FORMULIR RUJUKAN PEMERIKSAAN

TERDUGA TBB

Kepada,
Unit DOTS Puskesmas Sei Semayang
Di Tempat

Mohon Dilakukan Pemeriksaan kepada :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Gelaja/Keluhan : ☐ Batuk > 2 minggu ☐ Batuk Darah ☐ Sesak nafas ☐ Berkeringat malam
hari
☐ Demam Meriang > 1 bulan ☐ Lainnya………………………….
Faktor Risiko : ☐ DM ☐ Umur > 60 tahun ☐ Ibu Hamil ☐ Perokok
☐ Pernah berobat TB tetapi tidak tuntas
Skrining oleh : ☐ Kader…………….. ☐ Bidan Desa…………... ☐ Pustu……………
☐ Program…………….. ☐ lainnya……………….
Penemuan : ☐ Home Care ☐ Skrining Massal ☐ Lainnya…………….
☐ Investigasi Kontak (☐ Kontak Erat ☐ Kontak Serumah ☐ Usia < 5 tahun)

Atas Perhatiannya diucapkan terimakasih,

( )