Anda di halaman 1dari 1

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 6 Apakah anak sedang menderita Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai

UNTUK ANAK ganguan imunitas (hiperimun, dinyatakan boleh oleh dokter yang
autoimun, alergi berat, difisiensi merawat
imun, gizi buruk, HIV berat,
keganasan)?
A. MEJA PRA REGISTRASI 7 Apakah saat ini anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai
menjalani pengobatan dinyatakan boleh oleh dokter yang
VERIFIKASI DATA IDENTIAS Paraf Petugas imunosupresan jangka panjang merawat
Nama (steroid lebih dari 2 minggu,
NIK sitostatika)?
Tempat, Tgl Lahir 8 Apakah anak mempunyi riwayat Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
No. Hp alergi berat seperti sesak napas,
Alamat bengkak, urtikaria di seluruh tubuh,
atau gejala syok anafilaksis (tidak
Vaksin yang
sadar) setelah vaksinasi
diberikan pada sebelumnya?
dosis 1 9 Apakah anak menyandang penyaklit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
hemofilia/kelainan pembekuan
darah?
B. MEJA 1 (SKRENING DAN EVALUASI) Paraf Petugas
HASIL SKRINING
SKRENING
LANJUT VAKSIN
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
0
Suhu >37,5 C Vaksinasi ditunda TUNDA
1 Suhu
sampai sasaran sembuh TIDAK DIBERIKA
HASIL VAKSINASI
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/100
Jenis Vaksin Paraf Petugas
mmHg pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10 No. Batch
(sepuluh) menit kemudian.
Tanggal Vaksinasi
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda atau dirujuk. Jam Vaksinasi
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya, vaksinasi ditunda
kurang dari 1 bulan sebelumnya? C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
2 Apakah anak pernah sakit Covid-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh HASIL OBSERVASI
3 Apakah dalam keluarga terdapat Jika ada kontak tunda 2 minggu Paraf Petugas
kontak dengan pasien Covid-19? Tanpa keluhan
4 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda Ada keluhan, sebutkan keluhannya jika ada …. , ….
menderita demam atau batuk pilek dianjurkan berobat
atau nyeri menelan atau muntah atau
diare?
5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda
perlu perawatan di RS atau dianjurkan berobat
menderita kedaruratan medis seperti
sesak napas, kejang, tidak sadar,
berdebar-debar, pendarahan,
hipertensi, tremor hebat?