TAHUN 2021
Tanggal : 2021
………..................
Identitas:
..
1. Nama Sekolah :
2. NPSN :
3. Alamat sekolah :
4. Kabupaten/Kota :
5. Nama Pengawas :
6. NIP Pengawas :
7. e-mail (g-mail) :
Petunjuk
Pengisian:
Kolom (1) : berisi nomor sebagai identitas dari aspek (1 angka/digit), subaspek (2 angka/digit).
Kolom (2) : berisi uraian aspek, dan subaspek.
Kolom (3) : berisi indikator subaspek dari kolom 2.
Kolom (4) : berisi kategori A, B, C, dan D dengan ketentuan:Tak To go
1.1. Warga sekolah telah (1) 100% Pendidik B 1 guru dan 1 TU belum vaksin Penundaan Mendorong Minggu 3
mendapatkan vaksin (2) 100% Tenaga karena kondisi menjaga bulan
covid 19. kependidikan (kepala kurang sehat kesehatan dan Agustus
sekolah, TU, satpam, koordinasi dengan
petugas kebersihan, dll.) tim kesehatan/
puskesmas
2.1 Daftar Periksa PTM (1) Toilet atau kamar mandi B Kamar mandi kotor Dana terbatas Kerja sama Minggu 4
Terbatas dan Edukasi besih. dengan walimurid, Bulan
Sarana cuci tangan jumlah
PHBS (2) Sarana cuci tangan alumni dst.. agustus
belum cukup
dengan air mengalir
menggunakan sabun
atau cairan pembersih
tangan (hand sanitizer).
(3) Disinfektan.
(4) Ruang kelas ventilasi
cukup
2.2 Ketersediaan Fasilitas (1) Mampu mengakses
Kesehatan sesuai fasilitas pelayanan
ketentuan protocol Kesehatan, seperti
Kesehatan (prokes). puskesmas, klinik, RS,
dan lainnya.
(2) Menerapkan area wajib
masker.
(3) Thermogun (pengukur
suhu tubuh)
(4) Obat-obatan di UKS