PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH V
SMA NEGERI 1 CIRACAP
Jl. R. Natadipura - Ciracap Telp. (0266) 490889;
Web: , E-mail :
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43176

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/019/SMA.12 CADISDIKWIL V/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Jamhari, S.Pd.MPd.

NIP : 19690504 199903 1 010
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Sekolah
Satuan Pendidikan : SMA Negeri 1 Ciracap
Alamat : Jl. Raden Natadipura Des. Purwasedar Kec. Ciracp

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya menjamin :

1. Terlaksananya protokol kesehatan di lingkungan sekolah selama Pembelajaran Tatap Muka
Terbatas (PTMT) pada masa transisi;
2. Terlaksananya Pembelajaran Tatap Muka Terbatas sesuai level PPKM Kabupaten Sukabumi;
3. Terlaksananya ketertiban, keamanan dan keselamatan warga sekolah selama Pembelajaran.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bentuk tanggungjawab Kepala
Sekolah.

Sukabumi, 27 September 2021

Kepala SMA Negeri 1 Ciracap

H. Jamhari,S.Pd.,M.Pd.
Pembina Utama Muda
NIP. 19690504 199903 1 010