area staples

SURAT PEMBERITAHUAN (SPT) MASA

PAJAK PENGHASILAN FORMULIR 1721
PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau
area barcode
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pasal 26
Bacalah petunjuk pengisian sebelum mengisi formulir ini JUMLAH LEMBAR SPT
MASA PAJAK : SPT SPT TERMASUK LAMPIRAN :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 NORMAL H.03 PEMBETULAN KE : ____ H.04 (DIISI OLEH PETUGAS)
H.05 H.06

A. IDENTITAS PEMOTONG
1. NPWP : A.01 - .

2. NAMA : A.02

3. ALAMAT : A.03

4. NO. TELEPON : A.04 5. EMAIL : A.05

B. OBJEK PAJAK

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PEGAWAI TETAP 21-100-01

2. PENERIMA PENSIUN BERKALA 21-100-02

3. PEGAWAI TIDAK TETAP ATAU TENAGA KERJA LEPAS 21-100-03

4. BUKAN PEGAWAI

4a. DISTRIBUTOR MULTILEVEL MARKETING (MLM) 21-100-04

4b. PETUGAS DINAS LUAR ASURANSI 21-100-05

4c. PENJAJA BARANG DAGANGAN 21-100-06

4d. TENAGA AHLI 21-100-07

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG BERSIFAT

4e. BERKESINAMBUNGAN 21-100-08

BUKAN PEGAWAI YANG MENERIMA IMBALAN YANG TIDAK

4f. BERSIFAT BERKESINAMBUNGAN 21-100-09

ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS YANG TIDAK

5. MERANGKAP SEBAGAI PEGAWAI TETAP
21-100-10

MANTAN PEGAWAI YANG MENERIMA JASA PRODUKSI, TANTIEM,

6. BONUS ATAU IMBALAN LAIN
21-100-11

7. PEGAWAI YANG MELAKUKAN PENARIKAN DANA PENSIUN 21-100-12

8. PESERTA KEGIATAN 21-100-13

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPH PASAL 21 TIDAK

9. FINAL LAINNYA
21-100-99

PEGAWAI/PEMBERI JASA/PESERTA KEGIATAN/PENERIMA PENSIUN

10. BERKALA SEBAGAI WAJIB PAJAK LUAR NEGERI
27-100-99

11. JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 10)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR JUMLAH (Rp)

12 STP PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 (HANYA POKOK PAJAK) B.01

13 KELEBIHAN PENYETORAN PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 DARI

MASA PAJAK B.02 B.03
 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 TAHUN KALENDER [YYYY]

14. JUMLAH (ANGKA 12 + ANGKA 13) B.04

15 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR (ANGKA 11 KOLOM 6 - ANGKA 14) B.05

LANJUTKAN PENGISIAN PADA ANGKA 16 & 17 APABILA SPT PEMBETULAN DAN/ATAU PADA ANGKA 18 APABILA PPh LEBIH DISETOR

PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH) DISETOR PADA SPT YANG DIBETULKAN B.06
16
(PINDAHAN DARI BAGIAN B ANGKA 15 DARI SPT YANG DIBETULKAN)

17 PPh PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26 YANG KURANG (LEBIH DISETOR KARENA PEMBETULAN (ANGKA 15 - ANGKA 16) B.07

18 KELEBIHAN SETOR PADA ANGKA 15 ATAU ANGKA 17 AKAN DIKOMPENSASIKAN PADA MASA PAJAK (mm - yyyy) B.08
-
HALAMAN 1

NPWP PEMOTONG : B.09 - . FORMULIR 1721

C. OBJEK PAJAK FINAL

KODE OBJEK JUMLAH JUMLAH PENGHASILAN JUMLAH PAJAK

NO PENERIMA PENGHASILAN PENERIMA
PAJAK PENGHASILAN BRUTO (Rp) DIPOTONG (Rp)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. PENERIMA UANG PESANGON YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS 21-401-01

PENERIMA UANG MANFAAT PENSIUN, TUNJANGAN HARI TUA ATAU JAMINAN

2. HARI TUA DAN PEMBAYARAN SEJENIS YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS
21-401-02

PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TNI/POLRI DAN

3. PENSIUNAN YANG MENERIMA HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN YANG 21-402-01
DIBEBANKAN KEPADA KEUANGAN NEGARA/DAERAH

PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG PPh PASAL 21 FINAL

4. LAINNYA
21-499-99

5. JUMLAH BAGIAN C (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 4)

D. LAMPIRAN
1. FORMULIR 1721 - I 5. FORMULIR 1721 - IV
LEMBAR LEMBAR
D.01 (Untuk Satu Masa Pajak) D.02 D.09 D.10

2. FORMULIR 1721 - I 6. FORMULIR 1721 - V

LEMBAR
D.03 (Untuk Satu Tahun Pajak) D.04 D.11

3. FORMULIR 1721 - II 7. SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

LEMBAR LEMBAR
D.05 D.06 D.12 DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (Pbk) D.13

4. FORMULIR 1721 - IIII 8. SURAT KUASA KHUSUS

LEMBAR
D.07 D.08 D.14

E. PENYATAAN DAN TANDA TANGAN PEMOTONG

Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibatnya termasuk sanki-sanki sesuai dengan ketentuan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa
yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, dan jelas.

1. E.01 PEMOTONG E.02 KUASA 6. TANDA TANGAN

2. NPWP : - .
E.02

3. NAMA :
E.02

4. TANGGAL : - -
E.02

5. TEMPAT :
E.02
HALAMAN 2
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KE
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA KODE
ONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI

(9) (10)
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU
TUNJANGAN HARI TUA/JAMINAN HARI TUA BERKALA SERTA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL
INDONESIA. ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA, PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

A. PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KE
BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN
NO. NPWP NAMA PPh DIPOTONG (Rp)
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH A (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. ANGKA 20)

PEGAWAI TETAP DAN PENERIMAAN PENSIUN ATAU THT/JHT SERTA PNS, ANGGOTA TNI/POLRI. PEJABAT NEGARA ORANG
B. :
DAN PENSIUNANNYA YANG PENGHASILANNYA TIDAK MELEBIHI PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) B.01

C. TOTAL (JUMLAH A + B)
 area staples
FORMULIR 1721 - I

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

MASA KODE
ONG (Rp) PEROLEHAN NEGARA
PENGHASILAN DOMISILI

(9) (10)
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL)
DAN/ATAU PASAL 26
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA PPh DIPOTON
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
FORMULIR 1721 - II

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

KODE
h DIPOTONG (Rp) NEGARA
DOMISILI

(8) (9)
 DAFTAR PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL)
Formulir ini digunakan untuk melaporkan pemotongan PPh dengan bukti pemotongan menggunakan formulir 1721-VII
KEMENTERIAN KEUANGAN RI MASA PAJAK : SATU MASA PAJAK
[mm - yyyy] -
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.01 SATU TAHUN PAJAK NPWP PEMOTONG : H.02 - .

BUKTI PEMOTONGAN KODE OBJEK JUMLAH PENGHASILAN

NO. NPWP NAMA PPh D
NOMOR TANGGAL (dd-mm-yyyy) PAJAK BRUTO (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

 area staples
FORMULIR 1721 - III

Lembar ke-1 : Untuk KPP

Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

PPh DIPOTONG (Rp)

(8)
area staples

DAFTAR SURAT SETORAN PAJAK (SSP)

DAN/ATAU BUKTI PEMINDAHBUKUAN (PBk) FORMULIR 1721 - IV
UNTUK PEMOTONGAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN PASAL 21 Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK DAN/ATAU PASAL 26 Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

KODE AKUN KODE JENIS TGL SSP/BUKTI Pbk

NO SETORAN NTPN/NOMOR BUKTI Pbk JUMLAH PPh DISETOR KET
PAJAK (KAP) (KJS) [dd - mm - yyy]
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
FORMULIR 1721 - V
Formulir ini hanya disampaikan pada masa pajak
KEMENTERIAN KEUANGAN RI Desember oleh Wajib Pajak yang tidak wajib Lembar ke-1 : Untuk KPP
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK menyampaikan SPT Tahunan Lembar ke-2 : Untuk Pemotong

MASA PAJAK :
NPWP PEMOTONG :
[mm - yyyy] H.01 - H.02 - -

NO PERINCIAN JUMLAH (Rp)

(1) (2) (3)

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

JUMLAH (PENJUMLAHAN ANGKA 1 S.D. 20)

KETERANGAN :
KOLOM (7) DIISI DENGAN ANGKA :
0 : UNTUK SSP
1 : UNTUK SSP PPh PASAL 21 DITANGGUNG PEMERINTAH
2 : UNTUK BUKTI PBk
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26 FORMULIR 1721 - VI
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 3 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

5. WAJIB PAJAK LUAR NEGERI : A.05 YA 6. KODE NEGARA DOMISILI : A.05

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

DASAR PENGENAAN TARIF LEBIH

JUMLAH TARIF
TINGGI 20% PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN
PAJAK (TIDAK BER- (Rp)
BRUTO (Rp) (1%)
(Rp) NPWP)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (TIDAK FINAL) ATAU PASAL 26

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL
1 21 - 100 - 03 Upah Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas
2 21 - 100 - 04 Imbalan kepada Distributor Multi Level Marketing (MLM)
3 21 - 100 - 05 Imbalan kepada Petugas Dinas Luar Asuransi
4 21 - 100 - 06 Imbalan kepada Penjaja Barang Dagangan
5 21 - 100 - 07 Imbalan kepada Tenaga Ahli
6 21 - 100 - 08 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Bersifat Berkesinambungan
7 21 - 100 - 09 Imbalan kepada Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang Tidak Bersifat Berkesinambungan
8 21 - 100 - 10 Honorarium arau Imbalan kepada Anggota Dewan Kemisaris atau Dewan Pengawas yang tidak Merangkap sebagai Pegawai Tetap
9 21 - 100 - 11 Jasa Produksi, Tantiem, Bonus atau Imbalan kepada Mantan Pegawai
10 21 - 100 - 12 Penarikan Dana Pensiun oleh Pegawai
11 21 - 100 - 13 Imbalan kepada Peserta Kegiatan
12 21 - 100 - 99 Objek PPh Pasal 21 Tidak Final Lainnya

PPh PASAL 21 TIDAK FINAL

1 27 - 100 - 99 Imbalan sehubungan dengan jasa, pekerjaan dan kegiatan, hadiah dan penghargaan, pensiun dan pembayaran berkala lainnya yang
dipotong PPh Pasal 26
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 FORMULIR 1721 - VII
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untung Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK
PENGHASILAN PASAL 21 FORMULIR 1721 - VI
(FINAL) Lembar 1 : Untuk Penerima Penghas

KEMENTERIAN KEUANGAN RI Lembar 2 : Untuk Pemotong

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 4 - - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : A.02

3. NAMA : A.03

4. ALAMAT : A.04

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO TARIF PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK
(Rp) (%) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

- -

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 FORMULIR 1721 - VII
Untuk Penerima Penghasilan
Untuk Pemotong

NG
(Rp)

(4)
 area staples

DAFTAR
BUKTI BIAYA
PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN PASAL 21
BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU ANGGOTA TENTARA FORMULIR 1721 - A2
NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA POLISI Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
REPUBLIK INDONESIA ATAU PEJABAT NEGARA ATAU Lembar 2 : Untung Pemotong

PENSIUNNYA MASA PEROLEHAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01 1 . 2 - - - H.02 -

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : H.03
- - BENDAHARA : H.05

NAMA
BENDAHARA : H.04 - -

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A.01 - - 6 JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.08 PEREMPUAN

2 NIP/ : 7 NIK : A.09

A.02
NRP
3 NAMA : A.03 8 STATUS/JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4 PANGKAT/ K/ TK/ A.11 HB/ A.12
GOLONGAN : A.04 A.05 A.10

5 ALAMAT : A.06 9 NAMA JABATAN : A.13

###
B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO

1. GAJI POKOK/PENSIUN

2. TUNJANGAN ISTERI

3. TUNJANGAN ANAK

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3)

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL

7. TUNJANGAN BERAS

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7)

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10)

PENGURANGAN

12. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN

13. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

14. JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D. 14)

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

15, JUMLAH PENGHASILAN NETTO (11 - 14)

16. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN)

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18)

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGJASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA

22. PPh PASAL 21 TERUTANG

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

 23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN

23B. ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.03 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01
- - 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 C.03 - -

[dd - mm - yyyy]
3. NAMA : D.02
 area staples

DAFTAR BIAYA
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI TETAP ATAU PENERIMA
PENSIUN ATAU TUNJANGAN HARI TUA/ JAMINAN FORMULIR 1721 - A1
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
HARI TUA BERKALA
Lembar 2 : Untung Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK . - - -

1 1 12 18 0000001 05
NOMOR : H.01 H.02

NPWP
ADA - -
PEMOTONG : H.03
NAMA
PEMOTONG : H.04 PT. BERDIKARI

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP ADA 6
: - - STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
A.01

2 NIK/NO : K/ TK/ A.08 HB/

2
PASPOR DIISI DENGAN NOMOR E-KTP A.07
A.02

3 NAMA : 7 NAMA JABATAN : DIREKTUR

CX
A.03 A.10

4 ALAMAT :
8 KARYAWAN ASING X YA
A.04 : A.11

9 KODE NEGARA DOMISILI :

A.12 KOR
5 JENIS KELAMIN :
A.05 LAKI-LAKI A.06 PEREMPUAN

###

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT 200,000,00
2. TUNJANGAN PPh
3. TUNJANGAN LAINNYA. UANG LEMBUR DAN SEBAGAINYA 37,200,00
4. HONORARIUM DAN IMBALAN LAIN SEJENISNYA
5. PREMI ASURANSI YANG DIBAYARKAN PEMBERI KERJA 1,200,00
6. PENERIMAAN DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN LAINNYA YANG DIKENAKAN PEMOTONGAN PPh PASAL 21
7. TANTIEM, BONUS, GRATIFIKASI, JASA PRODUKSI DAN THR 32,000,00
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.D. 7) 270,400,00
PENGURANGAN
9. BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,000,00
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT 4,000,00
11. JUMLAH PENGURANGAN ( 9 S.D. 10) 8,000,00
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11) 262,400,00
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 393,600,00
15. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,00
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (14 - 15) 326,100,00
17. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 51,525,00
18. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA PAJAK SEBELUMNYA
19. PPh PASAL 21 TERUTANG 34,350,00
20. PPh PASAL 21 DAN PPh PASAL 26 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI 34,350,00

C. IDENTITAS PEMOTONG

C.01
1. NPWP : ADA 3. TANGGAL & TANDA TANGAN
- -
Stempel dan Tanda Tangan
C.02 C.03
2. NAMA : SUPRIAHDI 31 - 12 - 2018

[dd - mm - yyyy] SUPRIHADI

 FORMULIR 1721 - A1
Untuk Penerima Penghasilan
Untung Pemotong

MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN [mm - mm]

05 12
-

ELUARGA UNTUK PTKP

A.09

KOR

JUMLAH (Rp)

200,000,000
-
37,200,000
-
1,200,000
-
32,000,000
270,400,000

4,000,000
 4,000,000
8,000,000

262,400,000
-
393,600,000
67,500,000
326,100,000
51,525,000
-
34,350,000
34,350,000

Stempel dan Tanda Tangan

SUPRIHADI
POSISI
NPWP
STATUS
MASA PENGHASILAN

PENGHASILAN BRUTO
PENGHASILAN TERATUR
GAJI POKOK
T. JABATAN
T. MAKAN
T. TRANSPOR
T. LEMBUR
JKK 0.30%
JKM 0.30%
PENGHASILAN TERATUR

PENGHASILAN TIDAK TERATUR

BONUS
TOTAL PENGHASILAN BRUTO

PENGURANG
BIAYA JABATAN 5%
JHT YANG DIBAYAR KARYAWAN 2%
TOTAL PENGURANG

PENGHASILAN NETO
PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMNYA
PENGHASILAN NETO SETAHUN/DISETAHUNKAN
PTKP
PENGHASILAN KENA PAJAK (PKP)
PPH PASAL 21 TERUTANG SETAHUN/ DISETAHUNKAN
PPH PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG SEBELUMNYA
PPH PASAL 21 TERUTANG
PPH PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG
PPH PASAL 21 KURANG / (LEBIH) DIBAYAR
 CX AZ BY
DIREKTUR MANAJER STAFF
ADA ADA ADA
K/2 K/1 K/0
MEI-DES 2018 JAN-MEI 2018 APR-DES 2018
8 BULAN 5 BULAN 9 BULAN
DISETAHUNKAN DISETAHUNKAN DIGABUNGKAN
MULAI KERJA DI IND DIPINDAHKAN KE CABANG PINDAHAN DARI PT LAIN

200,000,000 75,000,000 54,000,000

30,000,000 10,000,000 -
7,200,000 4,000,000 6,750,000
3,750,000 5,400,000
6,300,000
600,000 225,000 162,000
600,000 225,000 162,000
238,400,000 93,200,000 72,774,000

32,000,000 10,000,000 7,500,000

270,400,000 103,200,000 80,274,000

4,000,000 2,500,000 4,013,700 4,013,700

4,000,000 1,500,000 1,080,000 4,500,000
8,000,000 4,000,000 5,093,700

262,400,000 99,200,000 75,180,300

- - 20,000,000
393,600,000 238,080,000 95,180,300
67,500,000 63,000,000 58,500,000
326,100,000 175,080,000 36,680,300
51,525,000 21,262,000 1,834,015 2,500,000.00
- - 43,000 30,000,000.00
34,350,000 8,859,167 1,791,015 19,025,000.00
30,000,000 6,000,000 1,500,000 51,525,000.00
4,350,000 2,859,167 291,015
PILIH YANG PALING KECIL