PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

K ECAM ATA N K ELAM PERM AI

DESA SUNG AI LAIS
Alamat : Jalan Desa Sungai Lais Kode Pos : 78656

SURAT PENUNJUKKAN
Nomor : 141/ 10 /Pem/2021

Berdasarkan Pasal 5 ayat (1) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 2019
tentang Pemotongan, Penyetoran, dan Pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan Bagi Kepala Desa
dan Perangkat Desa yang menyebutkan bahwa Kepala Desa menunjuk Sekretaris Desa atau salah
satu Kepala Urusan sebagai penanggungjawab administrasi kepesertaan Jaminan Kesehatan, serta
menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Kabupaten Sintang Nomor 141/260/DPMPD-B/2021 tanggal 25 Januari 2021 tentang Permintaan
Data Kepala Desa dan Perangkat Desa dalam rangka pelaksanaan Pendaftaran Kepesertaan BPJS
Kesehatan dan Surat Camat Kelam Permai Nomor 141/48/Pem/2021 tanggal 28 Januari 2021
tentang Permintaan Data Kepala Desa dan Perangkat Desa.
Sehubungan dengan hal diatas, maka dengan ini Kepala Desa/Pj. Kepala Desa Sungai
Lais :

MENUNJUK

Nama : Antonius Mimin, S.AP

Jabatan : Sekretaris Desa

Sebagai Penanggungjawab Administrasi Kepesertaan Jaminan Kesehatan bagi Pemerintah

Desa Sungai Lais untuk melaksanakan tugas sesuai pasal 5 ayat (2) Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 119 Tahun 2019 tentang Pemotongan, Penyetoran, dan Pembayaran Iuran Jaminan
Kesehatan Bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa yang menyebutkan bahwa penanggungjawab
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas :
a. Mengisi formulir data kepesertaan jaminan kesehatan; dan
b. Menyampaikan formulir data kepesertaan Jaminan Kesehatan yang telah diisi kepada
perangkat desa melalui kepala desa.
Demikian Surat Penunjukkan ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Sungai Lais, 17 Februari 2021

PJ. KEPALA DESA SUNGAI LAIS,

AJIS,S.Sos