BERITA ACARA SERAH TERIMA

Pada hari ini …………………………….., tanggal …………………………….., bulan Desember tahun Duaribu Duapuluh,
yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………..
NIK : ……………………………..
Atas Nama : Lembaga/Kelompok ……………………………..
Alamat : ……………………………..
No Handphone: ……………………………..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
2. Nama : Widi Wijanarko, S.E.I
NIP : 19751220 201101 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Satker : Direktorat Pengembangan Dan Perluasan Kesempatan Kerja
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri
sesuai dengan Surat Keputusan nomor ……………………………………………………………… dan Perjanjian Kerja Sama
nomor ………………………………………………………………
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah dipergunakan untuk keperluan
pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah dana yang telah diterima :
1) Nomor rekening: ………………………………………………………………, nilai Rp. ……………………………
2) Nomor rekening: ………………………………………………………………, nilai Rp. ……………………………
3) Nomor rekening: ………………………………………………………………, nilai Rp. ……………………………
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ……………………………
c. Jumlah total sisa dana : Rp ……………………………
3 . PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan Pemberdayaan Tenaga Kerja
Mandiri sebesar Rp …………………………… telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat fungsional auditor.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa
kegiatan Pemberdayaan Tenaga Kerja Mandiri dengan nilai ……………………………...…………………………….. rupiah.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
hari dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 6.000,-

……………………………..…………………………….. Widi Wijanarko, S.E.I

NIK. …………………………….. NIP. 19751220 201101 1 001
Petunjuk Pengisian dan Pengiriman:
1. Pengisian formulir dapat dilakukan dengan tulisan tangan huruf balok.
2. Data yang diisikan merupakan informasi yang sebenarnya.
3. Pada angka 2 huruf a, jika penerima bantuan mencairkan dana bantuan lebih dari satu
kali, maka nomor rekening dan nilainya diisikan semua satu per satu.
4. Lembar formulir yang sudah diisi dan ditandatangani lalu difoto dan dikirim ke
laporanjps2020@gmail.com