SURAT PENYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertanda tanagn di bawah ini;

Nama : Sansan Muh Hasan Mustofa

Alamat tinggal : Jl. Moch Toha Gg. Ripah no 35

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Banar-benar sebgai orang tua /Wali Peserta didik dari ;

Nama : Tandri Muhammad Abdika

NIS/NISN : ……………………………………………………………………………………………………………………………

Kelas/Program : X IPS 4

Jenis kelamin : Laki Laki

Melalaui surat ini saya mengizinkan/tidak mengijinkan pemebalajaran tatap muka atau luring pada
masa adaptasi kebiasaan baru (AKB) dengan alasan …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebanar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Bandung, 23 Desember 2020,

Pembuat pernyataan,

( …………………………………………….. }