OLEH :
ABRAHAM HEUMASSE
R014211001
Tn. P, 26 tahun masuk RS melalui IRD pada tanggal 11 Februari 2020. Saat ini dirawat di
perawatan infeksi dan dikaji pada tanggal 12 Februari 2020.
Diagnosis masuk: AIDS
Diagnosis medis; AIDS+chepalgia kronik
Keluhan saat dikaji; nyeri kepala dan demam
Pemeriksaan fisik;
TD; 116/77 mmHg (berbaring) S : 390C P : 30x/menit N : 104x/menit SaO2 :97%
TB : 171 cm BB : 55 kg IMT : 18,80 kg/m2
Nyeri kepala skala 6 NRS seperti berdenyut, menyebar ke seluruh area kepala, diserta mual
dan kadang tidak mampu membuka mata
Mata; anemis.
Gastrointestinal; tidak BAB 4 hari terakhir.
Nutrisi; penurunan BB dari 57 kg menjadi 55 kg dalam 2 hari.
Psikososial/ekonomi; status belum menikah, tinggal besama keluarga bekerja dengan
berwiraswasta.
Norton scale; kondisi fisik sakit Sedang, kondisi mental sadar, aktivitas berjalan dengan
bantuan, mobilitas bebas, kadang inkontinen.
Barthel index; BAB dan BAK mandiri, butuh bantuan membersihkan diri, tergantung pada
orang lain ut setiap kegiatan, makan mandiri, berubah posisi mandiri, berpindah dan berjalan
mandiri, memakai baju dibantu sebagian, tidak mampu naik turun tangga, mandi mandiri.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder > 1,
dibantu untuk berjalan, menggunakan infus, lemah, status mental orientasi sesuai.
Hasil pemeriksaan laboratorium;
Pemeriksaan penunjang;
• 05-02-2020
CT Kepala
Tidak tampak lesi hipo/hiperdens pada CT scan kepala saat ini.
• 06-02-2020
Foto Thoraks PA/AP
- Corakan bronchovasculer normal
- Tidak tampak proses spesifik kedua paru
- Cor : CTI normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Terapi medikasi; Cymeven 500 mg/24 jam/iv, paracetamol 500 mg/8 jam/oral, triple adult 1
tab/24 jam/oral, cotrimoxazole 20 mg/24 jam/oral, sukralfat 10 ml/8jam/oral, levofloxacin
500 mg/24 jam/oral.
Patomekanisme
A. PENGKAJIAN
Nama/RM : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 tahun
Ruangan : Perawatan infeksi
Data Pengkajian
Tanggal : 12/02/ 2020 Jam : - S : 39 OC P : 30 x/menit N : 104 x/mwnit SaO2 : 97%
Cara dengan : TD : 116/77 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝√ Berbaring
⃝ Brankard ⃝√ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 171 cm BB : 55 Kg IMT : 18,80 Kg/m2
⃝√ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : AIDS
Diagnosis Medis : AIDS+chepalgia kronik
Keluhan utama : Nyeri kepala dan demam
Riwayat Keluhan; Nyeri kepala skala 6 NRS seperti berdenyut, menyebar ke seluruh area kepala, disertai mual dan
kadang tidak mampu membuka mata
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding: tidak
⃝Diare-frekuensi : /hari: tidak ⃝ Malnutrisi: tidak
Catatan : ada masalah penurunan BB dari 57 kg menjadi 55 kg dalam 2 hari
mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 3
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 4
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen 3
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor : 17
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah
Levofloxacin 500 mg/24/oral Untuk mengobati Obat ini bekerja dengan cara membasmi bakteri
penyakit akibat penyebab infeksi
infeksi bakteri,
seperti
pneumonia,
sinusitis,
prostatitis,
konjungtivitis,
infeksi saluran
kemih, dan infeksi
kulit
• 05-02-2020
CT Kepala
Tidak tampak lesi hipo/hiperdens pada CT scan kepala saat ini.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• 06-02-2020
Foto Thoraks PA/AP
- Corakan bronchovasculer normal
- Tidak tampak proses spesifik kedua paru
- Cor : CTI normal, aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
- Jaringan lunak sekitar kesan baik
Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
Imunoserologi - Salmonella - Salmonella Tidak ada masalah
thypy :negative thypy :negative pada
- Salmonella - Salmonella imunoserologi
paratyphy A: paratyphy A:
negative negative
- Salmonella - Salmonella
paratyphy B: paratyphy B:
negative negative
- Salmonella - Salmonella
paratyphy C: paratyphy C:
negatif negatif
Hematologi CD4 : 83 ul CD4 : 470-1298 ul Ada masalah pada
hematologi
Kimia darah GDS : 99 mg/dL GDS : 140 mg/dL Ada masalah pada
kimia darah
Fungsi ginjal - Ureum : 20 - Ureum : 10-50 Tidak ada masalah
mg/dL mg/dL pada fungsi ginjal
- Kreatinin : 1.00 - Kreatinin : L
mg/dL (<1.3 mg/dL); P
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(<1.1 mg/dL)
Fungsi hati - SGPT : 20 U/L - SGPT : <38 U/L Tidak ada msalah
- SGOT : 10 U/L - SGOT : <41 U/L pada fungsi hati
- Albumin : 3.3 - Albumin : 3.5-
mg/dL 5.0 mg/dL
Imunoserologi Ada masalah pada
• Penanda - HBs Ag (ICT) : - HBs Ag (ICT) : imunoserologi :
Hepatitis non reaktif non reaktif Anti CMV IgG:
- Anti HCV (ICT): - Anti HCV (ICT): reaktif (Titer:50)
non reaktif non reaktif
• Analisa Data
DO :
- Skala nyeri 6 NRS
- TD : 127/74
mmHg
- N : 104 x/menit
2. DS : Intake inadekuat Ketidakseimbangan
- Mual nutrisi : kurang dari
DO : kebutuhan tubuh
- Anemia
- BB : 55 kg
- Penurunan BB
dari 57 kg menjadi
55 kg dalam 2 hari
- GDS : 99 mg/dL
3. DS : Inflamasi Hipertermi
- Demam
DO :
- S : 390C
- P : 30 x/menit
- Anti CMV IgG:
reaktif (Titer:50)
- CD4 : 83 ul
4. DS :- Kelemahan Intoleransi aktivitas
DO :
- Norton scale : 17
(risiko rendah)
- Bartel indeks : 14
(ketergantungan
ringan)
5. Faktor risiko : Kehilangan energi Risiko jatuh
- Fall risk : 55
(risiko tinggi)