ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) NURSE LEADERSHIP DAN PATIENT

SAFETY

Dosen Pembimbing

Erni Buston,SST.M.Kes

Disusun Oleh :

1. Adelia Bella Saputri (P05120320001)

2. Amelia Cantika (P05120320003)

3. Ervina Tri Wahyuni (P05120320013)

4. Okta Pitriyani (P05120320030)

5. Tasya Fadilah (P05120320043)

6. Yulia Putri Arinda (P05120320050)

POLITEKNIK KEMENTRIAN KESEHATAN BENGKULU

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN NERS

JURUSAN KEPERAWATAN

TA 2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas segala rahmatNya sehingga makalah
ini dapat tersusun sampai dengan selesai. Tidak lupa kami mengucapkan terimakasih terhadap
bantuan dari pihak yang telah berkontribusi dengan memberikan sumbangan baik pikiran
maupun materinya.

Penulis sangat berharap semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi pembaca. Bahkan kami berharap lebih jauh lagi agar makalah ini bisa pembaca
praktekkan dalam kehidupan sehari-hari.

Bagi kami sebagai penyusun merasa bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan
makalah ini karena keterbatasan pengetahuan dan pengalaman Kami. Untuk itu kami sangat
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Bengkulu, 01 Agustus 2021

Penyusun,

1
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN ...................................................................................................................... 3

1.1 Latar Belakang ................................................................................................................................... 3
1.2 Rumusan Masalah .............................................................................................................................. 4
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................................................................. 4
BAB II PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 5
1.4 Nurse Leadership ............................................................................................................................... 5
1.5 Peran Perawat dalam Memimpin ....................................................................................................... 5
1.6 Definisi RCA ........................................................................................................................................ 7
1.7 Metode Identifiksi Akar Penyebab ..................................................................................................... 8
1.8 Prinsip-Prinsip Umum Analisis Akar Penyebab ................................................................................... 9
1.9 Langkah - Langkah RCA ....................................................................................................................... 9
BAB III PENUTUP ................................................................................................................................ 12

1.10 Kesimpulan .................................................................................................................................... 12

1.11 Saran .............................................................................................................................................. 12
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................................ 13

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kepemimpinan diartikan sebagai suatu proses interaktif yan gdinamis yang

mencakup tiga dimensi yaitu pimpinan,bawahan, dan situasi.Masing masing komponen
tersebut saling mempengaruhi satu sama lain, misalnya pencapaian tujuan tergantung
bukan hanya karena sifat pribadi seorang pemimpin, tetapi juga tergantung dari
kebutuhan bawahan dan situasi yang sedang dihadapi (Swanburg,2000)

Keselamatan pasien atau Patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan
dan harus diterapakan dalam dunia kesehatan. Pertemuan tahunan Joint Comission
Internasional tahun 2005 telah menekankan pentingnya pelayanan kesehatan yang aman.
Kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam
mendiagnosis, kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan
dalam melakukan follow up, pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan
setelah pemberian pengobatan.

Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi

yang tidak diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan
kesehatan tanpa mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka
kesakitan serta kecelakaan, perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang
menyebabkan stressor tersendiri serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis
karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia. Salah satu budaya patient safety adalah
mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan kesalahan dengan tetap berpegang pada
keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan
pasien yang lebih baik.

Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem

analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error. Root cause merupakan alasan
yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak diharapkan. Apabila permasalahan
utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil akan makin bermunculan
dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan mengeliminasi
akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis
merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan
dengan menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain
untuk berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

3
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang di atas, rumusan masalah dari penulisan makalah ini adalah:
1. Apakah Nurse Leadership (pemimpin)?
2. Bagaimana peran perawat dalam memimpin?
3. Apa defenisi dari Root Cause Analysis?
4. Bagaimana metode identifikasi akar penyebab ?
5. Bagaimana prinsip - prinsip umum Root Cause Analysis ?
6. Bagaimana langkah - langkah Root Cause Analysis ?

1.3 Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini adalah

1. Mengetahui definisi dari Nurse Leadership.
2. Mengetahui peran perawat dalam memimpin.
3. Mengetahui defenisi dari Root Cause Analysis.
4. Mengetahui metode identifikasi akar penyebab.
5. Mengetahui prinsip - prinsip umum Root Cause Analysis.
6. Mengetahui langkah - langkah Root Cause Analysis.

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Nurse Leadership

Kepemimpinan diartikan sebagai suatu proses interaktif yan gdinamis yang

mencakup tiga dimensi yaitu pimpinan,bawahan, dan situasi.Masing masing komponen
tersebut saling mempengaruhi satu sama lain, misalnya pencapaian tujuan tergantung
bukan hanya karena sifat pribadi seorang pemimpin, tetapi juga tergantung dari
kebutuhan bawahan dan situasi yang sedang dihadapi (Swanburg,2000).

Kepemimpinan dalam keperawatan merupakan kemampuan dan keterampilan

seorang manajer keperawatan dalam mempengaruhi perawat lain dibawah
pengawasannya untuk mpeelalaykasnaanna kkaenp etruagwasa tdaann s teahningggugan
gtujajwuaanb kdeaplaemra wmaetmanb eterrikcaapnai

Penerapan Kepemimpinan dalam Keperawatan :

 Perencanaan dan Pengorganisasian
 Membuat Penugasan dan Memberi Penghargaan
 Pemberian bimbingan
 Medorong Kerjasama dan Partisipasi
 Kegiatan Koordinasi
 Evaluasi Hasil Penampilan Kerja

2.2 Peran Perawat dalam Memimpin

a. Peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan dalam mendorong program

keselamatan pasien

Berdasarkan hasil penelitian peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan

dalam mendorong program keselamatan pasien di ruang rawat inap Rumah Sakit
Santa Elisabeth Medan tahun 2016, ditemukan bahwa mayoritas responden yang
menyatakan baik sebanyak 74 orang (51.7%), diikuti dengan responden yang
menyatakan cukup sebanyak 49 orang (34.3%), dan responden yang menyatakan
kurang sebanyak 20 orang (14.0%). Sehingga dapat dikatakan bahwa peran pimpinan
bidang pelayanan keperawatan dalam mendorong program keselamatan pasien
memiliki peran yang tergolong masih baik menurut perawat di rumah Sakit Santa

5
 Elisabeth Medan yaitu pimpinan bidang pelayanan keperawatan memberikan
informasi terkait masalah keselamatan pasien, mensosialisasikan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien, membuat kebijakan terkait keselamatan pasien,
menyarankan untuk saling membantu antar unit, memberikan masukan pada perawat
dalam tindakan keselamatan pasien, melakukan ronde keperawatan,
mensosialisasikan enam sasaran keselamatn pasien, serta memahami tujuan program
patient safety sudah ada terlaksana di masing-masing ruangan.

b. Peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan dalam mengurangi kejadian yang

tidak diharapkan

Berdasarkan hasil penelitian peran pimpinan bidang pelayanan. keperawatan

dalam mengurangi kejadian yang tidak diharapkan di ruang rawat inap Rumah Sakit
Santa Elisabeth Medan tahun 2016, ditemukan bahwa mayoritas responden yang
menyatakan baik sebanyak 100 orang (69.9%), diikuti dengan responden yang
menyatakan cukup sebanyak 42 orang (29.4%), dan responden yang menyatakan
kurang sebanyak 1 orang (0.7%). Berdasarkan hasil survei penelitian, Tim Patient
Safety Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan melaporkan, pada tahun 2014 terdapat 3
orang pasien jatuh (0.01%). Pimpinan disini berperan menyelesaikan permasalahan
dengan melakukan investigasi langsung dan penyelesaian bersama perawat dan tim
patient safety serta melibatkan keluarga pasien agar dapat secara langsung
mendapatkan kebenaran yang terjadi.

Mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dapat menjadi tantangan terberat bagi
seluruh staf yang ada terutama bagi para unsur pimpinan dikarenakan masih adanya
kejadian yang tidak diharapkan terjadi sebanyak 0.01% pasien jatuh pada tahun 2014
(Tim Patient Safety Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan, 2014). Hal ini berarti
pimpinan masih kurang dalam memperhatikan keselamatan pasien sehingga peran
pimpinan harus dapat ditingkatkan dalam hal mengurangi kejadian yang tidak
diharapkan agar lebih menumbuhkan kepercayaan pasien dirumah Sakit Santa
Elisabeth Medan sehingga pasien dan keluarga percaya akan pelayanan kesehatan
yang diberikan dan memilih Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan untuk melakukan
pengobatan akan kesehatannya.

c. Peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan dalam alokasi sumber daya yang
adekuat untuk meningkatkan keselamatan pasien

Hasil penelitian peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan dalam alokasi

sumber daya yang adekuat untuk meningkatkan keselamatan pasien di ruang rawat
inap Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan Tahun 2016, ditemukan bahwa mayoritas

6
 responden yang menyatakan baik sebanyak 102 orang (71.3%), diikuti dengan
responden yang menyatakan cukup sebanyak 40 orang (28.0%), dan responden yang
menyatakan kurang sebanyak 1 orang (0.7%).

Alokasi sumber daya yang adekuat di rumah sakit sangat dibutuhkan agar
program serta aturan yang ada dapat terlaksana dengan baik sesuai dengan program
dari pimpinan rumah sakit khususnya dibidang pelayanan keperawatan sehingga
bermanfaat untuk kemajuan pelayanan yang diberikan agar tidak kalah saing dengan
rumah sakit lainnya dan dapat menjadikan suatu keunggulan tersendiri.

d. Peran pimpinan bidang pelayanaan keperawatan dalam efektifitas kontribusi

pimpinan untuk meningkatkan keselamatan pasien

Hasil penelitian menunjukkan peran pimpinan bidang pelayanan keperawatan

dalam efektifitas kontribusi pimpinan untuk meningkatkan keselamatan pasien di
ruang rawat inap Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan tahun 2016, ditemukan bahwa
mayoritas responden yang menyatakan baik sebanyak 103 orang (72.0%), diikuti
dengan responden yang menyatakan cukup sebanyak 37 orang (25.9%), dan
responden yang menyatakan kurang sebanyak 3 orang (0.1%).

e. Peran unsur pimpinan bidang pelayanan keperawatan dalam meningkatkan patient

safety
Dari hasil penelitian terhadap Rumah Sakit Santa Elisabeth Medan tahun 2016,
ditemukan bahwa mayoritas responden yang menyatakan baik sebanyak 97 orang
(67.8%), diikuti responden yang menyatakan cukup sebanyak 46 orang (32.2%) dan
tidak ada responden yang manyatakan kurang (0%).

2.3 Definisi RCA

Analisa akar masalah (Root Cause Analysis / RCA) adalah sebuah alat kerja yang
sangat berguna untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
Sedangkan untuk menganalisa masalah yang belum terjadi, yaitu menggunakan alat yang
disebut FMEA. Menemukan akar masalah merupakan kata kunci. Sebab, tanpa
mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak dapat ditanggulangi dengan tepat, yang
berakibat pada berulangnya kejadian insiden tersebut dikemudian hari.

Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk

mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang
lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja (Corcoran 2004). Selain itu,

7
 pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja menurut Latino dan Kenneth (2006)
dapat memudahkan pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root
Cause(s) adalah bagian dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional)
yang memberikan kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh
akibat yang tidak diharapkan.

Analisis Akar Masalah (RCA) adalah teknik populer dan sering digunakan yang
membantu orang menjawab pertanyaan mengapa masalah terjadi di tempat pertama.
Analisis akar masalah berusaha untuk mengidentifikasi.

2.4 Metode Identifiksi Akar Penyebab

Terdapat berbagai metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar

penyebab (root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome). Jing
(2008) menjelaskan lima metode yang populer untuk mengidentifikasi akar penyebab
(root cause) suatu kejadiaan yang tidak diharapkan (undesired outcome) dari yang
sederhana sampai dengan komplek yaitu :

a. Is/Is not comparative analysis

Is/Is not comparative analysis merupakan metoda komparatif yang digunakan
untuk permasalahan sederhana, dapat memberikan gambaran detil apa yang
terjadi dan telah sering digunakan untuk menginvestigasi akar masalah.
b. 5 Why methods
5 Why methods merupakan alat analisis sederhana yang memungkinkan untuk
menginvestigasi suatu masalah secara mendalam.
c. Fishbon diagram
Fishbon diagram merupakan alat analisis yang populer, yag sangat baik untuk
menginvestigasi penyebab dalam jumlah besar. Kelemahan utamanya adalah
hubungan antar penyebab tidak langsung terlihat, dan interaksi antar komponen
tidak dapat teridentifikasi.
d. dn Cause and effect matrix
Cause and effect matrix merupakan matrik sebab akibat yang dituliskan dalam
bentuk tabel dan memberikan bobot pada setiap faktor penyebab masalah.
e. Root Cause Tree
Root Cause Tree merupakan alat analisis sebab - akibat yang paling sesuai untuk
permasalahan yang kompleks. Manfaat utama dari alat analisis tersebut yaitu
memungkinkan untuk mengidentifikasi hubungan diantara penyebab masalah.

8
2.5 Prinsip-Prinsip Umum Analisis Akar Penyebab

Tujuan utama dari RCA adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang

mengakibatkan sifat, besarnya, lokasi, dan waktu dari hasil berbahaya (konsekuensi) dari
satu atau lebih peristiwa masa lalu dalam rangka untuk mengidentifikasi apa perilaku,
tindakan, kelambanan, atau kondisi perlu diubah untuk mencegah terulangnya hasil
berbahaya serupa dan untuk mengidentifikasi pelajaran yang bisa dipelajari untuk
mempromosikan pencapaian konsekuensi yang lebih baik. ("Sukses" didefinisikan
sebagai pencegahan hampir pasti kekambuhan.

Agar efektif, RCA harus dilakukan secara sistematis, biasanya sebagai bagian dari
penyelidikan, dengan kesimpulan dan akar penyebab yang diidentifikasi didukung oleh
bukti yang terdokumentasi. Biasanya upaya tim diperlukan.Mungkin ada lebih dari satu
akar penyebab suatu peristiwa atau masalah, bagian yang sulit adalah menunjukkan
kegigihan dan mempertahankan upaya yang diperlukan untuk menentukan mereka.

Tujuan mengidentifikasi semua solusi untuk masalah adalah untuk mencegah

kekambuhan pada biaya terendah dengan cara yang paling sederhana. Jika ada alternatif
yang sama-sama efektif, maka pendekatan biaya sederhana atau terendah disukai.Akar
penyebab diidentifikasi tergantung pada cara di mana masalah atau peristiwa
didefinisikan. Pernyataan masalah yang efektif dan deskripsi acara (sebagai kegagalan,
misalnya) sangat membantu, atau bahkan diperlukan.

Agar efektif, analisis harus membentuk urutan kejadian atau waktu untuk
memahami hubungan antara iuran (kausal) faktor, akar penyebab (s) dan masalah pasti
atau acara untuk mencegah di masa depan.Analisis akar penyebab dapat membantu untuk
mengubah budaya reaktif (yang bereaksi terhadap masalah) menjadi budaya ke depan
yang memecahkan masalah sebelum terjadi atau meningkat. Lebih penting lagi,
mengurangi frekuensi masalah yang terjadi dari waktu ke waktu dalam lingkungan di
mana proses RCA digunakan.

2.6 Langkah - Langkah RCA

Berikut adalah langkah-langkah RCA seperti yang disarankan oleh komite

keselamatan pasien rumah sakit di Indonesia.
1. Identifikasi / klasifikasi insiden
Masalah yang akan dibahas harus didefinisikan dengan baik. Pembatasan masalah
dapat dilakukan untuk membuat fokus lebih cermat. Pembatasan masalah bisa
dimulai dari definisi impact atau harm yang terjadi, kerangka waktu kejadian, dan

9
 unit-unit kerja yang terlibat. Dampak yang terjadi meliputi dampak medis dan non
medis. Dampak medis pada pasien biasanya sudah terlihat dengan jelas dari berkas
rekam medis. Dampak non medis dapat terjadi pada pasien dan pada rumah sakit.
Pada pihak manapun yang terjadi, dampak non medis biasanya berputar pada masalah
medikolegal, kerugian ekonomis, dan dampak sosial lain.
2. Membentuk tim RCA
Membentuk tim RCA merupakan langkah berikutnya yang penting. Tanpa tim
yang representatif, hasil aktifitas RCA tidak akan valid. Rekomendasi yang
dihasilkannya pun tidak tepat. Oleh karena itu, perlu perhatian khusus untuk
menentukan siapa saja yang dipilih untuk menjadi anggota tim.
Sebagai pedoman, anggota tim haruslah orang-orang yang kompeten dalam
bidang yang akan dibahas. Kemudian, mereka juga harus dalam posisi netral, bukan
orang yang ada sangkut-pautnya langsung dengan masalah yang akan dibahas. Jika
diperlukan, dapat ditunjuk seorang ahli dari luar organisasi untuk menambah bobot
dari tim ini. Jumlah anggota tim jangan terlalu banyak. Ukuran yang normal adalah
antara 5 sampai 8 orang.
3. Investigasi / Pengumpulan Data
Pada investigasi, dilakukan kajian terhadap laporan kasus. Kajian terhadap
laporan kasus dimulai dengan ringkasan kronologis kasus yang terjadi, pencatatan
staf yang terlibat, dan beberapa wawancara. Cahyono (2008) menambahkan bahwa
dalam pengumpulan informasi kasus ini hendaknya dilakukan dengan wawancara,
observasi, dan dokumentasi yang cermat, hati-hati, dan valid. Cermat berarti tidak
meninggalkan detail. Prinsip kehati-hatian dilakukan untuk menjaga objektivitas dan
agar tidak menyinggung perasaan staf. Valid berarti data yang dikumpulkan relevan
sesuai dengan keperluan.
4. Penyajian Data
Penyajian data dipergunakan sebagai alat memetakan kronologi kejadian. Ada
empat metode yang biasa dipakai dalam memetakan kronologi insiden, yaitu 1)
kronologi narasi; 2) timeline; 3) tabular timeline; dan 4) time person grid.
Kronologi narasi biasa dilakukan untuk mengawali pembahasan kasus atau justru
ditampilkan pada laporan akhir. Kronologi narasi cukup nyaman dibaca namun tidak
praktis untuk analisis karena kurang terstruktur. Gunakan kronologi narasi hanya
pada kasus yang tidak kompleks.
5. Susun Rekomendasi
Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA
ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus
membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu
tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat.
Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang
memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota

10
 tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai
untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan
data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.
6. Membuat: Laporan RCA
Laporan R—A berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan R—A mulai dari awal
sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada
pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena
tanpa persetujuan pemimpin, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

11
 BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk

mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang
lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja. Root cause analysis merupakan
suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan
menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk
berfokus pada identifikasi dan penyelesaian masalah. Menemukan akar masalah
merupakan kata kunci. Sebab, tanpa mengetahui akar masalahnya, suatu insiden tidak
dapat ditanggulangi dengan tepat, yang berakibat pada berulangnya kejadian insiden
tersebut dikemudian hari.

Kepemimpinan diartikan sebagai suatu proses interaktif yan gdinamis yang

mencakup tiga dimensi yaitu pimpinan,bawahan, dan situasi.Masing masing komponen
tersebut saling mempengaruhi satu sama lain, misalnya pencapaian tujuan tergantung
bukan hanya karena sifat pribadi seorang pemimpin, tetapi juga tergantung dari
kebutuhan bawahan dan situasi yang sedang dihadapi (Swanburg,2000).

Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan,

melaporkan kesalahan dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari
kesalahan dan mendesain ulang sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk
menyelesaikan permasalahan yang terjadi, dicetuskan suatu ide sistem analisis yang
proaktif sebagai strategi pencegahan error. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting.

3.2 Saran

Setelah membaca makalah ini diharapkan tenaga medis khususnya perawat dan
calon perawat dapat memanfaatkan dan mengaplikasikan Root Cause Analysis (RCA)
dalam tindakan medis khususnya keperawatan. Untuk meningkatkan kinerja dan
keselamatan pasien.

12
 DAFTAR PUSTAKA

http://balaiyanpus.jogjaprov.go.id/opac/detail-opac?id=13496

https://pdfcoffee.com/rca-pdf-free.html

https://www.academia.edu/34407606/ALAT_MANAJEMEN_KUALITAS

13