YAYASAN BORNEO LESTARI

KLINIK PRATAMA BORNEO LESTARI

Jl. Tuman No. 3 – Komplek Cahhaya Ratu Elok,Kel.Sungai Besar
Kec.Banjarbaru Selatan – Kota Banjarbaru

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Telp :
No. KTP :
No BPJS :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orangtua /*suami /*istri
/*anak /*wali dari :
Nama :
Jenis Kelamin(L/P) :
Umur/Tgl Lahir
:
Telp :
Alamat :

Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan Medis berupa
tindakan Repid Test Antigen
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinana pasca tindakan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang diberikan.

Banjarbaru,…………………..….2021
Pelaksana, Yang membuat pernyataan,
Ttd Ttd

(……………………) (…………………………..)
Saksi
Ttd

(……………………)
 YAYASAN BORNEO LESTARI
KLINIK PRATAMA BORNEO LESTARI
Jl. Tuman No. 3 – Komplek Cahhaya Ratu Elok,Kel.Sungai Besar
Kec.Banjarbaru Selatan – Kota Banjarbaru

CHECKLIST SCREENING COVID - 19

Nama :
Tanggal lahir/Umur :
No.Telepon :
No KTP :
Alamat :

NO MATERI PERTANYAAN YA TIDAK

1 Demam/ Riwayat Demam (≥380C) □ □
Gejala & Tanda Gangguan Pernafasan: Batuk /pilek/ Nyeri
2
tenggorokan / Sesak nafas □ □

3 Pneumonia/ISPA berat (Sesak Napas) □ □

Tidak ada Penyebab Lain berdasarkan Gambaran Klinis yang
4
meyakinkan □ □
Faktor Risiko
Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi COVID-19/ Probable
1
dalam 14 hari terakhir □ □
2 Pernah berpergian ke LUAR NEGERI dalam 14 hari terakhir? □ □
Pernah berpergian ke DALAM NEGERI (transmisi lokal) dalam
3
14 hari terakhir? □ □
Interpretasi *

Tindak *
Lanjut
Berilah tanda centang (√) pada kolom yang sesuai!

Pemeriksaan Umum *
Suhu
Nadi
Pernafasan
Tekanan Darah
SPO2
Hasil Rapid Negatif / Positif
Keterangan : * di isi oleh petugas

Banjarbaru, ……………………………
TTD

(………………………………………)