Form Isian Dapodik Siswa

DATA PRIBADI

Nama :
Jenis Kelamin :
NISN :
Kewarganegaraan :
NIK :
No KK :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No Reg. Akta Lahir :
Berkebutuhan Khusus :
Agama/Kepercayaan :
Alamat/Jalan :
RT :
RW :
Nama Dusun :
Kecamatan :
Kelurahan/Desa :
Kode Pos :
Lintang :
Bujur :
Tempat Tinggal :
Transportasi :
Anak Ke :
Penerima KPS/PKH : Y/T
Penerima KIP : Y/T No KIP jika Ya
Penerima PIP : Y/T

Data Ayah Kandung

Nama Ayah :
NIK Ayah :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Berkebutuhan Khusus Ayah :

Data Ibu Kandung

Nama Ibu :
NIK ibu :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Berkebutuhan Khusus Ibu :

Data Wali

Nama Wali :
NIK Wali :
Tahun Lahir :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Penghasilan :
Berkebutuhan Khusus Wali :
Informasi Kontak

Nomer Rumah :
No Handphone :
Email :

Lainnya

Tinggi Badan :
Berat Badan :
Lingkat Kepala :
Jarak Ke sekolah KM/M : Berapa Menit/Jam
Jumlah Sodara Kandung :

Registrasi

Jenis Pendaftaran : Siswa Baru/Pindahan

NIPD :
Tanggal Masuk Sekolah :
Kompetensi/Jurusan :
Asal SMP :
Pernah PAUD Formal (TK/PAUD) : Y/T
Pernah PAUD Non Formal (TPA) : Y/T
Hobi :
Cita-Cita :
NO Ujian SMP :
No Seri Ijazah :
No Seri SHUN :

Kosongkan Jika tidak ada

Prestasi

Jenis Prestasi :
Tingkat Prestasi :
Nama Prestasi :
Tahun Prestasi :
Penyelenggara :
Peringkat :

Beasiswa

Jenis Beasiswa :
Keterangan :
Tahun Mulai :
Tahun Selesai :

Kesejahtraan

Jenis Kesejahtraan :
No Kartu :
Nama Di Kartu :
Tahun Mulai :
Tahun Selesai :

Paspor

No Paspor :
Tempat Terbit :
TMT Paspor :
TST Paspor :
Sertifikasi

Jenis Sertifikasi :
Bidang Studi :
No Sertifikat :
Tangal Sertifikat :
tgl Habis Masa Berlaku :
No Peserta Sertifikasi :
Kode Lembar Sertifikat :

Bandung, ...............................

(....................................................)