A.

PENGKAJIAN
1. Pengkajian Identitas
a. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Suku :
Agama :
Jenis kelamin :
Tanggal MRS :
Tanggal pengkajian :
Dx Medis :
Alamat :
2. Keluhan Utama :
3. Alasan Masuk Rumah Sakit :
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
c. Riwayat Kesehatan Keluarga :
B. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON
1. Pola Persepsi Terhadap Kesehatan
2. Pola Aktivitas dan Latihan (sebelum sakit dan selama dirawat)
3. Pola Istirahat dan Tidur (sebelum sakit dan selama dirawat)
4. Pola Nutrisi — Metabolik (sebelum sakit dan selama dirawat)
5. Pola Eliminasi (sebelum sakit dan selama dirawat)
6. Pola Kognitif — Perseptual
7. Pola Kosep diri
8. Pola koping
9. Pola Seksual — Reproduksi (sebelum sakit dan selama dirawat)
10. Pola Peran — Hubungan
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
C. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
1. Penampilan umum
(Misal: lemah, kotor, GCS: E4V5M6 = 15 jadi Kesadaran composmetis)
2. Tanda - tanda Vital
(TD, RR, N, S)
3. Kepala/ Head (Bentuk, luka, kelainan):
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
4. Leher/ Neck
Inspeksi :
Palpasi :
5. Dada / Thorax
 Paru-paru/Pulmonal
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung/Cord
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
6. Perut/Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Genetalia dan Rektal
Inspeksi :
Palpasi :
8. Kulit/Integument
Inspeksi :
Palpasi :
9. Ekstermitas
Ekstremitas Superior : Kaji adanya odema, luka, atropi. paralisis, terpasang
infus, kekuatan otot kanan-kiri
Ekstremitas Inferior : Kaji adanya odema, luka, atropi, paralisis, kekuatan
otot kanan-kiri
Pengkajian Nyeri (misal)
P : Provokative : Nyeri dada muncul saat aktivitas
Paliative : Nyeri dada berkurang saat istirahat
Q : nyeri dirasakan seperti panas/terbakar dan seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri dirasakan di daerah dada sebelah kiri.
S : Sklala Ringan (4) dari skala 0-10
T : kadang timbul hilang dan menetap.
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil pemeriksaan laboratorium (tanggal...) misal....
- Jenis Hasil Nilai normal
- Protein total : 8,7 g/dl (6,6-8,7)
- Albumin : 4,0 g/dI (3,5-5,0)
 Hasil pemeriksaan EKG (tanggal ....) misal...
- Hasil : gelombang Q patologis pada lead II, III, AVF
- Segmen ST inversi di Lead II, III, AVF Kesan : AMI Inferior
 Pemeriksaan Radiologi:
- CT-SCAN, X-RAY, MRI
- Kesan: Perdarahan, tumor, dll
 Therapy tanggal missal
a. Obat injeksi
 Infus asering 16 Tetes/menit. Antrain 1 ampul (1000 mg)/ 8 jam Lovenox 0,4
m1/12 jam
Morphin 5 mg titrasi 1C/p
b. Obat P.O
Cedocard 3x2 (10 mg) Bricasma 3x 1 (5mg) Alopurinol 3 xl (100 mg)

E. ANALISA DATA (misal)

No HarlItgl Data focus Masalah Problem

F. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Aktual
2. Risiko
3. Potensial
4. Sejahtera

G. RENCANA KEPERAWATAN (misal...)

No. Hari/tgl Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil Ttd
Dx Jam

H. 1MPLEMENTASI / CATATAN PERKEMBANGAN

No. Hari/tgl Tindakan Respon/hasll
Ttd
Dx Jam
I. EVALUASI
NO EVALUASI
HARI/TGL Ttd
DX
S
O
A
P

Keterangan:
1. Resume dibuat untuk Asuhan 1 hari
2. Diagnosa dapat Iebih dari sate atau sesuai hasil pengkajian
3. Kolom tandatangan hams diisi paraf pengelola askep
4. Format Resume dan Askep sama yang membedakan hanya waktu asuhan
keperawatannya