Jumlah kupon proses persalinan 100 Per persalinan 1 100
3
Pemeriksaan nifas: Jumlah kupon pemeriksasan nifas 25 Per kunjungan 2 50
4
Imunisasi lengkap: Jumlah kupon pemberian imunisasi 4 Per suntik/titik 12 50
5
Gizi Bayi: Jumlah bayi yang berat badannya naik 4 Per anak 12 50
6
Vitamin A: Jumlah pemberian pil vitamin A 10 Per capsul 2 25
7
Per anak per
Penimbangan bulanan anak balita 2 12 25
8 penimbangan
9 Pendaftaran SD 25 Per anak 1 25
Per anak per
10 Kehadiran murid SD: Jumlah murid yang hadir 85% hari sekolah 2 10 25
bulan
11 Pendaftaran SLTP 50 Per anak 1 50
Per anak per
12 Kehadiran murid SLTP: Jumlah murid yang hadir 85% hari sekolah. 5 10 50
bulan

Tanda tangan
Program PNPM - Generasi Nama FK: _____
FORM: VERSI 17.1 Lembar Penetapan Besar Dana Dasar Sasaran Tanggal:___
Tanda tangan :
Frekwensi : Pada akhir penilaian kegiatan Diisi oleh : FK
Propinsi: Kabupaten: Kecamatan:
A B C D E F
Tingkat
Jumlah Sasaran Kesulitan Jumlah sasaran
% sasaran Jumlah Dana Dana Dasar
Nama Desa desa (1 atau kecamatan (jumlah
No 1,5) (A/B * 100) Dasar Kecamatan Desa
(A0+A1+A2+A3+PIH) colum A)
1 orang X / = % X = Rp.
2 orang X / = % X = Rp.
3 orang X / = % X = Rp.
4 orang X / = % X = Rp.
5 orang X / = % X = Rp.
6 orang X / = % X = Rp.
7 orang X / = % X = Rp.
8 orang X / = % X = Rp.
…………………orang X 100 Rp. ………………..
9 orang X / = % X = Rp.
10 orang X / = % X = Rp.
11 orang X / = % X = Rp.
12 orang X / = % X = Rp.
13 orang X / = % X = Rp.
14 orang X / = % X = Rp.
15 orang X / = % X = Rp.
16 orang X / = % X = Rp.
17 orang X / = % X = Rp.

Form : 18 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : __________________________________________└─┴─┘
Tujuan: Mencatat dan memantau masalah/keluhan yang terjadi di
desa dan tindakan yang sudah dilakukan.
REKAPITULASI MASALAH PELAYANAN KESEHATAN DAN Kabupaten : __________________________________________└─┴─┴─┘
Kecamatan : __________________________________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: PENDIDIKAN
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisi oleh: Fasilitator Kecamatan
Berikan tanda silang ( X ) jika ada laporan / keluhan di desa tentang :
Ketersediaan dari : Staf Diharuskan Penyedia Guru tidak
Tindakan yang sudah
No. Nama desa Puskesmas membayar layanan tidak mengisi Jelaskan masalah lain bila ada
Jarum / Alat Guru tidak hadir Lainnya dilakukan
Tablet FE Vaksin Vitamin A tidak hadir untuk mengecap daftar hadir
Suntik
di posyandu pelayanan kupon siswa
10
11
12
13
14
15

Form : 19 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ___________________________└─┴─┘
Tujuan: Melaporkan masalah di dalam implementasi Kabupaten : __________________________└─┴─┴─┘
program LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI DALAM
Kecamatan : _________________________ └─┴─┴─┘
PELAKSANAAN
Frekuensi: setiap bulan
Tanggal: _____________________ Diisi oleh: FK
Upaya Yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Bantuan Yang Diharapkan Dalam Penyelesaian
No. Desa Kendala dan Masalah
Masalah Masalah
Tanggal,.........................................................…
(___________________________) (___________________________)
Fasilitator Kecamatan Fasilitator Kecamatan

Form : 20 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan: Mencatat dan melaporkan bila Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘
terjadi keadaan diluar kendali. Kecamatan : _____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: Bila diperlukan Laporan Keadaan Force Majeur Desa :______________________└─┴─┴─┘
Tanggal Bulan / Tahun: _________________ Diisi oleh: Fasilitator Kecamatan
No. Penyebab Kejadian Lokasi Deskripsi Keadaan
Tanggal,..................................................................
(___________________________) (___________________________)
Faslitator Desa/ TPMD Fasilitator Kecamatan

Form : 21 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________________ └─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat pencairan dana setiap desa di kecamatan Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif Kabupaten : _____________________ └─┴─┴─┘
Kecamatan : _____________________ └─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali setiap pencairan dana (BAPDK)
Tanggal Bulan / Tahun: _______________________ Diisih oleh: UPK
Nomor: .....................
Pada hari ini………………., tanggal……………………., kami yang bertanda tangan di bawah ini: 8. Nama : ……………………......, Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
1. Nama : ………………………........., Jabatan: Ketua UPK, Kecamatan …….......…………….. 9. Nama : ………………………..., Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
2. Nama : ………………….…...……., Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa……………………………… 10. Nama : ……..............….…..., Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
3. Nama : ………………….………...., Jabatan: Ketua pelaksana pe kegiatanDesa……………………………….. 11. Nama : ................................, Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
4. Nama : …….............….….…...…., Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa…………………………….. 12. Nama : ................................, Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
5. Nama : ........................................,Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa.................................................. 13. Nama : ................................, Jabatan: Ketua pelaksana kegiatan Desa...………………
No Nama Desa dan Kegiatan Dana yang disetujui pada SPPB Kumulatif Pencairan Dana Pengajuan Pencairan Dana Sisa dana yang belum diserap
Keterangan
(RP) (RP) (RP) (RP)
TOTAL
Berdasarkan pemberian bantuan ini, maka seluruh desa melalui Pelaksana Kegiatan bertanggungjawab sepenuhnya atas penyelesaian kegiatan dimaksud dengan pendampingan dari FK.
Ketua Pelaksana Kegiatan Ketua UPK Kecamatan
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………… …………………………………………………………

Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..
Desa: ………………………………………………………Desa: ………………………………………………………………………………..

Form : 22 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________ └─┴─┘
Tujuan: Lampiran proposal kegiatan RENCANA ANGGARAN Kabupaten : _____________└─┴─┴─┘

Kecamatan : ______________└─┴─┴─┘
Frekuensi: 1 kali untuk setiap jenis / paket kegi BIAYA Desa :_____________└─┴─┴─┘
Tanggal ______________ Diisi oleh: TPMD dan FD
No.RAB
Jenis Kegiatan
Ukuran/dimensi
Volume
Harga Satuan Jumlah Total
URAIAN Satuan
dari dari sumber Dari Dana
Total
Swadaya lain PNPM-G Rp. Rp.
1. Bahan
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1….
Sub Total 1)
2 Upah
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2. …
Sub Total 2)
3 Alat
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3. …
Sub Total 3)
4 Lainnya
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4. …
Sub Total 4)
Dari PNPM-G:
2% Operational Kec
Sumber Dana 3% operasional

desa
G: Dari Swadaya
TOTAL BIAYA :
…………. , ………….. 200
Disutujui oleh : Dibuat oleh

Koordinator TPK dan FD
PjOK Fasilitator K
(________) (________) (________) (________)

Form : 23 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ______________________└─┴─┘
Tujuan: Untuk mencatat rencana penggunaan dana dan kemajuan Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘
pencairan
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) Kecamatan : _____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: Setiap tahap pencairan Desa :______________________└─┴─┴─┘
Tanggal _______________________ Diisi oleh: Pelaksana Kegiatan
Penggunaan Dana Harga

Kegiatan Realisasi s/d Pengajuan Jumlah Unit/ Satuan Jumlah
tahap lalu (Rp) Sekarang (Rp) Kumulatif Satuan Rp. Rp.
Total Pengajuan Rp.

( ............................................................................................................................................)
.........., ......200...
Disetujui Dibuat oleh
Ketua Pelaksana Kegiatan Bendahara Pelaksana Kegiatan
( ____________ ) ( _____________ )
Mengetahui
FK PjOK
(__________) (_______)
Form : 24 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : _____________________└─┴─┘
Tujuan: Mencatat transaksi Kabupaten :____________________└─┴─┴─┘
keuangan Buku Kas Harian Kecamatan :____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi:Bulanan Desa :_________________________└─┴─┴─┘
Tanggal: _______________ Diisi oleh: Pelaksana Kegiatan
Tanggal Uraian No Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Jumlah
Tanggal, …………………
Mengetahui Dibuat oleh
(………………………..) (……………………..)
Ketua Pelaksana Kegiatan Bendahara Pelaksana Kegiatan

Form : 25 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________________└─┴─┘
Tujuan: Laporan keuangan Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘
realisasi tiap kegiatan REALISASI FISIK & BIAYA Kecamatan :______________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: Bulanan Desa :____________________ └─┴─┴─┘
Tanggal:_____ Diisi oleh: Pelaksana kegiatan
No.RAB :
Jenis kegiatan :
Ukuran/dimensi :
Volume HARGA JUMLAH
URAIAN Total Dari Dari Dari Dana Satuan SATUAN TOTAL
PNPM
Generasi
Swadaya lainnya (Rp.) ^(Rp.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sub Total 1)
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10
Sub Total 2)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
9
10
Sub Total 3)
TOTAL BIAYA
Dari PNPM- Generasi
1% Operasional Kecamatan
Sumber Dana 4% operasional Desa
Dari Swadaya
Disetujui oleh: Dibuat oleh:

Ketua pelaksana kegiatan Bendahara Pelaksana Kegiatan
(______________________) (___________________)

Form : 26 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : _____________________└─┴─┘
Tujuan: Mencatat hasil kegiatan dari dana
yang dicairkan pada tahap pencairan Kabupaten : _____________________└─┴─┴─┘
sebelumnya LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) Kecamatan : _____________________└─┴─┴─┘
Frekuensi: Sebelum pencairan berikutnya Desa :______________________└─┴─┴─┘
Tanggal _______________________ Diisi oleh: Pelaksana Kegiatan
Lokasi Kegiatan Jumlah Biaya Pada Kumulatif Biaya

Jenis Kegiatan Indikator Keterangan
(Dusun) Laporan Ini (Rp) (Rp)
Jumlah
Saldo Kas pada saat ini …………………………………………………….. Rp. ……………

…..……………..,………………200…
Diperiksa oleh : Dibuat oleh :
UPK Ketua Pelaksana Kegiatan
(___________________) (___________________)
Mengetahui:
Fasilitator Kecamatan
(___________________________)

Form : 27 PNPM Generasi Sehat dan Cerdas Provinsi : ________________ └─┴─┘
Tujuan: Melaporkan penyelesaian Kabupaten : _______________ └─┴─┴─┘
kegiatan
LAPORAN PENYELESAIAN Kecamatan : _______________ └─┴─┴─┘
Frekuensi: Akhir Pelaksanaan PELAKSANAAN KEGIATAN Desa :_______________ └─┴─┴─┘
Tanggal________________ Diisi oleh: Pelaksana Kegiatan
Nomor
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Pelaksana Kegiatan PNPM Generasi
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Koordinator Tim Pertimbangan Musyawarah Desa
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi (kalau ada revisi) dan Laporan Fisik dan Biaya
(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp…………..
: Bidang Pendidikan : Rp…………..
: Bidang lainnya : Rp…………..
: Biaya Operasional : Rp…………..
Jumlah Bantuan : Rp………….
(b) Waktu Pelaksanaan : …………….
Pihak Kesatu Pihak Kedua

Ketua pelaksana kegiatan Koordinator TPMD
(________________) (________________)

Form 28
KUITANSI -1(KW 1)
Diisi oleh : UPK
Tujuan : Bukti transaksi keuangan
Frekuensi : Setiap saat diperlukan
Telah terima dari : …………………………………………………………………….
Uang sebesar : ……………………………………………………(dengan huruf)
Terbilang : Rp…………………… (dengan angka)
Untuk Keperluan : Pembayaran tahap ….., dalam rangka pelaksanaan PNPM

Generasi bagi desa……………………………………….., Kecamatan……………….
Sesuai BAPDK Nomor………………….., tanggal…………………
Yang Membayar Yang menerima

………………… UPK Kecamatan
(..........................) (.................................)
Tanggal : …………………. Tanggal : ………………….

Form 29
KUITANSI –2 (KW 2)
Diisi oleh : UPK
Tujuan : Bukti transaksi keuangan
Telah terima dari : UPK Kecamatan...........................................................
Uang sebesar : ……………………………………………………(dengan huruf)
Terbilang : Rp…………………… (dengan angka)
Untuk Keperluan : Pembayaran biaya ................................................................
Untuk Kegiatan .....................................................................
Atas nama desa....................................................
Yang Membayar Yang menerima

UPK Kecamatan Pelaksana Kegiatan
(..........................) (.................................)
Tanggal : …………………. Tanggal : ………………….

Form 30
Bukti Penerimaan – Buku
Diisi oleh : FK
Tujuan : Bukti penerimaan buku KIA dan buku kupon
Telah terima dari : Fasilitator Kecamatan...........................................................
Jumlah buku : ……………………………………………………(dengan huruf)
Terbilang : …………………… (dengan angka)
Untuk : Buku KIA ke Puskesmas:................................................................
Atas nama Kepala Puskesmas: ........................................................
Atau
Buku Kupon ke Desa: .....................................................................
Atas nama Pelaksana Kegiatan desa.............................................
Yang Menberikan buku Yang menerima

FK Kecamatan
(..........................) (.................................)
Tanggal : …………………. Tanggal : ………………….

PTO PNPM Generasi Sehat Cerdas Versi B

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PTO PNPM Generasi Sehat Cerdas Versi B

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEPARTEMEN DALAM NEGERI

Petunjuk Teknis Operasional

Tim Koordinasi Pusat PNPM PPK

1. BAPDK Berita Acara Penggunaan Dana Kolektif

PTO PNPM Generasi (Versi B) i

KODE ETIK KONSULTAN v

PTO PNPM Generasi (Versi B) ii

2. Pelaku Program di Kecamatan 13

3. Pelaku PPK di Kabupaten 14

4. Pelaku PPK di Lainnya 15

BAB 3. TAHAPAN KEGIATAN PROGRAM 18

3. Pelaksanaan dan Monitoring 30

PTO PNPM Generasi (Versi B) iii

BAB 4. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN 38

Lampiran-1: Pemetaan Sosial Kondisi Pendidikan dan Kesehatan 41

Lampiran-2: Pedoman Substansi Pendidikan dan Kesehatan 46

Lampiran-3: Tim Pertimbangan Musyawarah Desa (TPMD) 59

Lampiran-4: Acuan Penyaluran dan Pencairan Dana BLM 65

Lampiran-5: Acuan Pemantauan Melalui Buku KIA, Buku Kupon 67

Lampiran-6: Penjelasan Tentang Penilaian Keberhasilan 69

Lampiran-7 :Pelaporan PNPM Generasi 76

Lampiran: Tabel Capaian Minimal Ukuran Keberhasilan

Lampiran: Formulir - Formulir

PTO PNPM Generasi (Versi B) iv

a) Mengambil keputusan, melakukan negosiasi, melakukan kompromi, memberi saran, atau

b) Menerima apapun dari pihak manapun dengan tujuan:

h) Dengan sengaja mengurangi kualitas atau kuantitas pekerjaan;

PTO PNPM Generasi (Versi B) v

Sedangkan beberapa masalah yang terjadi dari sisi pelayanan adalah:

PTO PNPM Generasi (versi B) 1

4. Sasaran Program dan Penerima Manfaat

5.1. Keberpihakan kepada orang miskin

PTO PNPM Generasi (versi B) 2

5.2. Keberpihakan kepada perempuan

5.3. Kepedulian kepada masa depan anak-anak

PTO PNPM Generasi (versi B) 3

7.1 Bidang Kesehatan, meliputi:

7.2 Bidang Pendidikan, meliputi:

PTO PNPM Generasi (versi B) 4

8. Ketentuan Dasar Program

8.1. Desa berpartisipasi.

8.2. Jenis Kegiatan

Dibawah ini adalah contoh-contoh tentang kegiatan kesehatan yang dapat

a. Sosialisasi/penyuluhan yang lebih gencar tentang pentingnya kesehatan ibu dan

PTO PNPM Generasi (versi B) 5

a. Sosialisasi atau penyuluhan secara intensif (gencar) tentang pentingnya

8.3. Jenis kegiatan yang dilarang (negative lists).

a. Pembiayaan seluruh kegiatan yang berkaitan dengan militer atau angkatan

PTO PNPM Generasi (versi B) 6

1. Anak usia SD atau SMP yang belum sekolah

8.6. Monitoring pencapaian desa terhadap ukuran keberhasilan

PTO PNPM Generasi (Versi B) 7

8.8. Pengelolaan Dana BLM

PTO PNPM Generasi (versi B) 8

10.1 Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM)

Rumus alokasi dana desa sebagai berikut :

Jumlah (A0+A1+A2+A3+PIH desa) x tingkat akses desa

PTO PNPM Generasi (versi B) 9

10.2 Dana Administrasi-Operasional Kegiatan

Sedangkan pada tahap pelaksanaan kegiatan, disediakan dana untuk administrasi

Untuk administrasi dan operasional di tingkat kecamatan disediakan 1% dari total

PTO PNPM Generasi (versi B) 10

1. Pelaku Program di Desa

Pelaku program di desa meliputi :

Pendanaan DOK Perencanaan

Mensosialisasikan kebijakan/ ketentuan untuk pelaksanaan program

Berita Acara Hasil MAD Sosialisasi (Form 3) yang memuat

Fasilitator Fasilitator Kecamatan (FK), PjOK

Pendanaan DOK Perencanaan

Menyampaikan hasil keputusan MAD Sosialisasi, Untuk lokasi

Pemilihan 2 orang FD/KPMD. Untuk lokasi tahun berikutnya,

Surat Pernyataan Kesepakatan Desa untuk berpartisipasi dalam

Peserta Sebanyak mungkin anggota masyarakat di dusun, terutama

Pendanaan DOK Perencanaan (terutama untuk subsidi bahan-bahan pembuatan

Menjelaskan tentang program meliputi: pengertian, tujuan, sasaran,

Penyusunan peta sosial kondisi pendidikan dan kesehatan. Untuk

Peta sosial dusun

Peserta Calon-calon anggota TPMD yang telah terpilih di tingkat dusun

Menjelaskan tentang peran, tugas dan tanggung jawab TPMD

Berita Acara Hasil Pemilihan TPMD

Peserta Penduduk perempuan di dusun, terutama sekali mereka yang

Menjelaskan tentang tujuan dan sasaran program