SKRINING

IMUNISASI BIAS MR/Dt/Td/HPV

PUSKESMAS KECAMATAN PASAR REBO
SUKU DINAS JAKARTA TIMUR

Nama Pos Imunisasi :

Alamat pos Imunisasi :
Nama Anak :
TTL/ Umur anak :
Kelas :
Tanggal Imunisasi :
No telp ORTU/Nama :

Imunisasi Campak Rubela (MR)/ DT, Td ditinda pemberian imunisasi bila : Ya Tidak
No
1 Anak sedang demam suhu > 37,5 c
2 Anak baru mendapatkan Imunisasi dengan jarak < 4 minggu
3 Anak sedang diare > 3 hari
4 Anak dengan status kasus suspect covid 19
5 Anak dengan kasus suspect probable covid 19
6 Anak dengan status konfirmasi covid 19
7 Anak dengan status kontak erat dengan penderita covid 19
8 Anak yang tinggal serumah dengan orang tua/anggota keluarga dengan status suspect

Anamnesa
1. Apakah anak pernah alergi setelah imunisasi? Ya / Tidak
2. Apakah anak sedang minum obat ? Ya / Tidak
Jika Ya, nama Obat …................................................
3. Apakah anak sedang mengalami demam dalam seminggu terakhir ? Ya / Tidak
4. Apakah anak sedang sakit (Batuk pilek dll) dalam seminggu terakhir ? Ya / Tidak
5. Apakah anak sudah sarapan ? Ya/ Tidak

Pemeriksaan Fisik:
Keadaan Umum : Tonsil :
Suhu : Lain-lain :
Kesimpulan : BOLEH IMUNISASI/ TUNDA IMUNISASI *

*coret yang tidak perlu

Nama dan TTD Dokter Nama dan ttd

Vaksinator

Dengan ini saya MENGIZINKAN anak saya untuk dilakukan imunisasi CAMPAK RUBELLA (MR)/HPV/Dt/Td
dalam rangka Bulan Imunisasi anak Sekolah (BIAS)2021 pada jadwal yang ditentukan. Demikian pernyataan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Jakarta, …................2021
Orang Tua/ Wali Anak

…....................................