SURAT PERSETUJUAN/KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmat
Nomor Identitas : 3216011903750001
Hubungan dengan Pasien : Adik

Adalah pasien/penanggung jawab pasien atas nama:

Nama pasien : Ny. Ruminah

Nomor Rekam Medis : 044295
Jaminan perawatan : Kementrian Kesehatan (KMK)

Sesuai dengan Keputusan Mentri Kesehatan Nomor

HK_01_07_MENKES_4718_2021 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian
Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disense 2019 (COVID-19) bagi Rumah Sakit
Penyelenggara Pelayanan Corona Virus Disense 2019 (COVID-19), maka selama
saya/keluarga saya dirawat di RS Tarumajaya untuk kasus COVID-19 dan tidak
dipungut biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak rumah
sakit.

Bekasi, 09/07/2021

Mengetahui,
Petugas administrasi klaim Yang membuat pernyataan,
Rumah sakit (pasien/penanggung jawab
Pasien)

(Hanilawati) (Rahmat)