Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)

2. Pola Nafas tidak efektif (2)
3. Gangguan Pertukaran gas (3)
4. Kurang Pengetahuan (4)
5. Risiko Aspirasi (4)
6. Hipertermia (5)
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6)
8. Defisit Volume Cairan (7)
9. Kelebihan Volume Cairan (8)
10. Risiko infeksi (8)
11. Intoleransi aktivitas (9)
12. Kerusakan integritas kulit (10)
13. Kecemasan (11)
14. Takut 12
15. Penurunan curah jantung 12
16. Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13
17. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14
18. Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15
19. Perfusi jaringan renal tidak efektif 16
20. Defisit perawatan diri 17
21. Risiko gangguan integritas kulit 17
22. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18
23. Nyeri akut 19
24. Nyeri Kronis 20
25. Gangguan mobilitas fisik 21
26. Risiko trauma 22
27. Risiko Injury 23
28. Mual 24
29. Diare 24
30. Konstipasi 25
31. Gangguan pola tidur 26
32. Retensi urin 27
33. Kerusakan integritas jaringan 27
34. Gangguan body image 28
35. Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29
36. Kelelahan 29

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas
buatan, sekresi bronkus,
adanya eksudat di alveolus,
adanya benda asing di jalan
nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas
pendek DO:
- Penurunan tekanan
Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011,
Created By
Sam.Ns
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC:
 Respiratory status :  Pastikan kebutuhan oral / tracheal
Ventilation suctioning.
 Respiratory status :  Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Airway patency  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
 Aspiration Control dalam
Setelah dilakukan  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
tindakan keperawatan ventilasi
selama  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
…………..pasien  Keluarkan sekret dengan batuk atau
menunjukkan keefektifan suction
jalan nafas dibuktikan  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dengan kriteria hasil : tambahan
 Mendemonstrasika n  Berikan bronkodilator :
batuk efektif dan - ………………………
suara nafas yang bersih, - ……………………….
tidak ada sianosis dan - ………………………
dyspneu (mampu
 Monitor status hemodinamik
mengeluarkan sputum,
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
bernafas dengan
Lembab
mudah, tidak ada pursed
lips)  Berikan antibiotik :
…………………….
 Menunjukkan jalan
…………………….
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
irama nafas, frekuensi keseimbangan.
pernafasan dalam  Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak  Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
ada suara nafas mengencerkan sekret
abnormal)  Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
 Mampu penggunaan peralatan : O2, Suction,
mengidentifikasikan dan Inhalasi.
mencegah faktor yang
penyebab.
 Saturasi O2 dalam
batas normal
 Foto thorak dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC:
 Respiratory status :  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Ventilation ventilasi
 Respiratory status :  Pasang mayo bila perlu
Airway patency  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Vital sign Status  Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Setelah dilakukan tindakan  Auskultasi suara nafas, catat adanya
keperawatan selama suara tambahan
………..pasien menunjukkan  Berikan bronkodilator :
keefektifan pola nafas, -…………………..
dibuktikan dengan kriteria …………………….
hasil:  Berikan pelembab udara Kassa basah
 Mendemonstrasikan NaCl Lembab
batuk efektif dan suara
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
nafas yang bersih, tidak keseimbangan.
ada sianosis dan
 Monitor respirasi dan status O2
dyspneu (mampu
 Bersihkan mulut, hidung dan secret
mengeluarkan sputum,
Page 2
 Created By
inspirasi/ekspirasi trakea Sam.Ns

Panduan Penulisan Dx Kep,NOC,NIC –UAP-2011, Page 3

 - Penurunan mampu bernafas dg  Pertahankan jalan nafas yang paten
pertukaran udara per mudah, tidakada pursed  Observasi adanya tanda tanda
menit lips) hipoventilasi
- Menggunakan otot Menunjukkan jalan nafas  Monitor adanya kecemasan pasien
pernafasan tambahan yang paten (klien tidak terhadap oksigenasi
- Orthopnea merasa tercekik, irama  Monitor vital sign
- Pernafasan pursed-lip nafas, frekuensi  Informasikan pada pasien dan keluarga
- Tahap ekspirasi pernafasan dalam tentang tehnik relaksasi untuk
berlangsung sangat lama rentang normal, tidak memperbaiki pola nafas.
- Penurunan kapasitas vital ada suara nafas  Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Respirasi: < 11 – 24 x /mnt abnormal)  Monitor pola nafas
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :

Berhubungan dengan :  Respiratory Status : Gas  Posisikan pasien untuk memaksimalkan
è ketidakseimbangan perfusi exchange ventilasi
ventilasi  Keseimbangan asam  Pasang mayo bila perlu
è perubahan membran Basa, Elektrolit  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
kapiler-alveolar  Respiratory Status :  Keluarkan sekret dengan batuk atau
DS: ventilation suction
è sakit kepala ketika bangun  Vital Sign Status  Auskultasi suara nafas, catat adanya
è Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan suara tambahan
è Gangguan penglihatan keperawatan selama ….  Berikan bronkodilator ;
DO: Gangguan pertukaran -………………….
è Penurunan CO2 pasien teratasi dengan -………………….
è Takikardi kriteria hasi:  Barikan pelembab udara
è Hiperkapnia  Mendemo  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
è Keletihan nstrasikan peningkatan keseimbangan.
ventilasi dan oksigenasi  Monitor respirasi dan status O2
è
yang adekuat
Iritabilitas  Catat pergerakan dada,amati
 Memeliha kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
è Hypoxia
ra kebersihan paru paru retraksi otot supraclavicular dan
è kebingungan
dan bebas dari tanda intercostal
è sianosis tanda distress
è warna kulit abnormal  Monitor suara nafas, seperti dengkur
pernafasan
(pucat, kehitaman)  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
 Mendemonstrasikan
è Hipoksemia kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,
batuk efektif dan suara
è hiperkarbia biot
nafas yang bersih, tidak
è AGD abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area
adasianosis dan
penurunan / tidak adanya ventilasi dan
è pH arteri abnormal dyspneu (mampu
suara tambahan
èfrekuensi dan kedalaman mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan  Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus
nafas abnormal
mudah, tidak ada pursed mental
lips)  Observasi sianosis khususnya membran
 Tanda tanda vital mukosa
dalam rentang normal  Jelaskan pada pasien dan keluarga
 AGD dalam batas tentang persiapan tindakan dan tujuan
normal penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
 Status neurologis
dalam batas normal  Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama
dan denyut jantung

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kurang Pengetahuan
Berhubungan dengan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap
informasi yang salah,
kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber
informasi.
DS: Menyatakan secara verbal
adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi,
perilaku tidak sesuai
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Risiko Aspirasi
DO:
- Peningkatan tekanan
dalam lambung
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi
sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Penekanan reflek batuk
dan gangguan reflek
- Penurunan motilitas
gastrointestinal
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC: NIC :
 Kowlwdge :  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan
disease process keluarga
 Kowledge :  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
health Behavior bagaimana hal ini berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
keperawatan selama …. tepat.
pasien menunjukkan  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
pengetahuan tentang muncul pada penyakit, dengan cara
proses penyakit dengan yang tepat
kriteria hasil:  Gambarkan proses penyakit, dengan
 Pasien dan keluarga cara yang tepat
menyatakan  Identifikasi kemungkinan penyebab,
pemahaman tentang dengan cara yang tepat
penyakit, kondisi,  Sediakan informasi pada pasien tentang
prognosis dan program kondisi, dengan cara yang tepat
pengobatan  Sediakan bagi keluarga informasi
 Pasien dan keluarga tentang kemajuan pasien dengan cara
mampu melaksanakan yang tepat
prosedur yang  Diskusikan pilihan terapi atau
dijelaskan secara penanganan
benar
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi
 Pasien dan keluarga atau mendapatkan second opinion
mampu menjelaskan dengan cara yang tepat atau
kembali apa yang diindikasikan
dijelaskan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau
perawat/tim
dukungan, dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC:
 Respiratory Status :  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk
Ventilation dan kemampuan menelan
 Aspiration control  Monitor status paru
 Swallowing Status  Pelihara jalan nafas
Setelah dilakukan  Lakukan suction jika diperlukan
tindakan keperawatan  Cek nasogastrik sebelum makan
selama…. pasien tidak  Hindari makan kalau residu masih
mengalami aspirasi banyak
dengan kriteria:  Potong makanan kecil kecil
 Klien  Haluskan obat sebelumpemberian
dapat bernafas dengan  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah
mudah, tidak irama, makan
frekuensi pernafasan
normal
 Pasien
mampu menelan,
mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
  Jalan
nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :

Berhubungan dengan : Thermoregulasi  Monitor suhu sesering mungkin
- penyakit/ trauma  Monitor warna dan suhu kulit
- peningkatan Setelah dilakukan tindakan  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
metabolisme keperawatan  Monitor penurunan tingkat kesadaran
- aktivitas yang selama………..pasien
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
berlebih menunjukkan :
 Monitor intake dan output
- dehidrasi Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria  Berikan anti piretik:
DO/DS: hasil:  Kelola Antibiotik:………………………..
 kenaikan suhu  Suhu 36  Selimuti pasien
tubuh diatas rentang – 37C  Berikan cairan intravena
normal  Nadi dan  Kompres pasien pada lipat paha dan
 serangan RR dalam rentang aksila
atau konvulsi normal  Tingkatkan sirkulasi udara
(kejang)  Tidak ada  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 kulit kemerahan perubahan warna kulit  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 pertambahan RR dan tidak ada pusing,  Catat adanya fluktuasi tekanan
 takikardi merasa nyaman darah
 Kulit teraba  Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
panas/ hangat kelembaban membran mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Ketidakseimbangan nutrisi NOC:  Kaji adanya alergi makanan
kurang dari kebutuhan a. Nutritional status:  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tubuh Adequacy of nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Berhubungan dengan : b. Nutritional Status : food dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk and Fluid Intake  Yakinkan diet yang dimakan mengandung
memasukkan atau mencerna c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
nutrisi oleh karena faktor Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan pasien bagaimana membuat
biologis, psikologis atau keperawatan catatan makanan harian.
ekonomi. selama….nutrisi kurang
 Monitor adanya penurunan BB dan gula
DS: teratasi dengan indikator:
darah
- Nyeri abdomen  Albumin serum
 Monitor lingkungan selama makan
- Muntah  Pre albumin serum
- Kejang perut  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
 Hematokrit selama jam makan
- Rasa penuh tiba-tiba  Hemoglobin
setelah makan  Monitor turgor kulit
 Total iron binding  Monitor kekeringan, rambut kusam, total
DO: capacity
- Diare protein, Hb dan kadar Ht
 Jumlah limfosit  Monitor mual dan muntah
- Rontok rambut yang
berlebih  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
- Kurang nafsu makan jaringan konjungtiva
- Bising usus berlebih  Monitor intake nuntrisi
- Konjungtiva pucat  Informasikan pada klien dan keluarga
- Denyut nadi lemah tentang manfaat nutrisi
 Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
 Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
 Kelola pemberan anti emetik:.....
 Anjurkan banyak minum
 Pertahankan terapi IV line
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

 Fluid balance  Pertahankan catatan intake dan
Berhubungan dengan:
 Hydration output yang akurat
- Kehilangan volume cairan
secara aktif  Nutritional Status : Food  Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Kegagalan mekanisme and Fluid Intake membran mukosa, nadi adekuat,
pengaturan Setelah dilakukan tindakan tekanan darah ortostatik ), jika
keperawatan selama….. diperlukan
DS : defisit volume cairan  Monitor hasil lab yang sesuai
- Haus teratasi dengan kriteria dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
DO: hasil: osmolalitas urin, albumin, total
- Penurunan turgor  Mempertahankan urine protein )
kulit/lidah output sesuai dengan  Monitor vital sign setiap 15menit – 1
- Membran mukosa/kulit usia dan BB, BJ urine jam
kering normal,  Kolaborasi pemberian cairan IV
- Peningkatan denyut nadi,  Tekanan darah, nadi,  Monitor status nutrisi
penurunan tekanan darah, suhu tubuh dalam batas  Berikan cairan oral
penurunan normal  Berikan penggantian nasogatrik
volume/tekanan nadi  Tidak ada tanda tanda sesuai output (50 – 100cc/jam)
- Pengisian vena menurun dehidrasi, Elastisitas  Dorong keluarga untuk membantu
- Perubahan status mental turgor kulit baik, pasien makan
- Konsentrasi urine membran mukosa  Kolaborasi dokter jika tanda cairan
meningkat lembab, tidak ada rasa berlebih muncul meburuk
- Temperatur tubuh haus yang berlebihan  Atur kemungkinan tranfusi
meningkat  Orientasi terhadap
- Kehilangan berat waktu dan tempat baik
badan secara tiba-tiba  Jumlah dan irama
 - Penurunan urine output pernapasan dalam  Persiapan untuk tranfusi
- HMT meningkat batas normal  Pasang kateter jika perlu
- Kelemahan  Elektrolit, Hb, Hmt  Monitor intake dan urin output
dalam batas normal setiap 8 jam
 pH urin dalam batas
normal
 Intake oral dan
intravena adekuat

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :

Berhubungan dengan :
- Mekanisme
pengaturan melemah
- Asupan
cairan
berlebihan
DO/DS :
Berat badan
meningkat pada waktu yang
singkat
Asupan berlebihan
dibanding output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
, pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status
mental, kegelisahan,
kecemasan
 Electrolit
and acid base
balance
 Fluid
balance
 Hydration
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Kelebihan volume cairan
teratasi dengan kriteria:
 Terbebas
dari edema, efusi,
anaskara
 Bunyi nafas
bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
 Terbebas
dari distensi vena
jugularis,
 Memelihara
tekanan vena sentral,
tekanan kapiler paru,
output jantung dan
vital sign DBN
 Terbebas
dari kelelahan,
kecemasan atau
bingung
 Pertahankan catatan intake dan
output yang akurat
 Pasang urin kateter jika diperlukan
 Monitor hasil lab yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor indikasi retensi / kelebihan
cairan (cracles, CVP , edema, distensi
vena leher, asites)
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan / cairan
 Monitor status nutrisi
 Berikan diuretik sesuai interuksi
 Kolaborasi pemberian obat:
....................................
 Monitor berat badan
 Monitor elektrolit
 Monitor tanda dan gejala dari
odema

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Risiko infeksi NOC : NIC :
 Immune Status  Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :  Knowledge : Infection  Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif control  Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Kerusakan jaringan dan  Risk control tindakan keperawatan
peningkatan paparan Setelah dilakukan tindakan  Gunakan baju, sarung tangan sebagai
lingkungan keperawatan selama…… alat pelindung
- Malnutrisi pasien tidak mengalami  Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai
- Peningkatan infeksi dengan kriteria dengan petunjuk umum
paparan lingkungan hasil:  Gunakan kateter intermiten untuk
patogen  Klien bebas dari tanda menurunkan infeksi kandung kencing
- Imonusupresi dan gejala infeksi  Tingkatkan intake nutrisi
- Tidak adekuat  Menunjukkan
pertahanan sekunder  Berikan terapi
kemampuan untuk antibiotik:.................................
(penurunan Hb, mencegah timbulnya
Leukopenia, penekanan  Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
infeksi dan lokal
respon inflamasi)
 Jumlah leukosit dalam  Pertahankan teknik isolasi k/p
- Penyakit kronik
batas normal
- Imunosupresi  Inspeksi kulit dan membran mukosa
 Menunjukkan perilaku terhadap kemerahan, panas, drainase
- Malnutrisi
hidup sehat
- Pertahan primer tidak  Monitor adanya luka
adekuat (kerusakan kulit,  Status imun,
 Dorong masukan cairan
trauma jaringan, gangguan gastrointestinal,
genitourinaria dalam  Dorong istirahat
peristaltik)  Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
batas normal
gejala infeksi
 Kaji suhu badan pada pasien neutropenia
setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Intoleransi aktivitas NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Self Care :  Observasi adanya pembatasan
 Tirah Baring ADLs klien dalam melakukan aktivitas
atau imobilisasi  Toleransi  Kaji adanya faktor yang
aktivitas menyebabkan kelelahan
 Kelemahan
menyeluruh  Konservasi  Monitor nutrisi dan sumber
eneergi energi yang adekuat
 Ketidakseimb Setelah dilakukan tindakan  Monitor pasien akan adanya
angan antara suplei keperawatan selama …. kelelahan fisik dan emosi secara
oksigen dengan Pasien bertoleransi terhadap berlebihan
kebutuhan aktivitas dengan Kriteria  Monitor respon kardivaskuler
Gaya hidup yang Hasil : terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
dipertahankan.  Berpartisipa sesak nafas, diaporesis, pucat,
si dalam aktivitas fisik perubahan hemodinamik)
DS: tanpa disertai  Monitor pola tidur dan lamanya
 Melaporkan secara peningkatan tekanan tidur/istirahat pasien
verbal adanya darah, nadi dan RR  Kolaborasikan dengan Tenaga
kelelahan atau  Mampu Rehabilitasi Medik dalam
kelemahan. melakukan aktivitas merencanakan progran terapi yang
 Adanya dyspneu sehari hari (ADLs) secara tepat.
atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
DO :
 Respon abnormal
dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
 Perubahan ECG :
aritmia, iskemia
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan :
Eksternal :
- Hipertermia atau
hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban
- Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat
menimbulkan luka,
tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan
dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
(obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
DO:
mandiri
 Keseimbang
an aktivitas dan
istirahat
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : NIC : Pressure Management
Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
kerusakan integritas kulit
pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
 Integritas
kulit yang baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada
luka/lesi pada kulit
 Perfusi
jaringan baik
 Menunjukka
n pemahaman dalam
proses perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
 Mampu
melindungi kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
 Menunjukka n
terjadinya proses
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang mampu
dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan sosial
 Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
 Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
Intervensi
 Anjurkanpasien untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
 Hindari kerutan pada tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil
pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
 Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan
 Observasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan pada keluarga tentang luka
dan perawatan luka
 Kolaburasi ahli gizi pemberian diae
TKTP, vitamin
 Cegah kontaminasi feses dan urin
 Lakukan tehnik perawatan luka
dengan steril
 Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka
- Gangguan pada bagian
 tubuh penyembuhan luka
- Kerusakan lapisa kulit
(dermis)
- Gangguan permukaan kulit
(epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan NOC : NIC :

dengan - Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
Faktor keturunan, Krisis - Koping kecemasan)
situasional, Stress, perubahan Setelah dilakukan asuhan  Gunakan pendekatan yang
status kesehatan, ancaman selama ……………klien menenangkan
kematian, perubahan konsep kecemasan teratasi dgn  Nyatakan dengan jelas harapan
diri, kurang pengetahuan dan kriteria hasil: terhadap pelaku pasien
hospitalisasi  Jelaskan semua prosedur dan apa
 Klien mampu
mengidentifikasi dan yang dirasakan selama prosedur
DO/DS:  Temani pasien untuk memberikan
mengungkapkan gejala
- Insomnia keamanan dan mengurangi takut
cemas
- Kontak mata kurang  Berikan informasi faktual mengenai
 Mengidentifikasi,
- Kurang istirahat diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan dan
- Berfokus pada diri sendiri
menunjukkan tehnik  Libatkan keluarga untuk
- Iritabilitas
untuk mengontol mendampingi klien
- Takut
cemas  Instruksikan pada pasien untuk
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan  Vital sign dalam batas menggunakan tehnik relaksasi
denyut nadi normal  Dengarkan dengan penuh perhatian
- Diare, mual, kelelahan  Postur tubuh, ekspresi  Identifikasi tingkat kecemasan
- Gangguan tidur wajah, bahasa tubuh  Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gemetar dan tingkat aktivitas menimbulkan kecemasan
- Anoreksia, mulut kering menunjukkan  Dorong pasien untuk
- Peningkatan TD, denyut berkurangnya mengungkapkan perasaan, ketakutan,
nadi, RR kecemasan persepsi
- Kesulitan bernafas  Kelola pemberian obat anti
- Bingung cemas:........
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Takut berhubungan dengan NOC :Anxiety control NIC:

efek terhadap gaya hidup, Fear control Coping Enhancement
kebutuhan injeksi secara Setelah dilakukan Jelaskan pada pasien tentang proses
mandiri, komplikasi DM, ditandai tindakan keperawatan penyakit
dengan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada
DS : Peningkatan teratasi dengan kriteria pasien dan keluarga
ketegangan,panik, penurunan hasil : Sediakan reninforcement positif ketika
kepercayaan diri, cemas pasien melakukan perilaku untuk
- Memiliki informasi
DO : mengurangi takut
untuk mengurangi
Penurunan produktivitas, Sediakan perawatan yang
kemampuan belajar, takut berkesinambungan
kemampuan menyelesaikan - Menggunakan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat
masalah, mengidentifikasi obyek tehnik relaksasi menyebabkan misinterprestasi
ketakutan, peningkatan - Mempertahankan Dorong mengungkapkan secara verbal
kewaspadaan, anoreksia, mulut hubungan sosial dan perasaan, persepsi dan rasa takutnya
kering, diare, mual, pucat, fungsi peran Perkenalkan dengan orang yang mengalami
- Mengontrol
muntah, perubahan tanda-tanda
vital
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Penurunan curah jantung
b/d gangguan irama
jantung, stroke volume, pre
load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
DO/DS:
- Aritmia,
takikardia,
bradikardia
- Palpitasi, oedem
- Kelelahan
- Peningkatan/penurunan JVP
- Distensi vena jugularis
- Kulit dingin dan lembab
- Penurunan denyut nadi
perifer
- Oliguria, kaplari refill
lambat
- Nafas pendek/ sesak nafas
- Perubahan warna kulit
- Batuk, bunyi jantung S3/S4
- Kecemasan
respon takut penyakit yang sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik
relaksasi
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Cardiac Pump  Evaluasi adanya nyeri dada
effectiveness  Catat adanya disritmia jantung
 Circulation Status  Catat adanya tanda dan gejala
 Vital Sign Status penurunan cardiac putput
 Tissue perfusion: perifer  Monitor status pernafasan yang
Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung
selama………penurunan  Monitor balance cairan
kardiak output klien  Monitor respon pasien terhadap efek
teratasi dengan kriteria pengobatan antiaritmia
hasil:  Atur periode latihan dan istirahat untuk
 Tanda Vital dalam menghindari kelelahan
rentang normal
 Monitor toleransi aktivitas pasien
(Tekanan darah,  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
Nadi, respirasi)
tekipneu dan ortopneu
 Dapat  Anjurkan untuk menurunkan stress
mentoleransi
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
aktivitas, tidak ada
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
kelelahan
atau berdiri
 Tidak ada edema
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
paru, perifer, dan tidak
bandingkan
ada asites
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 Tidak ada
dan setelah aktivitas
penurunan
kesadaran  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
 AGD dalam  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
batas normal  Monitor pola pernapasan abnormal
 Tidak ada distensi  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
vena leher kulit
 Warna kulit normal  Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
 Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
 Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
 Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas
 jantung
 Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
 Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan NOC : NIC :

kardiopulmonal tidak  Cardiac pump  Monitor nyeri dada (durasi,
efektif b/d gangguan afinitas Effectiveness intensitas dan faktor-faktor presipitasi)
Hb oksigen, penurunan  Circulation status  Observasi perubahan ECG
konsentrasi Hb, Hipervolemia,  Tissue Prefusion :  Auskultasi suara jantung dan paru
Hipoventilasi, gangguan cardiac, periferal  Monitor irama dan jumlah denyut
transport O2, gangguan aliran  Vital Sign Statusl jantung
arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan  Monitor angka PT, PTT dan AT
selama………  Monitor elektrolit (potassium dan
DS: ketidakefektifan perfusi magnesium)
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal
- Sesak nafas  Monitor status cairan
teratasi dengan kriteria  Evaluasi oedem perifer dan denyut
DO hasil:
- AGD abnormal nadi
 Tekana  Monitor peningkatan kelelahan dan
- Aritmia n systole dan diastole kecemasan
- Bronko spasme dalam rentang yang  Instruksikan pada pasien untuk
- Kapilare refill > 3 dtk diharapkan
- Retraksi dada tidak mengejan selama BAB
 CVP  Jelaskan pembatasan intake kafein,
- Penggunaan otot-otot
dalam batas normal sodium, kolesterol dan lemak
tambahan
 Nadi  Kelola pemberian obat-obat:
perifer kuat dan analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,
simetris vasodilator dan diuretik.
 Tidak  Tingkatkan istirahat (batasi
ada oedem perifer dan pengunjung, kontrol stimulasi
asites lingkungan)
 Denyut
jantung, AGD, ejeksi
fraksi dalam batas
normal
 Bunyi
jantung abnormal
tidak ada
 Nyeri
dada tidak ada
 Kelelah
an yang ekstrim tidak
ada
 Tidak
ada
ortostatikhipertensi
 Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan cerebral
tidak efektif b/d gangguan
afinitas Hb oksigen,
penurunan konsentrasi Hb,
Hipervolemia, Hipoventilasi,
gangguan transport O2,
gangguan aliran arteri dan
vena
DO
- Gangguan status mental
- Perubahan perilaku
- Perubahan respon motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan menelan
- Kelemahan atau paralisis
ekstrermitas
- Abnormalitas bicara
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak
efektif b/d gangguan afinitas
Hb oksigen, penurunan
konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan
transport O2, gangguan aliran
arteri dan vena
DS:
- Nyeri
- perut
- Mual
DO
- Distensi abdominal
- Bising usus turun/ tidak ada
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Circulation status  Monitor TTV
 Neurologic status
 Monitor AGD, ukuran pupil,
 Tissue Prefusion : ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
cerebral
Setelah dilakukan asuhan  Monitor adanya diplopia, pandangan
selama……… kabur, nyeri kepala
ketidakefektifan perfusi  Monitor level kebingungan dan
jaringan cerebral teratasi orientasi
dengan kriteria hasil:  Monitor tonus otot pergerakan
 Tekana
 Monitor tekanan intrkranial dan
n systole dan diastole
respon nerologis
dalam rentang yang
diharapkan  Catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
 Tidak
 Monitor status cairan
ada
ortostatikhipertensi  Pertahankan parameter
 Komuni hemodinamik
kasi jelas
 Tinggikan kepala 0-45o tergantung
 Menunj pada konsisi pasien dan order medis
ukkan konsentrasi dan
orientasi
 Pupil
seimbang dan reaktif
 Bebas
dari aktivitas kejang
 Tidak
mengalami nyeri
kepala
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
NOC : NIC :
 Bowl Elimination  Monitor TTV
 Circulation status  Monitor elektrolit
 Electrolite and Acid  Monitor irama jantung
Base Balance  Catat intake dan output secara
 Fluid Balance akurat
 Kaji tanda-tanda gangguan
 Hidration
keseimbangan cairan dan elektrolit
 Tissue perfusion
:abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis,
jaundice)
Setelah dilakukan asuhan
selama………  Kelola pemberian suplemen
ketidakefektifan perfusi elektrolit sesuai order
jaringan gastrointestinal  Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah
teratasi dengan kriteria kalori dan jumlah zat gizi yang
hasil: dibutuhkan
 Jumlah,  Pasang NGT jika perlu
warna, konsistensi dan  Monitor output gaster
bau feses dalam batas
normal
 Tidak
ada nyeri perut
 Bising
usus normal
 Tekana
n systole dan diastole
dalam rentang normal
  Distensi
vena leher tidak ada
 Ganggu
an mental, orientasi
pengetahuan dan
kekuatan otot normal
 Na, K,
Cl, Ca, Mg dan Biknat
dalam batas normal
 Tidak
ada bunyi nafas
tambahan
 Intake
output seimbang
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dalam batas
normal

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan renal NOC : NIC :

tidak efektif b/d gangguan  Circulation status
afinitas Hb oksigen,  Electrolite and Acid
penurunan konsentrasi Hb, Base Balance
Hipervolemia, Hipoventilasi,  Fluid Balance
gangguan transport O2,  Hidration
gangguan aliran arteri dan
 Tissue Prefusion : renal
vena
 Urinari elimination
Setelah dilakukan asuhan
DO
selama………
- Penigkatan rasio ureum
ketidakefektifan perfusi
kreatinin
jaringan renal teratasi
- Hematuria
dengan kriteria hasil:
- Oliguria/ anuria
- Warna kulit pucat  Tekana
n systole dan diastole
- Pulsasi arterial tidak teraba
dalam batas normal
 Tidak
ada gangguan mental,
orientasi kognitif dan
kekuatan otot
 Na, K,
Cl, Ca, Mg, BUN, Creat
dan Biknat dalam
batas normal
 Tidak
ada distensi vena
leher
 Tidak
ada bunyi paru
tambahan
 Intake
output seimbang
 Observasi status hidrasi
(kelembaban membran mukosa, TD
ortostatik, dan keadekuatan dinding
nadi)
 Monitor HMT, Ureum, albumin, total
protein, serum osmolalitas dan urin
 Observasi tanda-tanda cairan
berlebih/ retensi (CVP menigkat,
oedem, distensi vena leher dan asites)
 Pertahankan intake dan output
secara akurat
 Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
 Observasi terhadap dehidrasi, kram
otot dan aktivitas kejang
 Observasi reaksi tranfusi
 Monitor TD
 Monitor BUN, Creat, HMT dan
elektrolit
 Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
 Kaji status mental
 Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
 Kaji temperatur, TD, denyut perifer,
RR dan BB
 Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit
selama prosedur
 Monitor adanya respiratory distress
 Monitor banyaknya dan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya
motivasi, hambatan
lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan
neuromuskular, nyeri,
kerusakan persepsi/ kognitif,
kecemasan, kelemahan dan
kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk
mandi, ketidakmampuan
untuk berpakaian,
ketidakmampuan untuk
makan, ketidakmampuan
untuk toileting
 Tidak
ada oedem perifer dan
asites
 Tdak
ada rasa haus yang
abnormal
 Membra
n mukosa lembab
 Hemato
krit dbn
 Warna
dan bau urin dalam
batas normal
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….
Defisit perawatan diri
teratas dengan kriteria
hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan
kenyamanan terhadap
kemampuan untuk
melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLS
dengan bantuan
Rencana keperawatan
penampakan cairan
 Monitor tanda-tanda infeksi
Intervensi
 Monitor kemempuan klien untuk
perawatan diri yang mandiri.
 Monitor kebutuhan klien untuk alat-
alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan
makan.
 Sediakan bantuan sampai klien
mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
 Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
 Dorong untuk melakukan secara
mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
 Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika pasien
tidak mampu untuk melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Hasil
Masalah Kolaborasi
Risiko gangguan integritas NOC :
kulit - Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
Faktor-faktor risiko: - Status Nutrisi
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer
- Hipertermia atau - Dialiysis Access Integrity
hipotermia
- Substansi kimia Setelah dilakukan tindakan
- Kelembaban udara keperawatan selama….
- Faktor mekanik Gangguan integritas kulit
(misalnya : alat yang tidak terjadi dengan kriteria
dapat menimbulkan luka, hasil:
tekanan, restraint)
 Integritas kulit yang
- Immobilitas fisik baik bisa dipertahankan
- Radiasi  Melaporkan adanya
- Usia yang ekstrim gangguan sensasi atau
- Kelembaban kulit nyeri pada daerah kulit
- Obat-obatan yang mengalami
- Ekskresi dan sekresi gangguan
Internal :  Menunjukkan
- Perubahan status pemahaman dalam
metabolik proses perbaikan kulit
- Tulang menonjol dan mencegah
- Defisit imunologi terjadinya sedera
- Berhubungan dengan berulang
dengan perkembangan  Mampu melindungi kulit
- Perubahan sensasi dan mempertahankan
- Perubahan status kelembaban kulit dan
nutrisi (obesitas, perawatan alami
kekurusan)  Status nutrisi adekuat
- Perubahan pigmentasi
 Sensasi dan warna kulit
- Perubahan sirkulasi
normal
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
- Psikogenik
Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil
Ketidakseimbangan NOC :
nutrisi lebih dari  Nutritiona
kebutuhan tubuh l Status : food and
Berhubungan dengan : Fluid Intake
Intake yang berlebihan  Nutritiona
terhadap kebutuhan l Status : nutrient
metabolisme tubuh Intake
 Weight
DS : control
- Laporan adanya sedikit Setelah dilakukan tindakan
aktivitas atau tidak ada keperawatan selama ….
aktivitas Ketidak seimbangan nutrisi
DO: lebih teratasi dengan
- Lipatan kulit tricep > 25 kriteria hasil:
mm untuk wanita dan >  Mengerti
15 mm untuk pria factor yang
- BB 20 % di atas ideal meningkatkan berat
untuk tinggi dan badan
kerangka tubuh ideal  Mengiden
- Makan dengan respon tfifikasi tingkah laku
eksternal (misalnya : dibawah kontrol klien
Intervensi
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan
pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat
 Gunakan pengkajian risiko untuk
memonitor faktor risiko pasien (Braden
Scale, Skala Norton)
 Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang
yang menonjol dan titik-titik tekanan
ketika merubah posisi pasien.
 Jaga kebersihan alat tenun
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian tinggi protein, mineral dan
vitamin
 Monitor serum albumin dan transferin
Intervensi
NIC :
Weight Management
 Diskusikan bersama pasien mengenai
hubungan antara intake makanan,
latihan, peningkatan BB dan penurunan
BB
 Diskusikan bersama pasien mengani
kondisi medis yang dapat mempengaruhi
BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
kebiasaan, gaya hidup dan factor
herediter yang dapat mempengaruhi BB
 Diskusikan bersama pasien mengenai
risiko yang berhubungan dengan BB
berlebih dan penurunan BB
 Dorong pasien untuk merubah kebiasaan
makan
 Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 situasi sosial, sepanjang  Memodifi  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
hari) kasi diet dalam menentukan jumlah kalori dan nutrisi
- Dilaporkan atau waktu yang lama yang dibutuhkan pasien.
diobservasi adanya untuk mengontrol  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
disfungsi pola makan berat badan intake Fe
(misal :  Penuruna  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
memasangkan n berat badan 1-2 protein dan vitamin C
makanan dengan pounds/mgg  Berikan substansi gula
aktivitas yang lain)  Menggun  Yakinkan diet yang dimakan
- Konsentrasi intake akan energy untuk mengandung tinggi serat untuk
makanan pada aktivitas sehari hari mencegah konstipasi
menjelang malam
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Weight reduction Assistance

 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien mengenai
penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien berhasil
mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut NOC : NIC :

berhubungan dengan:  Pain Level,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Agen injuri (biologi, kimia,  pain control, komprehensif termasuk lokasi,
fisik, psikologis), kerusakan  comfort level karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
jaringan Setelah dilakukan tinfakan dan faktor presipitasi
keperawatan selama ….  Observasi reaksi nonverbal dari
DS: Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
- Laporan secara nyeri, dengan kriteria hasil:  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
verbal DO:  Mampu mengontrol nyeri dan menemukan dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri (tahu penyebab nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat
- Tingkah laku berhati-hati mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
- Gangguan tidur (mata sayu, tehnik nonfarmakologi pencahayaan dan kebisingan
tampak capek, sulit atau untuk mengurangi nyeri,  Kurangi faktor presipitasi nyeri
gerakan kacau, mencari bantuan)  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menyeringai)  Melaporkan bahwa nyeri menentukan intervensi
- Terfokus pada diri sendiri berkurang dengan  Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
- Fokus menyempit menggunakan napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
(penurunan persepsi waktu, manajemen nyeri hangat/ dingin
kerusakan proses berpikir,
 Mampu mengenali nyeri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
penurunan interaksi dengan
(skala, intensitas, ……...
orang dan lingkungan)
frekuensi dan tanda nyeri)  Tingkatkan istirahat
- Tingkah laku distraksi,
 Menyatakan rasa nyaman  Berikan informasi tentang nyeri seperti
contoh : jalan-jalan,
setelah nyeri berkurang penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas  Tanda vital dalam rentang berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
berulang-ulang) normal dari prosedur
- Respon autonom  Tidak mengalami  Monitor vital sign sebelum dan sesudah
(seperti diaphoresis, gangguan tidur pemberian analgesik pertama kali
perubahan
 tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri Kronis berhubungan NOC: NIC :

dengan ketidakmampuan  Comfort level Pain Manajemen
fisik-psikososial kronis  Pain control - Monitor kepuasan pasien terhadap
(metastase kanker, injuri  Pain level manajemen nyeri
neurologis, artritis) Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur yang
keperawatan selama …. adekuat
DS: nyeri kronis pasien - Kelola anti analgetik ...........
- Kelelahan berkurang dengan kriteria - Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Takut untuk injuri ulang hasil: - Lakukan tehnik nonfarmakologis
DO:  Tidak ada (relaksasi, masase punggung)
- Atropi otot gangguan tidur
- Gangguan aktifitas  Tidak ada
- Anoreksia gangguan
- Perubahan pola tidur konsentrasi
- Respon simpatis (suhu
 Tidak ada gangguan
dingin, perubahan posisi
hubungan
tubuh , hipersensitif,
interpersonal
perubahan berat badan)
 Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
 Tidak ada tegangan otot

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan :  Joint Movement : Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Active  Monitoring vital sign
- Keterlembatan  Mobility Level sebelm/sesudah latihan dan lihat
perkembangan  Self care : ADLs respon pasien saat latihan
- Pengobatan  Transfer  Konsultasikan dengan terapi fisik
- Kurang support lingkungan performance tentang rencana ambulasi sesuai
- Keterbatasan Setelah dilakukan tindakan dengan kebutuhan
ketahan keperawatan  Bantu klien untuk menggunakan
kardiovaskuler selama….gangguan tongkat saat berjalan dan cegah
- Kehilangan mobilitas fisik teratasi terhadap cedera
integritas struktur dengan kriteria hasil:  Ajarkan pasien atau tenaga
tulang  Klien meningkat dalam kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Terapi pembatasan gerak aktivitas fisik  Kaji kemampuan pasien dalam
- Kurang  Mengerti tujuan dari mobilisasi
pengetahuan peningkatan mobilitas  Latih pasien dalam pemenuhan
tentang kegunaan
pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh
diatas 75 tahun percentil
sesuai
 dengan usia  Memverbalisasikan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
- Kerusakan persepsi sensori perasaan dalam kemampuan
- Tidak nyaman, nyeri meningkatkan  Dampingi dan Bantu pasien saat
- Kerusakan muskuloskeletal kekuatan dan mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
dan neuromuskuler kemampuan berpindah ADLs ps.
- Intoleransi  Memperagakan  Berikan alat Bantu jika klien
aktivitas/penurunan
penggunaan alat Bantu memerlukan.
kekuatan dan stamina
untuk mobilisasi  Ajarkan pasien bagaimana merubah
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif (walker) posisi dan berikan bantuan jika
- Penurunan kekuatan otot, diperlukan
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan
(penurunan untuk berjalan,
kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar
dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas
pendek atau tremor
- Ketidak stabilan posisi
selama melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :

Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi
taktil, penurunan koordinasi
otot, tangan-mata, kurangnya
edukasi keamanan,
keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety
 Safety Behavior : Fall
Prevention
 Safety Behavior : Fall
occurance
 Safety Behavior :
Physical Injury
 Tissue Integrity: Skin
and Mucous Membran
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….klien tidak
mengalami trauma dengan
kriteria hasil:
- pasien terbebas dari
trauma fisik
 Sediakan lingkungan yang aman untuk
pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kognitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman
dan bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat
yang mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada pasien dan
 keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management

Risk Kontrol (Manajemen lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status  Sediakan lingkungan yang aman untuk
Eksternal Safety Behavior pasien
- Fisik (contoh : rancangan Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
struktur dan arahan keperawatan selama…. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
masyarakat, bangunan dan Klien tidak mengalami kognitif pasien dan riwayat penyakit
atau perlengkapan; mode injury dengan kriterian terdahulu pasien
transpor atau cara hasil:  Menghindarkan lingkungan yang
perpindahan; Manusia atau  Klien terbebas dari berbahaya (misalnya memindahkan
penyedia pelayanan) cedera perabotan)
- Biologikal ( contoh : tingkat  Klien mampu  Memasang side rail tempat tidur
imunisasi dalam menjelaskan cara/metode  Menyediakan tempat tidur yang nyaman
masyarakat, untukmencegah dan bersih
mikroorganisme) injury/cedera  Menempatkan saklar lampu ditempat
- Kimia (obat-obatan:agen  Klien mampu yang mudah dijangkau pasien.
farmasi, alkohol, kafein, menjelaskan factor risiko
nikotin, bahan pengawet,  Membatasi pengunjung
dari lingkungan/perilaku
kosmetik; nutrien: vitamin,  Memberikan penerangan yang cukup
personal
jenis makanan; racun;  Menganjurkan keluarga untuk menemani
 Mampumemodifikasi
polutan) pasien.
gaya hidup
Internal  Mengontrol lingkungan dari kebisingan
untukmencegah injury
- Psikolgik (orientasi afektif)  Memindahkan barang-barang yang dapat
 Menggunakan fasilitas
- Mal nutrisi membahayakan
kesehatan yang ada
- Bentuk darah abnormal,  Berikan penjelasan pada pasien dan
 Mampu mengenali
contoh : keluarga atau pengunjung adanya
perubahan status
leukositosis/leukopenia perubahan status kesehatan dan
kesehatan
- Perubahan faktor penyebab penyakit.
pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum
tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak
utuh,
 berhubungan dengan
mobilitas)

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :

- Pengobatan: iritasi gaster,
distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
- Biofisika: gangguan
biokimia (KAD, Uremia),
nyeri jantung, tumor intra
abdominal, penyakit
oesofagus / pankreas.
- Situasional: faktor
psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
- Hipersalivasi
- Penigkatan reflek
menelan
- Menyatakan mual /
sakit perut
 Comfort level
 Hidrasil
 Nutritional Status
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …. mual pasien
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Melaporkan bebas
dari mual
 Mengidentifikasi hal-hal
yang mengurangi mual
 Nutrisi adekuat
 Status hidrasi: hidrasi
kulit membran mukosa
baik, tidak ada rasa
haus yang abnormal,
panas, urin output
normal, TD, HCT normal
Fluid Management
- Pencatatan intake output secara
akurat
- Monitor status nutrisi
- Monitor status hidrasi (Kelembaban
membran mukosa, vital sign adekuat)
- Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Jelaskan untuk menggunakan napas
dalam untuk menekan reflek mual
- Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam
sesudah dan selama makan
- Instruksikan untuk menghindari bau
makanan yang menyengat
- Berikan terapi IV kalau perlu
- Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: stress dan Bowl Elimination
cemas tinggi  Fluid Balance
- Situasional: efek dari
medikasi,  Hidration
kontaminasi,  Electrolit and Acid Base
penyalah gunaan Balance
laksatif, penyalah Setelah dilakukan tindakan
gunaan alkohol, keperawatan selama ….
radiasi, toksin, diare pasien teratasi
makanan per NGT dengan kriteria hasil:
- Fisiologis: proses  Tidak ada diare
infeksi, inflamasi,
iritasi, malabsorbsi,
 Feses tidak ada darah
parasit dan mukus
 Nyeri perut tidak ada
DS:  Pola BAB normal
- Nyeri perut
 Elektrolit normal
- Urgensi
- Kejang perut  Asam basa normal
DO:  Hidrasi baik (membran
- Lebih dari 3 x BAB perhari mukosa lembab, tidak
- Bising usus hiperaktif panas, vital sign
normal, hematokrit dan
urin output dalam
batas normaL
Diare Management
- Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas
feses
- Evaluasi pengobatan yang berefek
samping gastrointestinal
- Evaluasi jenis intake makanan
- Monitor kulit sekitar perianal terhadap
adanya iritasi dan ulserasi
- Ajarkan pada keluarga penggunaan
obat anti diare
- Instruksikan pada pasien dan keluarga
untuk mencatat warna, volume,
frekuensi dan konsistensi feses
- Ajarkan pada pasien tehnik
pengurangan stress jika perlu
- Kolaburasi jika tanda dan gejala diare
menetap
- Monitor hasil Lab (elektrolit dan
leukosit)
- Monitor turgor kulit, mukosa oral
sebagai indikator dehidrasi
- Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet
yang tepat
 Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan
Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Konstipasi berhubungan NOC: NIC :

dengan Bowl Elimination Manajemen konstipasi
o Fungsi:kelemahan otot  Hidration - Identifikasi faktor-faktor yang
abdominal, Aktivitas fisik Setelah dilakukan menyebabkan konstipasi
tidak mencukupi tindakan keperawatan - Monitor tanda-tanda ruptur
o Perilaku defekasi tidak teratur selama …. konstipasi bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan pasien teratasi dengan - Jelaskan penyebab dan rasionalisasi
o Toileting tidak adekuat: posisi kriteria hasil: tindakan pada pasien
defekasi, privasi  Pola BAB dalam - Konsultasikan dengan dokter tentang
o Psikologis: depresi, batas normal peningkatan dan penurunan bising
stress emosi, gangguan  Feses lunak usus
mental  Cairan dan serat - Kolaburasi jika ada tanda dan gejala
o Farmakologi: antasid, adekuat konstipasi yang menetap
antikolinergis, - Jelaskan pada pasien manfaat diet
 Aktivitas adekuat
antikonvulsan, antidepresan, (cairan dan serat) terhadap eliminasi
 Hidrasi adekuat
kalsium karbonat,diuretik, - Jelaskan pada klien konsekuensi
besi, overdosis laksatif, menggunakan laxative dalam waktu
NSAID, opiat, sedatif. yang lama
o Mekanis: ketidakseimbangan - Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi
elektrolit, hemoroid, serat dan cairan
gangguan neurologis, - Dorong peningkatan aktivitas yang
obesitas, obstruksi pasca optimal
bedah, abses rektum, tumor - Sediakan privacy dan keamanan
o Fisiologis: perubahan pola selama BAB
makan dan jenis makanan,
penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan
kurang, perilaku makan yang
buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada
rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan
abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen
atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Gangguan pola tidur NOC: NIC :

berhubungan dengan:  Anxiety Control Sleep Enhancement
- Psikologis : usia tua,  Comfort Level - Determinasi efek-efek medikasi
kecemasan, agen biokimia,  Pain Level terhadap pola tidur
suhu tubuh, pola aktivitas,  Rest : Extent and - Jelaskan pentingnya tidur yang
depresi, kelelahan, takut, Pattern adekuat
kesendirian. - Fasilitasi untuk mempertahankan
 Sleep : Extent ang
- Lingkungan : kelembaban, aktivitas sebelum tidur (membaca)
Pattern
kurangnya privacy/kontrol Setelah dilakukan - Ciptakan lingkungan yang nyaman
tidur, pencahayaan, medikasi tindakan keperawatan - Kolaburasi pemberian obat tidur
(depresan, selama …. gangguan
stimulan),kebisingan. pola tidur pasien teratasi
Fisiologis : Demam, mual, posisi, dengan kriteria hasil:
urgensi urin.
 Jumlah jam tidur
DS:
dalam batas normal
- Bangun lebih awal/lebih
 Pola tidur,kualitas
lambat
dalam batas normal
- Secara verbal
menyatakan tidak fresh  Perasaan fresh
sesudah tidur sesudah
DO : tidur/istirahat
- Penurunan kemempuan  Mampu
fungsi mengidentifikasi hal-
- Penurunan proporsi tidur hal yang
REM meningkatkan tidur
- Penurunan proporsi pada
tahap 3 dan 4 tidur.
- Peningkatan proporsi
pada tahap 1 tidur
- Jumlah tidur kurang dari
normal sesuai usia

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan NOC: NIC :

dengan:  Urinary elimination Urinary Retention Care
Tekanan uretra  Urinary Contiunence - Monitor intake dan output
tinggi,blockage, hambatan Setelah dilakukan - Monitor penggunaan obat
reflek, spingter kuat tindakan keperawatan antikolinergik
DS: selama …. retensi urin - Monitor derajat distensi bladder
- Disuria pasien teratasi dengan - Instruksikan pada pasien dan keluarga
- Bladder terasa penuh kriteria hasil: untuk mencatat output urine
DO :  Kandung kemih kosong - Sediakan privacy untuk eliminasi
- Distensi bladder secarapenuh - Stimulasi reflek bladder dengan
- Terdapat urine residu  Tidak ada residu urine kompres dingin pada abdomen.
- Inkontinensia tipe >100-200 cc - Kateterisaai jika perlu
luapan  Intake cairan - Monitor tanda dan gejala ISK (panas,
- Urin output dalam rentang hematuria, perubahan bau dan
sedikit/tidak ada normal konsistensi urine)
 Bebas dari ISK
 Tidak ada spasme
bladder
 Balance
cairan
seimbang

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kerusakan integritas
jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi
tubuh, medikasi), defisit
cairan, kerusakan mobilitas
fisik, keterbatasan
pengetahuan, faktor mekanik
(tekanan, gesekan),kurangnya
nutrisi, radiasi, faktor suhu
(suhu yang ekstrim)
DO :
- Kerusakan jaringan
(membran mukosa,
integumen, subkutan)
Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Gangguan body image
berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis),
kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury,
pengobatan (pembedahan,
kemoterapi, radiasi)
DS:
- Depersonalisasi bagian
tubuh
- Perasaan negatif tentang
tubuh
- Secara verbal
menyatakan perubahan
gaya hidup
DO :
- Perubahan aktual
struktur dan fungsi tubuh
- Kehilangan bagian tubuh
- Bagian tubuh tidak
berfungsi
NOC: NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure ulcer prevention
and mucous Wound care
membranes - Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Wound healing : pakaian yang longgar
primary and secondary - Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
intention - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
Setelah dilakukan tindakan setiap dua jam sekali
keperawatan selama …. - Monitor kulit akan adanya kemerahan
kerusakan integritas - Oleskan lotion atau minyak/baby oil
jaringan pada daerah yang tertekan
pasien teratasi dengan - Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kriteria hasil: - Monitor status nutrisi pasien
 Perfusi jaringan normal - Memandikan pasien dengan sabun dan
 Tidak ada tanda- air hangat
tanda infeksi - Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Ketebalan dan menyebabkan tekanan
tekstur jaringan - Observasi luka : lokasi, dimensi,
normal kedalaman luka, karakteristik,warna
cairan, granulasi, jaringan nekrotik,
 Menunjuk
tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
kan pemahaman dalam
- Ajarkan pada keluarga tentang luka dan
proses perbaikan kulit dan
perawatan luka
mencegah terjadinya
- Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,
cidera berulang
vitamin
 Menunjuk
- Cegah kontaminasi feses dan urin
kan terjadinya proses
- Lakukan tehnik perawatan luka dengan
penyembuhan luka
steril
- Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC: NIC :
 Body image Body image enhancement
 Self esteem - Kaji secara verbal dan nonverbal
Setelah dilakukan respon klien terhadap tubuhnya
tindakan - Monitor frekuensi mengkritik dirinya
keperawatan selama - Jelaskan tentang pengobatan,
…. gangguan body perawatan, kemajuan dan prognosis
image penyakit
pasien teratasi dengan - Dorong klien mengungkapkan
kriteria hasil: perasaannya
 Body image positif - Identifikasi arti pengurangan melalui
 Mampu pemakaian alat bantu
mengidentifikasi - Fasilitasi kontak dengan individu lain
kekuatan personal dalam kelompok kecil
 Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
 Mempertahankan
interaksi sosial
Rencana keperawatan
 Diagnosa Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil

Manejemen regimen NOC: NIC :

terapeutik tidak efektif  Complience Behavior Self Modification assistance
berhubungan dengan:  Knowledge : - Kaji pengetahuan pasien tentang
Konflik dalam memutuskan treatment regimen penyakit, komplikasi dan pengobatan
terapi, konflik keluarga, Setelah dilakukan - Interview pasien dan keluarga untuk
keterbatasan pengetahuan, tindakan keperawatan mendeterminasi masalah yang
kehilangan kekuatan, defisit selama …. manejemen berhubungan dengan regimen
support sosial regimen terapeutik tidak pengobatan tehadap gaya hidup
DS: efektif pasien teratasi - Hargai alasan pasien
- Pilihan tidak efektif dengan kriteria hasil: - Hargai pengetahuhan pasien
terhadap tujuan  Mengembangkan dan - Hargai lingkungan fisik dan sosial
pengobatan/program mengikuti regimen pasien
pencegahan terapeutik - Sediakan informasi tentang penyakit,
- Pernyataan keluarga dan  Mampu komplikasi dan pengobatan yang
pasien tidak mendukung mencegah direkomendasikan
regimen perilaku yang - Dukung motivasi pasien untuk
pengobatan/perawatan, berisiko melanjutkan pengobatan yang
- Pernyataan keluarga dan  Menyadari dan berkesinambungan
pasien tidak mendukung/ mencatat tanda-
tidak mengurangi faktor tanda
risiko perkembangan perubahan
penyakit atau skuelle status kesehatan
DO :
- Percepatan gejala-gejala
penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Rencana keperawatan

Masalah Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil

Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :

- psikologis: kecemasan,  Activity Tollerance Energy Management
gaya hidup yang  Energy - Monitor respon kardiorespirasi terhadap
membosankan, Conservation aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,
depresi, stress  Nutritional Status: diaphoresis, pucat, tekanan
- Lingkungan: Energy hemodinamik dan jumlah respirasi)
kelembaban, Setelah dilakukan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur
cahaya, kebisingan, tindakan keperawatan pasien
suhu selama …. kelelahan - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau
- Situasi: Kejadian hidup pasien teratasi dengan nyeri selama bergerak dan aktivitas
yang negatif, kriteria hasil: - Monitor intake nutrisi
- Psikologis: Anemia,  Kemampuan aktivitas - Monitor pemberian dan efek samping
status penyakit, adekuat obat depresi
malnutrisi, kondisi fisik  Mempertahankan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat
yang buruk, gangguan nutrisi adekuat tanda-tanda dan gejala kelelahan
tidur. - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas
 Keseimbangan
DS: untuk mencegah kelelahan
aktivitas dan istirahat
- Gangguan konsentrasi - Jelaskan pada pasien hubungan
 Menggunakan
- Tidak tertarik pada kelelahan dengan proses penyakit
tehnik energi
lingkungan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
konservasi
- Meningkatnya komplain meningkatkan intake makanan tinggi
fisik  Mempertahankan energi
- Kelelahan interaksi sosial - Dorong pasien dan keluarga
- Secara verbal  Mengidentifikasi
 menyatakan kurang energi faktor-faktor fisik dan mengekspresikan perasaannya
DO: psikologis yang - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan
- Penurunan kemampuan menyebabkan kelelahan
- Ketidakmampuan kelelahan - Anjurkan pasien melakukan yang
mempertahankan rutinitas  Mempertahankan meningkatkan relaksasi (membaca,
- Ketidakmampuan kemampuan untuk mendengarkan musik)
mendapatkan energi sesudah konsentrasi - Tingkatkan pembatasan bedrest dan
tidur aktivitas
- Kurang energi - Batasi stimulasi lingkungan untuk
- Ketidakmampuan untuk memfasilitasi relaksasi
mempertahankan
aktivitas fisik