SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..............................................................................................
Agama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan keputusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu
tindak pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional
Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri
4. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
5. Sanggup dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Indonesia.
6. Sanggup untuk tidak diusulkan dalam pemberkasan usul NIP CPNS apabila
setelah dinyatakan lulus seleksi ijazah yang dimiliki tidak sesuai dengan
kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan dalam pengumuman penerimaan
CPNS baik kualifikasi maupun jenjang pendidikan.
7. Apabila dinyatakan lulus seleksi CPNS sanggup untuk tidak mengundurkan diri
dan atau tidak mengajukan pindah dari Pemerintah Kabupaten Kediri sebelum 5
(lima) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kediri, - - 2014
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 6.000

______________________