IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

DAN KNC ( KEJADIAN NYARIS CIDERA )
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : 01
Tgl. Terbit : 1 Februari 2018
Halaman : 1/2

BLUD JOKO HADI S.Z., SKM

PUSKESMAS UKUI NIP. 19710216 199101 1 001

Pengertian Identifikasi dan Pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC adalah proses
utk mengidentifikasi dan pelaporan obat suatu tindakan yang diambil oleh
Petugas Farmasi apabila petugas dalam memberikan obat kepada pasien tidak
sesuai dengan resep.
Tujuan Untuk memperlancar penanganan apabila terjadi kesalahan pemberian obat dan
KNC ( Kejadian Nyaris Cidera ) kepada pasien baik rawat inap maupun rawat
jalan.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Ukui tentang penanggung jawab
tindak lanjut terhadap insiden pelaporan kesalahan pemberian obat.
Referensi Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan di
Puskesmas, Direktorat Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat Kesehatan,
Depkes RI Jakarta, cetakan kedua 2004.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas.
Prosedur 1. Petugas Farmasi menemukan kesalahan dalam pemberian obat dan KNC
2. Petugas Farmasi segera melakukan penelusuran identitas dan penyakit
dalam RM mencari alamat pasien melalui bagian pendaftaran.
3. Petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada dokter/dokter gigi
penulisan resep.
4. Petugas Farmasi menanyakan kepada dokter/dokter gigi penulisan resep,
tindakan yang harus dilakukan apabila obat sudah diminum pasien sebelum
obat pengganti yang sesuai resep diberikan.
5. Petugas Farmasi menyiapkan pengganti obat yang sesuai dengan resep.
6. Petugas Farmasi mendatangi rumah pasien yang salah menerima obat
dengan membawa penggantinya.
7. Petugas Farmasi meminta maaf dan menjelaskan kepada keluarga pasien /
pasien tentang kesalahan obat.
8. Petugas Farmasi menyerahkan obat pengganti ( yang sesuai resep ) dengan
kata-kata asertif kepada pasien/keluarganya.
9. Petugas Farmasi mencatat Kejadian tersebut ditulis pada buku yang
tersedia.
10. Petugas Farmasi membuat laporan kesalahan obat dan KNC (Kejadian
Nyaris Cidera).

Diagram Alir
Petugas Farmasi menemukan adanya kesalahan pemberian obat dan KNC

Petugas Farmasi segera mencari alamat melalui bagian pendaftaran

 Petugas Farmasi menyampaikan hal tersebut kepada dokter/dokter gigi penulisan resep

Petugas Farmasi menyiapkan pengganti obat yang sesuai dengan resep

Petugas Farmasi mendatangi rumah pasien yang salah menerima obat dengan membawa penggantinya

Petugas Farmasi meminta maaf dan menjelaskan kepada keluarga pasien /

pasien tentang kesalahan obat

Kejadian tersebut ditulis pada buku yang tersedia

Petugas Farmasi membuat laporan kesalahan obat dan KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )

Unit Terkait Ruangan Pendaftaran Dan Rekam Medik, Ruang Farmasi, Ruang Pemeriksaan
Umum, Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut, Ruangan Kesehatan Anak dan
Imuniasi, Ruangan Kesehatan Ibu dan KB, Ruangan Gawat Darurat, Ruangan
Persalinan, Ruangan Rawat Inap.
Dokumen Terkait Resep, Rekam Medik.

No. Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku

1 Tata Naskah Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Ukui 2 Januari 2018
445/PKM-U/SK/ADM-1/1/2018/009.
2 Kebijakan SOP Surat Keputusan Kepala BLUD Puskesmas Ukui 11 Januari 2018
tentang penanggung jawab tindak lanjut terhadap
insiden pelaporan kesalahan pemberian obat.
3 Referensi Buku Pedoman Pengelolaan Obat Publik dan 1 Februari 2018
Perbekalan Kesehatan di Puskesmas, Direktorat
Jenderal Pelayanan Kefarmasian dan Alat
Kesehatan, Depkes RI Jakarta, cetakan kedua 2004.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Puskesmas.

IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
DAN KNC ( KEJADIAN NYARIS CIDERA )
 No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi : 01
Tgl. Terbit : 1 Februari 2018
TILIK Halaman : 1/1

BLUD JOKO HADI S.Z., SKM

PUSKESMAS UKUI NIP. 19710216 199101 1 001

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak

. Berlaku
1 Apakah petugas farmasi segera melakukan penelusuran identitas dan
penyakit dalam rm mencari alamat pasien melalui bagian
pendaftaran ?
2 Apakah petugas farmasi menyampaikan hal tersebut kepada
dokter/dokter gigi penulisan resep ?
3 Apakah petugas farmasi menanyakan kepada dokter/dokter gigi
penulisan resep, tindakan yang harus dilakukan apabila obat
sudah diminum pasien sebelum obat pengganti yang sesuai
resep diberikan ?
4 Apakah petugas farmasi menyiapkan pengganti obat yang sesuai dengan
resep ?
5 Apakah petugas farmasi mendatangi rumah pasien yang salah menerima
obat dengan membawa penggantinya ?
6 Apakah petugas farmasi mendatangi rumah pasien yang salah menerima
obat dengan membawa penggantinya ?
7 Apakah petugas farmasi meminta maaf dan menjelaskan kepada
keluarga pasien / pasien tentang kesalahan obat ?
8 Apakah petugas farmasi menyerahkan obat pengganti ( yang sesuai
resep ) dengan kata-kata asertif kepada pasien/keluarganya ?
9 Apakah petugas farmasi mencatat kejadian tersebut ditulis pada buku
yang tersedia ?
10 Apakah petugas farmasi membuat laporan kesalahan obat dan knc
( kejadian nyaris cidera ) ?

CR = ……………… % Ukui,
Auditor / Pelaksana

…………………………….