LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS KARYA LOMBA MAHASISWA KESEHATAN

MASYARAKAT KAMPUS MUHAMMADIYAH INDONESIA 2018

Judul:
Nama Ketua Tim: Abdurrafi Romzi
Nama Anggota Tim: Maylina Prastyawati
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa karya dengan judul diatas benar
merupakan karya orisinil yang dibuat oleh penulis dan belum pernah dipublikasikan dan/atau
dilombakan diluar kegiatan “LOMBA MAKASISWA KESEHATAN MASYARAKAT KAMPUS
MUHAMMADIYAH INDONESIA 2018” yang diselenggarakan oleh Fakultas Ilmu Kesehatan
(FIKES), UHAMKA. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila terbukti
terdapat pelanggaran didalamnya, maka kami siap untuk didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai
bentuk penyelenggaraan kami.

Jakarta, 05 November 2018

Menyutujui,

( Abdurrafi Romzi)
2016710029
BIODATA KETUA

Nama: Abdurrafi Romzi

Jenis Kelamin: Laki-laki
Nama Kampus: Universitas Muhammadiyah Jakarta
Program Studi: Kesehatan Masyarakat
NIM/NIP: 2016710029
Tahun Masuk Kuliah: 2016
Tempat dan Tanggal Lahir:
Email:
Nomor Telepon/HP:

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum, apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Jakarta, 05-11-2018
Pengusul/Pendamping

(Abdurrafi Romzi)
BIODATA KETUA

Nama: Maylina Prastyawati

Jenis Kelamin: Perempuan
Nama Kampus: Universitas Muhammadiyah Jakarta
Program Studi: Kesehatan Masyarakat
NIM/NIP: 2016710031
Tahun Masuk Kuliah: 2016
Tempat dan Tanggal Lahir: Banyumas, 20 Mei 1998
Email: maylinap01@gmail.com
Nomor Telepon/HP: 0858-8683-6604

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan secara hukum, apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan
kenyataan,
saya sanggup menerima sanksi.

Jakarta, 05-11-2018
Pengusul/Pendamping

(Maylina Prastyawati)