FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA Ny.

G UMUR 44
TAHUN DENGAN DIAGNOSA SINDROM DISPEPSIA DI
RUANGAN EDELWES ATAS RS BAYANGKARA

Tanggal pengkajian : 11/09/2021 Waktu Pengkajian : 10.00

Ruangan/kamar : Edelwes Atas No RM : 056789
Tgl masuk RS : 07/09/2021
A. IDENTIFIKASI
I. KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. G
Tempat / Tgl Lahir : 12/11/1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak : 2 ( Dua )
Agama/Suku : Kristen
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat Rumah : Mahakaret barat ling V
II. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S
Alamat Rumah : Mahakaret barat ling V
Hubungan dengan klien : Suami
B. DATA MEDIK
Dikirim oleh : UGD
I. Diagnosa Medik
Saat Masuk : Sindrom Dyspepsia
Saat Pengkajian : Sindrom Dyspepsia
C. KEADAAN UMUM
Keadaan Sakit : Sedang
Alasan : Berbaring Lemah
Penggunaan Alat Medik : INFD NS 20 TPM
Lain-lain :-

1
Alasan masuk
rumah sakit / keluhan : Pasien terbaring lemah dan sering mual muntah

Riwayat keluhan utama : Muntah-munta kurang lebih dua minggu, Muntah 1-

2x/hari, Nyeri perut, Lemah badan sekitar kurang lebih satu
minggu

Factor pencetus : Tidak ada

Lamanya keluhan : sejak kurang lebih dua minggu sebelum masuk RS
Timbulnya Keluhan : Bertahap
Factor yang memperberat : Pasien mengatakan
Upayah yang di lakukan
untuk mengatasinya : Pasien Mengatakan untuk mengatasi sakit yang
dirasakan dengan minum obat ( jamu herbal )

Riwayat penggunaan obat sebelumnya

JENIS OBAT DOSIS DOSIS FREKUENSI

SEBELUMNYA
Obat Herbal 1x3 - 8 Jam
( Lidan )
 ANALISA DATA
No Data Penyebab Masalah
1 DS : pasien mengatakan ketidakmampuan menelan Defisit nutrisi
mual muntah dan nafsu makanan
makan menurun
DS :
- Membran mukosa Stress
klien pucat
- KU : sedang
- TTV Perangsangan saraf simpasi
TD : 100/80mmHg NV (Nervus)
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
SB : 36,4 Produksi HCL dilambung

Mual & Muntah

Defisit Nutrisi

2 DS : Pasien mengatakan agen pencendera fisiologi Nyeri akut

nyeri abdomen
DO : Produksi HCL dilambung
- Tampak meringis
- KU : sedang HCL kontak dengan
- TTV Mukosa Gaster
TD : 120/80mmHg
N : 84x/menit Nyeri
RR : 24x/menit
SB : 36,5
3 DS : pasien mengatakan ancaman mengalami Ansietas
kegagalan
cemas terhadap
penyakitnya
 DO : Perubahan Pada Kesehatan
- Tampak gelisa
- Tekanan darah
Ansietas
meningkat
- Tremor
- TTV
TD : 160/100mmHg
N : 80x/menit
RR : 24x/menit
SB : 36,5

Diagnosa keperawatan
1. ( D.0019 ) Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan
2. ( D.0077 ) Nyeri akut b/d agen pencendera fisiologi
3. ( D.0080 ) Ansietas b/d ancaman mengalami kegagalan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Standar luaran
o
Kriteria Hasil ( SLKI )
1 ( D.0019 ) Defisit Setelah dilakuakn
nutrisi b.d ketidak tindakan 1x24 jam
mampuan menelan diharapkan pasien
makanan membaik dengan keiteria
hasil :
- Frekuensi makan
- Nafsu makan
2 ( D. 0077 ) Nyeri Setelah dilakukan
Intervensi ( SIKI )
Skoring
( I.03119 ) Manajemen nutrisi
Observasi :
- Identifikasi mekanan yang disukai
- Monitor asupan makann
5 Terapeutik :
5 - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstifasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk jika perlu
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrisi yang di butuhkan, jika
perlu
( I.08238 ) Manajemen nyeri
 akut b/d agen tindakan 1x24 jam
pencedera fisiologi diharapkan pasien
membaik dengan kriteria
hasil :
- Keluhan nyeri
- meringis
3 ( D.0080 ) Ansietas Setelah dilakukan
b/d ancaman tindakan 1x24 jam
mengalami diharapkan pasien
kegagalan membaik dengan kriteria
hasil :
- Perilaku gelisa
- Perilaku tegang
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Observasi :
- Identifikasi skla nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan
nenperingan nyeri
5 Terapeutik :
5 - Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi :
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
( I.09326 ) Terapi relaksasi
Observasi :
- Monitor respon terhadap terapi relaksasi
Terapeutik :
5 - Gunakan pakayan longgar
5
Edukasi :
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
Hari / tgl Diagnosa Jam Impementasi Evaluasi
Sabtu Dx. I Observasi : S : pasien mengatakan mual muntah sudah berkurang dan
11/09/2021 defisit 08.00 - Mengidentifikasi makanan
nafsu makan meningkat
nutrisi yang disukai
O : membran mukosa pasien sudah tidak pucat lagi
Respon : bubur
08.30 - Memonitor asupan - KU : sedang
makanan - TTV
Respon : bubur,buah- TD : 100/80mmHg
buahan N : 80x/menit
Terapeutik : RR : 20x/menit
09.00 - Memberikan makanan SB : 36,4
tinggi serat untuk mencega A : mual muntah teratasi
knstifasi
P : intervensi dihentikan
Respon : telah diberikan
makanan tinggi serat
09.30 - Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Respon : telah makan
makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
 Edukasi :
10.00 - Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu
Respon : mampu untuk
duduk sendiri
Kolaborasi :
10.30 - Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient
yang dibutukan
Resopon : sudah
berkonsultasi dengan ahli
gizi
Sabtu Dx. II Observasi : S : pasien mengatakan nyeri abdomen sudah berkurang
11/09/2021 Nyeri akut 11.00 - Mengidentifikasi skala
O : pasien sudah tidak meringis lagi
nyeri
- KU : sedang
Respon : skala nyeri 5
- TTV
(sedang)
TD : 100/80mmHg
11.30 - Mengidentifikasi faktor
N : 80x/menit
yang memperberat dan
RR : 20x/menit
memperingan nyeri
SB : 36,4
Respon : banyak
 beraktifitas dan beristirahat A : masalah teratasi
Teraeutik :
P : intervensi dihentikan
12.00 - Memfasilitasi istrahat dan
tidur
Respon : semalam tidur
nyeyak
Edukasi :
12.30 - Menganjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
Respon : mika miki dan
terik nafas dalam agar
nyeri dapat di atasi
Kolanorasi :
13.00 - Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Respon : telah diberikan
analgetik

Sabtu Dx.III Observasi : S : pasien sudah tidak cemas lagi

11/09/2021 Ansietas 13.30 - Memonitor respon O : pasien sudah tidak gelisa lagi
terhadap terapi relaksasi - KU : sedang
Respon : - TTV
 Terapeutik : TD : 100/80mmHg
14.00 - Menggunakan pakayan N : 80x/menit
longgar RR : 20x/menit
Respon : sudah SB : 36,4
mengunakan pakayan A : masalah teratasi
lomggar P : intervensi dihentikan
Edukasi :
14.30 - Menganjurkan mengambil
posisi nyaman
Respon : pisisi semi
powler